WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |

При наиболее тяжелых и остро воздействующих психогениях развиваются реактивные психозы. Продуктивные расстройства имеют отчетливый характер бессознательных защитных механизмов. Содержание психоза в той или иной степени направлено на смягчение травматического действия психогении, например, включение психогенных переживаний в сложную галлюцинаторно-бредовую систему. Защитные механизмы могут привести к функциональным расстройствам типа синдрому Ганзера с расторможением, активизацией более ранних пластов жизненного опыта. Или может развиться псевдодеменция делающая невозможным переживание психотравмы во всей ее разрушительной полноте. Внешнее поведение всегда ярко и недвусмысленно, а нередко гротескно и театрально, говорит окружающим людям о тяжести страдания, взывая к помощи и поддержке.

2.2. Процедурный аспект диагностики

В этой части необходимо выделить несколько аспектов важных для диагностической работы.

1. Нам необходимо постоянно помнить о том, с каким материалом приходится работать психиатру и психотерапевту. Сегодня мы видим множество примеров того, что для диагностических построений все чаще и чаще за основу клиницисты берут параклинические данные. Это грозит нам размыванием диагностических основ нашей науки и практики. Материал, с которым мы работаем, это материал психологический и психопатологический. Клиницист психиатр это психолог и патопсихолог в одном лице. Нормальную психологию он должен знать для того, чтобы уметь выделять в психике больного сохранные, здоровые психические функции и работать с ними. Это не значит, что мы не нуждаемся в параклинических данных и их игнорируем, но это значит, что мы считаем их дополнительными, а не главными. Результат лечения мы оцениваем по уровням адаптации (производственной, семейной, социальной и внутри личностной), к которым смог вернуться страдающий человек, а не по данным технических методов исследования. Последние имеют важное, но вспомогательное значение при установлении диагноза и контроля проводимой психофармакотерапии и дополнительной оценке ее эффективности. Эффективность психотерапевтических мероприятий мы можем оценить лишь интегрально психологически, но не инструментально.

2. Психиатрам следует осознанно пользоваться методом, которым мы выявляем, собираем психологический и психопатологический (клинический) материал. Этот метод удивителен по своей глубине и возможностям. Его называют различно – клинический распрос, метод клинической беседы, метод клинического интервью. Деятельность общения это самая сложная, интегративная и самая информативная психическая деятельность человека. В любой области медицины нужен распрос, но он нужен только для того, чтобы узнать субьективный психологический отчет пациента о своих физических переживаниях. Только в психиатрии мы пользуемся этим методом во всей полноте и можем заглянуть в глубины работающего мозга. Методически организованный коммуникативный эксперимент позволяет зондировать другие психические механизмы, как в фокусе видеть структуру и динамику других психических функций человека. Клиническую беседу дополняют данные, которые дает клиническое наблюдение. При установочном поведении, мутизме, помрачении сознания и т.д. мы не можем общаться с больным, поэтому клиническое наблюдение (в таких и подобных ситуациях) и клинический эксперимент в этих случаях остаются единственными методами сбора клинического материала. Примером клинического эксперимента может служить выявление у больного каталепсии, феномена «зубчатого колеса» при кататонии, проверка симптомов Липмана, Ашшафенбурга при делирии и т.д.

3. Метод клинический беседы неизбежно носит творческий, импровизационный характер. Это чрезвычайно приятный момент в работе психиатра. Тот, кто это понимает и пользуется этим сознательно, получает от своей работы более глубокое удовлетворение. Везде, кроме психиатрии, этот компонент, аспект диагностики сведен к минимуму. Во всех областях медицины есть стремление к инструментальному обеспечению диагностики и сведению к минимуму субъективного фактора. Это возможно и во внутренней медицине может быть это и правильно. В психиатрии, ввиду ее сложности и перенасыщения субъективно психологическим материалом инструментальная диагностика, а, следовательно, жестко и регламентированные диагностические процедуры невозможны. Хирург не может импровизационно проводить, например, диагностическую лапароскопию, а психиатр обязан, чтобы узнать о своем больном максимально больше - собирать информацию творчески. Клиническая беседа строится с одной единственной целью – получить информацию, достаточную для постановки диагноза. Но средства, стиль, формы общения не могут быть заданы заранее. Беседа это диалог и врач никогда не знает заранее ответа испытуемого. Поэтому, не теряя цели, врач вынужден творчески строить диалог, выбирая средства для него «по ходу пьесы». Больной легче сообщает о себе сведения, если беседа для него не утомительна, а еще лучше и интересна, а это значит, что она должна приближаться для пациента к его привычному, повседневному общению. Сделать клиническую беседу приятной, не утомительной и интересной - это средство получить больше информации, а это невозможно без творческого, импровизационного поиска, поискового подхода в целом. Начинающие врачи нередко используют систематический распрос, поочередно исследуя все психические функции. Как методический прием такой вид беседы допустим вначале обучения психиатрии на студенческих циклах или в начале интернатуры. Но квалифицированный психиатр пользуется свободной беседой, как более эффективной, хотя и более сложной процедурой

