WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |

Дальше мы должны описать интеллектуальную сферу пациента. Интеллект в основном, мы оцениваем по речи, хотя совершенно понятно, что интеллект много шире, богаче, чем речевая деятельность. Речь это представительство мышления, его «министерство внешних сношений». Первое, что должен оценить психиатр и психотерапевт это соответствие эффективности речевого поведения самому мышлению. Одни больные проявляют поразительную беглость и легкость речи, другие с трудом подбирают слова и выражения. И те, и другие могут быть точны и адекватны в выражении своих мыслей в различной степени. Важно оценить и общий уровень культуры, образования и словарный запас, который может оказаться недостаточным для оформления различных мыслей больного, но если в таких случаях больной принимает вербальную помощь, эффективно пользуется подсказками, то это будет свидетельствовать о сохранность внутренних механизмов мышления. Подобная эффективность посторонней помощи в выражении своих мыслей достаточно характерна для больных с органическими заболеваниями головного мозга. Обратное явление - т.е. неэффективность помощи чаще встречается у больных шизофренией, когда попытки подсказать больному более точную форму выражения мысли приводит к еще большему запутыванию смысловой ситуации.

Врач, ведущий клиническую беседу, неявно, а иногда и явно подталкивает пациента к определенным параметрам ответного речевого потока. Заданный вопрос всегда условно предполагает некоторый объем, степень абстракции и т.д. встречных высказываний. Это позволяет врачу оценивать такие характеристики как степень абстрактности или конкретности ответного высказывания, объем высказываемой информации. Необходимо обращать внимание на грамматический строй речи и на соответствие ему смыслового содержания. У больных шизофренией, например, могут встречаться примерно такие высказывания: «Я не могу анализировать состояние своего медицинского бытия, поскольку оно не обнаруживает неизбежных и необходимых аналогов прагматических настроений». Здесь речь грамматически абсолютно правильна, но смыслового наполнения понять практически невозможно. Более глубокие расстройства речи приводят к нарушениям грамматического строя, словообразования. Необходимо описывать весь спектр речевых расстройств, если они выявлены: алексии, афазии, логоклонии, вербигерации, персеверации, парафазии (вербальные и латеральные), аграммтизмы и другие нейропсихологический симптомы и синдромы. Мы обязательно описываем все конкретные симптомы мышления, изложенные в руководствах по психиатрии: аморфное мышление, навязчивые мысли, паралогические умозаключения, неологизмы и т.д. Подробное их описание не входило в задачу настоящего сообщения.

Великолепный материал для изучения мышления больного дает толкование пословиц. Последние, как известно, являются концентратом практической житейской мудрости и отражают структуру многих типовых психологических жизненных ситуаций. Здесь выявляется и степень реалистичности, адекватности, абстрактности или конкретности мышления пациента, его речевые возможности, общий уровень психического развития.

Феномен резонерства часто упоминается в практических историях болезни, но это часто не соответствует действительности. Резонерство характеризуется высоко абстрактным, псевдо философским рассуждательством, сопровождаемом особым эмоциональным пафосом, высокомерным отношением к слушателям, желанием поучать и наставлять окружающих. Старыми авторами он описывался исключительно у больных шизофренией. В практике психиатры резонерством считают, например, ворчливое морализаторство, занудливое с примитивной рисовкой брюзжание больных с эпилептоидным складом личности. Резонер в средневековом театре это один из артистов труппы, который в перерывах между действиями произносил патетические, выспренные монологи, предлагал публике моральную «квинтэссенцию» происходящего на сцене.

Память.

Память мы оцениваем по следующим критериям: общую сохранность, склонность памяти оперировать больше абстрактными или конкретными образами, выполнимость закона Т. Рибо при амнестических расстройствах. Обращаем внимание на равномерность объема припоминаемой информации: более подробно излагаемые факты, могут указывать на большую значимость для личности этих событий. Впрочем, очень неприятные воспоминания, будучи вытесненными, могут воспроизводится с трудом. В этом разделе мы описываем все обнаруженные симптомы мнестических расстройств: все виды амнезий, и парамнезии, конфабуляции, псевдореминисценции и т.д.

Оценка доступности больного.

