WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |

МЕТОДОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКОГО 2

ДИАГНОЗА В ПСИХИАТРИИ И ПСИХОТЕРАПИИ 2

Введение. 2

1. Проблема классификации психических заболеваний 3

Исторический аспект. 3

Эпистемологический аспект. 5

Проблема классификации в психиатрии. 10

Анализ классификации МКБ-10 15

2. Методология клинического диагноза в психиатрии 20

Базовые диагностические термины. 20

2.1 Семантический аспект диагностики 23

2.1.1. Расстройства органического круга 28

2.1.2. Расстройства эндогенно функционального круга 33

2.1.3.Экзогенно функциональные состояния 37

(Психогенные расстройства). 37

2.2. Процедурный аспект диагностики 39

2.2.1.Клиническая оценка статуса 41

2.2.1.1. Объективная симптоматика 44

Состояние сознания. 44

Внимание 47

Сфера восприятия 48

Аффективная сфера 49

Мышление 49

Память. 51

Оценка доступности больного. 51

2.2.1.2. Субъективная симптоматика 52

Активные жалобы. 52

Дополнительные жалобы. 52

Пассивные жалобы. 53

2.2.2.Клиническая оценка статуса 53

2.2.3. Систематический (научный) диагноз 55

3.1Симптоматический этап (уровень) 55

3.2 Синдромологический этап (уровень) 56

3. Нозологический этап (уровень) 56

2.2.4.Диагноз больного 59

Патопластические факторы, влияющие на оформление структуры синдрома. 60

Фактор пола. 60

Фактор возраста 61

Фактор преморбидной личности 62

Фактор локализации поврежденной функции. 62

Фактор биологических ритмов 62

Фактор национально-расовый. 63

Фактор генетический. 63

2.3. Логико-психологический аспект диагностики 64

3.Диагностика в психотерапии 66

МЕТОДОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКОГО

ДИАГНОЗА В ПСИХИАТРИИ И ПСИХОТЕРАПИИ

доц. В. А. Романовский

Лекция 30 мая 2001 года.

Введение.

Всегда звучало банальностью, что лечение больного начинается с установления диагноза. Еще Гиппократ говорил, что “Хорошо лечит тот, кто хорошо диагностирует”. Однако мы видим, что сегодня проблемы диагностики практически не обсуждаются, а проблемы фармакотерапии, например, обсуждаются намного чаще, чем психопатологические, из-за чего у нас невольно складывается впечатление, что основные клинические, диагностические проблемы уже решены, а главное, что стоит на повестке дня это проблемы прикладные, т.е. – проблемы терапии, лечения. Вместе с тем, замечено, что если в сложные периоды развития любой науки методологические проблемы актуализировались, то их решение всегда обеспечивало положительные сдвиги в общей ситуации.

В повседневной клинической работе практические врачи чаще всего озабочены приобретением новых знаний, расширению своей эрудиции, поиску информации о новых исследованиях, препаратах. Знания это абсолютная ценность, и это доказывать никому не нужно. Однако известно так же и то, что врачи, обладающие большими знаниями, не всегда лучше других разбираются в больном, ставят диагноз. На каком то этапе любой врач начинает понимать, что просто неограниченное накопление знаний - бесперспективно, это загромождает мышление, лишая его ясности и четкой определенности. Замечено, что у хороших диагностов знания лучше организованы, приведены в систему, которая облегчает работу с клиническим материалом. Каждый специалист, понимает он это или нет, свои знания как-то в себе упорядочивает. Видимо это происходит рефлекторно и бессознательно, потому что такова одна из основных потребностей, способностей нашей психики: организовывать и упорядочивать свой багаж знаний. Сознательная систематика и упорядочивание знаний процесс намного более сложный, чем их накопление.

Но и этого квалифицированному специалисту бывает недостаточно. Ему еще нужен метод установления диагноза, который позволяет более эффективно пользоваться даже упорядоченными теоретическими знаниями, применять их у постели больного, т.е. узнавать их на конкретном клиническом материале, и благодаря правильно организованному клиническому мышлению быстро и точно ставить диагноз.

В психиатрии, как нигде, впрочем, ярко представлены в чем-то полярные подходы к нашей повседневной работе. Одни специалисты настаивают на твердой и жесткой методологии, другие считают нашу профессию чисто творческой. Вряд ли хирурги, терапевты или патологоанатомы будут говорить о том, что их ремесло есть в чистом виде искусство. Такое отношение к своей работе чаще можно услышать у нас, в психиатрии, а еще чаще в психотерапии. У нас много врачей, которые уверены, что их дело это сплошное искусство. А искусству противны всякие методики. Здесь творец все время выходит за рамки канонов, импровизирует. Всякие методики убийственны для такого подхода. Это есть, конечно, абсолютизация одной очень приятной и важной стороны нашей деятельности, потому что действительно в психиатрии врач может творить, особенно в области психотерапии, здесь это проявляется особенно ярко. Но все равно, никто не избавлен от необходимости методически упорядочивать свои знания. Метод экономит силы и делает работу более упорядоченной и прогнозируемой, и, вместе с тем, создает необходимую платформу для творчества. «Дисциплина без творчества напрасна, творчество без дисциплины опасно» - когда-то сказал Конфуций.