4. Психологический и психопатологический материал, предъявляемый больным в силу его чрезвычайной субъективности, требует постоянной проверки. В клиническом методе есть механизмы самопроверки для психиатра-практика, на которые он может опираться сознательно.

Весь материал, который мы получаем от больного, можно разбить, по степени объективности на две части. Это анамнез и статус. Меньшая объективность принадлежит анамнезу, поскольку мы его собираем у некомпетентных лиц – больного (который из болезни или установочного поведения излагает его неточно), его родственников, лиц из его окружения. Психиатр, вооруженный методологией клинического диагноза, собирает в статусе информацию более точную, реалистическую, достоверную, а, следовательно, и более объективную. Если мы предполагаем, что больной человек остается целостным явлением, то мы обязаны считать, что данные статуса должны подтверждаться анамнезом. Например, если в статусе мы выявляем признаки истерической личности, то мы должны в анамнезе найти подтверждение проявлений этой личности в прошлом, в каких то поступках, житейских обстоятельствах, реакциях на стрессовые ситуации. Если мы обнаружили в статусе пациента признаки старого шизофренического процесса, то мы вправе искать его проявлений в соответствии с данными статуса и т.д.

Сама информационная структура статуса в отношении параметра объективности, в свою очередь, так же неоднородна. Для самоконтроля мы должны в статусе так же опираться на более объективную информацию.

2.2.1.Клиническая оценка статуса

В оценке и описании статуса больного необходимо расставить правильные акценты. Всю информацию, полученную в результате изучения статуса пациента, мы можем разделить на более объективную и менее объективную. Первая часть представлена так называемыми объективными симптомами. Объективные симптомы это вся информация о больном за исключением содержательной части, семантики высказываний больного. Эта часть информации получается в результате клинического наблюдения, клинического эксперимента, прямого восприятия всего что говорит, делает и проявляет пациент перед врачом. Врач здесь предполагается, условно, конечно, как некий объективно работающий инструмент. Субъективные симптомы или жалобы больного, предъявляемые им проблемы, являются менее объективной информацией, поскольку мы получаем ее от больного человека, который иногда предвзято, вплоть до намеренных искажений, или в силу своего болезненного состояния неадекватно высказывается о своем состоянии. В субъективной симптоматике мы изучаем то, что можно назвать «внутренней картиной болезни». Пациент может прямо ни на что не жаловаться, но он может развернуть перед нашим взором драматическую картину, где он вынужден решать невероятной сложности и опасности проблемы, где он переживает необычные состояния и ощущения.

В силу целого ряда веских причин главное внимание в своей повседневной работе врач-психиатр вынужден уделять объективной симптоматике. Во-первых, потому, что эта информация есть всегда, а субъективная может отсутствовать в силу состояния больного (состояние помраченного сознания) или его нежелания говорить о себе (обида, уверенность в том, что его не поймут, болезненная (бредовая) уверенность, что он не должен говорить с врачом откровенно и т.д.). А, во- вторых, вследствие недостаточной информативности сообщений больного ввиду его некомпетентности или неспособности адекватно оценивать свое состояние. Для врача-психиатра сбор объективной симптоматики представляет собой гораздо большие трудности, чем сбор субъективных симптомов. Куда легче говорить с больным об особенностях галлюцинаций, анализировать бредовые расстройства, чем наблюдать невербальное поведение. Здесь нужен тренированный навык. Объективная симптоматика описана и известна нам намного меньше, чем симптоматика, сообщаемая нам самим больным вербально.