Очень важной частью объективной информации полученной от больного является характеристика его отношения к беседе в целом и\или отдельным ее частям. Речь идет о такой важнейшей характеристике поведения больного как доступность. Доступность означает явление (или его отсутствие) открытости, доверительности, готовности пациента к общению, диалогу и взаимодействию. Этот параметр важно оценить, поскольку без поправки на степень открытости пациента невозможно адекватно оценить субьективную часть статуса. У нас нет ранжированной системы описания доверительности отношений между врачом и пациентом, поэтому мы всегда вынуждены делать это приблизительно, но не делать этого невозможно. Если больной не готов раскрываться перед врачом, то многое из того, что он скажет о своем состоянии, может оказаться либо неполной и неточной информацией, либо даже не соответствовать истине. Пациент может быть недоступен по болезненным мотивам, в силу нарушений сознания, по криминальным обстоятельствам своей жизненной ситуации, он может не доверять врачу после неудачного предыдущего лечения, или испытывать предубежденное недоверие, впервые общаясь с психиатром, и т.д. Больные, страдающие неврозами, например, часто много и подробно рассказывают нам о своем состоянии, но их описание почти всегда не точны и не полны из-за работы механизмов психологической защиты, которые искажают реальность, делая ее менее травматичной для страдающего человека.

2.2.1.2. Субъективная симптоматика

Совокупность субъективных симптомов представляет собой внутреннюю картину болезни (по выражению известного терапевта Р.А.Лурии). Этот информационный массив целесообразно делить на определенные блоки, различающиеся между собой по клиническим особенностям.

Активные жалобы.

Это та информация, которую нам сообщает больной активно или после вопроса о жалобах, самочувствии, волнующих проблемах. Эта информация представляет собой центральную структуру внутренней картины болезни и врач должен ее выяснить во всей полноте. Именно в этой части должны наступить реальные изменения, именно по ней мы судим насколько адекватно и полноценно больной выздоравливает, оцениваем его способности к адаптации, можем дать прогностическую оценку его общих жизненных перспектив. Я думаю, в любой психотерапевтической школе, никто не может обойтись без того, чтобы дать себе точный отсчет, как сам больной представляет свою ситуацию. Без оценки структуры и динамики внутренней ситуации, ее нельзя трансформировать, изменить. В пограничной психиатрии мы не менее часто, чем в большой психиатрии сталкиваемся с проблемами искаженного, неадекватного отношения больного к самому себе. В отношении любого больного всегда стоит задача помочь ему построить адекватную приспособительную систему отношения к своим проблемам, и даже к своим психическим дефектам. Больных с хроническими заболеваниями, например, больных с шизофренией, необходимо научить жить с болезнью, правильно распознавать ее начальные признаки обострения и вовремя обращаться за медицинской помощью. Для больного эпилепсией очень важно максимально примирить его, научить защищаться от «домоклова меча» угрозы возникновения припадков.

Дополнительные жалобы.

Это те жалобы, которые больной спонтанно припомнил в ходе беседы, после того как разговор уже ушел от активно предъявляемых жалоб. Эта информация является дополнительной к основной, центральной. Ее наличие может говорить о потребности больных в более полном информировании врача о своем состоянии, или об ипохондрической настроенности, или о плохой памяти, о вязкости мышления пациентов. Те жалобы, которые человек припоминает в случаях невротических состояний, могут быть прорывами сигналов о дополнительных проблемах вызывающих страдание.

Пассивные жалобы.

Это третья часть всей информации, которая получена в ходе активного и прямого распроса врача о возможных жалобах, переживаниях, проблемах. Эта часть клинической беседы является самой деликатной, поскольку здесь есть риск испугать больного, вызвать его новые тревожные опасения и поэтому от врача требуется предельное внимание и умение правильно интонировать беседу и быстро разряжать возможное напряжение. Очевидно, что ценность эта информация имеет в случаях, когда больной достаточно доступен и готов к сотрудничеству с врачом, и у него можно активно распрашивать о невысказанных им ранее симптомах, уточнять детали ранее предъявленных жалоб. Многие врачи боятся делать это из страха навязать пациенту свою терминологию, свое понимание его состояния или просто что-то внушить. Вместе с тем способность или тенденция больного усваивать предложенную информацию в плане приписывания ее себе, - само по себе является ценной информацией. Это может говорить, например, об установочном агравационном поведении или об избыточном и плохо контролируемом желании помочь врачу разобраться в симптоматике самого пациента, или это случается при повышенной внушаемости больного.

2.2.2.Клиническая оценка статуса

В анамнезе нас всегда интересует несколько аспектов. Во-первых, нам очень важна и значима структура преморбидной личности больного. Изучение и описание личности в психиатрии всегда являлось сложной задачей. В структуру личности входит множество подчиненных психологический функций. Это интроспекция и степень развития и осознания базисных влечений, уровень и адекватность самооценки, морально-этические детерминанты, мировоззрение, системы психологической защиты, это волевые качеств, типичные стереотипы реагирования и предпочтительные социальные роли и т.д. Структура личности до болезни, это тот эталон, к которому должен стремится лечащий врач в процессе лечения. Далее, личность больного в обязательном порядке отражается в структуре психического расстройства, являясь мощным патопластический фактором его формирования. И, наконец, процесс адаптации больного к своему заболеванию не может быть проведен врачом без оценки личности пациента. Для психотерапевтических ситуаций очень важно в анамнезе оценить баланс реализованного и нереализованного, «побед и поражений».

Второе. Уровень семейной адаптации пациента на протяжении жизни является очень важным параметром в оценке анамнеза. Здесь мы анализируем наследственные факторы, если они имеются. Важно оценить тип взаимоотношений в родительской семье, отношение к самому больному, стиль воспитания, систему наказаний и поощрений, отношение и реакции на них самого пациента. Необходимы сведения о настоящем семейном статусе больного, реакции родственников на психическое заболевание члена своей семьи.
Эти данные потребуются при организации внутрисемейной реабилитации заболевшего.

Третье. Перенесенные психогенные вредности являются чрезвычайно важной информацией о больном. Необходим тщательный анализ всех стрессовых ситуаций, бывших у больного. Все экстремальные ситуации, которые человек когда-либо пережил, всегда меняют его жизненный опыт, мировоззрение, меняют саму личность. С другой стороны, в ситуациях затрудненной адаптации, воздействия стрессовых факторов человек проявляется наиболее ярко, чем в периоды спокойной жизни. Адаптационные стрессовые напряжения вызывают, например, частые переезды семьи, частая смена коллектива, вообще окружения, тяжелые болезни близких родственников, экзамены, служба в армии, женитьба или замужество, разводы и измены супругов, рождение или болезни собственных детей, проблемы на работе, смерть близких родственников, пережитые экологические катастрофы, вынужденная миграция из зоны военных и национальных конфликтов, выход на пенсию и т.д.

Четвертое. Важной проблемой врача диагноста является необходимость узнать - есть ли у больного патологическая почва. Патологическая почва в широком смысле слова - это совокупность всех ранее бывших заболеваний у пациента. Почвой может быть присутствие признаков остаточных явлений или активного течения другого психического заболевания, или она может быть неврологической, эндокринологической или соматической. И то и другое вносят подчас мощные патопластический изменения в личность больного и в структуру актуального психического заболевания. Из практики мы знаем, что сочетания психических заболеваний друг с другом привносят искажения в течение каждой болезни. Например, атипично протекает и шизофрения и алкоголизм при их сочетании, органические и психогенные заболевания так же влияют друг на друга. Длительно в детстве болевший человек легко приобретает ипохондрическую установку и при психогении, и при органическом заболевании головного мозга.

Пятое. В анамнезе необходимо изучить и описать катамнез настоящего заболевания. Уточнить начало заболевания, его дальнейшую динамику, проведенное лечение, его эффективность, реакцию на сам факт заболевания, на лечение, взаимоотношения с лечащими врачами.

2.2.3. Систематический (научный) диагноз

Этот диагноз называют еще нозологическим, логическим или научным, поскольку он теснейшим образом связан с используемой классификацией. Процесс установления такого диагноза может быть в методических целях, но вполне обоснованно и логично разбит на несколько этапов.

3.1Симптоматический этап (уровень)

На этом первичном этапе психиатр работает исключительно с данными статуса, как более объективной частью всей информации о больном. Здесь врач выявляет объективные и субъективные симптомы и параллельно в процессе беседы (это более экономично по времени) квалифицирует симптомокомплексы на завершенные и незавершенные.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.