В психиатрии всеми уже ощущается дефицит этих разработок. Прикладная психология ушла гораздо дальше. Уже менеджеров обучают «читать человека как книгу», определять обманывает или нет их партнер по бизнесу. Досадно сознавать, что именно психиатры первыми поставили проблему изучения невербальной информации. Вспомним хотя бы труды И.В.Сикорского о мимических проявлениях чувств при душевных заболеваниях.

У здорового человека проявления его внутреннего, субъективного мира и объективных, невербальных сигналов о переживаемом находятся в строгом единстве друг с другом. Психически болезненное состояние так же должно представлять собой пусть искаженное, но все же единство, связанное патогенезом болезни. Симптомокомплекс, являющейся единством субъективных и объективных симптомов, являются первичной единицей психопатологического анализа на первых этапах диагностики. Это понятие имело разные смыслы в различных школах – от простого конгломерата симптомов, до объединения с понятием синдрома. Итак, симптомокомплекс это единство субъективного высказывания и объективных признаков переживаемого состояния. Учение о симптомокомплексах еще не создано, над этим мало кто работает. Однако в отношении большинства психопатологических феноменов мы можем сказать, что соответствующие симптомокомплексы эмпирически уже выявлены клинической психиатрией. Например, пациент переживает галлюцинации, сообщает нам об этом, и мы видим, что он прислушивается. Больной сообщает нам, что у него хорошее или плохое настроение, и мы видим объективные признаки этих высказываний, выражающиеся в позе, мимике, голосе и т.д. пациент сообщает нам о том, что его преследуют, и мы видим невербальные признаки его состояния, соответствующие его высказываниям и т.д.

Существуют завершенные (полные) и незавершенные (неполные) симптомокомплексы. Неполные симптомокомплексы могут существовать по целому ряду объективных причин. Во первых, в психопатологии многие симптомокомплексы не описаны систематически, и мы знаем их либо объективные, либо субъективные фрагменты. Например, мы не знаем каковы объективные проявления деперсонализационных и дереализационных расстройств, многих сенестопатий, навязчивостей и т.д. Это примеры известных нам субъективных жалоб, проблем с неизвестной пока объективной, невербальной оранжировкой. Эта страница психопатологии открыта для индивидуального творчества врача психиатра, который может тренировать свою наблюдательность и накапливать клинический опыт. Но когда ни будь этим систематически займется и общая психопатология. Во вторых, многие состояния по своим патологическим механизмам лишены субъективного отчета. Например, симптом воздушной подушки, каталепсия, мутизм, негативизм и т.д. При всех разновидностях синдромов помраченного или угнетенного сознания мы не можем общаться с больным и т.д. Невысокий интеллект и культурный уровень пациента всегда будут препятствием к предъявлению полноценных жалоб (субъективных симптомов). Наибольшую клиническую ценность имеют, конечно, полные, завершенные симптомокомплексы. Далее по шкале значимости могут быть поставлены те незавершенные симптомокомплексы, фрагменты которых достаточно уверенно верифицированы в плане психопатологической специфичности. Наиболее неопределенные неполные симптомокомплексы не должны использоваться в диагностике, до их уточнения.

2.2.1.1. Объективная симптоматика

В описании объективной симптоматики необходимо расставить приоритеты. Что психиатр в объективной симптоматике должен оценить в первую очередь Анализ состояния сознания пациента, без сомнения, будет проблемой первостепенной важности. Состояние помраченного сознания это одно из состояний угрожающих жизни больного, поэтому анализ статуса пациента должен начинаться именно с оценки состояния сознания. Здесь ошибки чреваты гибелью больного.

Состояние сознания.

Нарушения этой психической сферы необходимо обсудить более подробно, чем какую либо другую, ввиду ее огромной важности, а так же вследствие тенденции современной психиатрии, особенно на Западе, относится к ней несколько упрощенно. Для диагностики нарушений сознания, этой важнейшей сферы психической деятельности, мы пользуемся критериями К. Ясперса. Их всего четыре, но клинический опыт убеждает в том, что именно этих четырех критериев, как говорят в математике, необходимо и достаточно.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.