Согласно наиболее распространенному определению, диагностика это сбор клинического материала, его обработка, - т.е. изучение, анализ симптоматики и соотнесение ее с действующей классификацией. Говоря несколько другим языком - диагноз это квалификация изучаемого состояния пациента в категориях классификационной схемы. На этом определении сходится большинство исследователей, занимавшихся этой проблемой. Таким образом, диагноз глубоко и тесно сопряжен с понятием классификации и без хотя бы беглого анализа этого важнейшего термина, а точнее сказать явления в науке, нам, к сожалению, не обойтись. Поэтому мы с вами поразмышляем на эту тему, попытаемся составить себе более ясное представление об этом предмете. Для этого нам необходим экскурс в науковедение, которое занимается общими проблемами всех наук, в том числе и проблемой классификации.

  1. Проблема классификации психических заболеваний

Исторический аспект.

Не существует науки, в которой в той или в иной мере, в тот или иной период её развития не вставала бы проблема классификации. Эта проблема уходит своими корнями в глубокое прошлое, потому что класси­фицирование началось одновременно с началом познания мира человеком. В этой части сообщения для большей обоснованности позволю себе привести несколько цитат.

"Систематика почти так же стара, как и само человечество. Предс­тавители самых примитивных племен превосходно знают природу и имеют особые названия для деревьев, цветов, птиц, рыб и т.д. Нередко номенк­латура таких племен носит ясно выраженный биноминальный характер, т.е. название объекта состоит из родового и видового имени" - писал историк науки Н.Майер (1956 г.).

Сумма знаний, которыми когда- либо обладали и обладают люди, всегда имеет более или менее развитую классификационную структуру. Классифи­цирование знаний всегда было способом организации социальной памяти.

Дж.С.Миль (1914г) утверждал, что: "Классифицирование вещей неотделимо от акта называния или прида­ния вещам общих имен. Всякое называние, обозначающее какое либо свойс­тво, этим самым разделяет вещи на два класса: обладающие этим свойс­твом и не обладающие им".

Еще раньше, в 1883 году, аналогичные мысли высказывал известный русский историк науки А.А.Зверев. Он говорил, что: "Как бы пассивно не относились люди к окружающим явлениям, сама мысль, помимо нашей воли, будет сближать друг с другом сходные предме­ты и отделять друг от друга различные, сопровождая этот естественный процесс образованием родовых понятий. Другими словами, сама мысль не­зависимо от наших намерений будет размещать наблюдаемые предметы по группам на основании их взаимного сходства и различия. Т.о. стремление к размещению явлений или их классификация есть естественная тенденция ума, бороться с которой было бы бесполезно, а игнорировать было бы опасно".

Впервые в истории европейской культуры проблема классификации осознается и ставится в древнегреческой философии. Категории " род" и " вид" впервые употребляется Сократом. Введение таких терминов свидетельствовало о появлении первых признаков логического и научного метода. Оно показывало, что люди начали анализировать процесс своего мышления.

Платон впервые в отчетливой форме сформулировал правила деления понятий. Это высочайшее достижение человеческой мысли и отныне этот вид мыслительного процесса может проходить под контро­лем сознания, по определенным правилам. "Кто хочет дать правильное деление, тот не должен вносить в вещи произвольные различия, но должен отыскивать различия в самих вещах" - писал Платон в своих Диалогах. Правила, предложенные им, были достаточно просты:

1. Делить понятие по действительным, существенным, качественным различиям. 2. Не пропускать промежуточных степеней.

Конечная задача состоит в том, чтобы посредством логического де­ления видов и подвидов отыскать весь объем родового понятия и создать систему понятий.

У Аристотеля проблема классификации подвергается дальнейшей де­тальной разработке. Категории род и вид употребляются им уже для обоз­начения материальных объектов, а не элементов логического деления по­нятий.

Можно сказать определенно, что дальнейшее развитие науки в отно­шении понятия классификации в большой степени являлось осознанием, усвоением и в меньшей степени развитием идей Платона и Аристотеля. О незатухающей остроте классификационной проблемы ясно свидетельствует то, что мно­гие ученые в настоящее время отмечают развитие нового направления в естествознании, которое получило название классификаци­онного движения. Суть его определяется в осознании определяющей роли классификации для качества научных исследований, в критическом анализе существующих классификаций, способам их построения и осозна­нием острой необходимости общего для всего естествознания подхода к проб­леме классификации. Эта проблема важна еще и потому, что в наше время количество всевозможных сведений о природе и обществе столь велико и нарастает столь быстро, что повышение эффективности поисковых информа­ционных систем становится важнейшей задачей человечества.

Эпистемологический аспект.

В современном науковедении термин классификация употребляется в трех смыслах:

1. Как процесс построения систематики, разбиения множества на подм­ножества в ходе изучения объектов природы.

2. Как продукт систематики, который фиксирует систему отношений между объектами. Этот результат может быть представлен в виде струк­турной схемы, решетки, таблицы, или в любой другой графической форме.

3. Как процесс соотнесения исследуемого образца с классификационн­ой схемой и нахождения родственного ему блока, разряда или таксона.

Первый аспект - гносеологический и как наиболее важный подвергал­ся анализу и изучению очень многими крупными учеными. Классификации в этом аспекте в науковедении приписывают несколько функций:

1. Выполнять роль " первого приема", с которым ученый должен под­ходить к систематической работе. На этом этапе классификация служит способом первичной организации материала, ориентировочной его разбив­кой с целью сделать его обозримым и доступным для дальнейшего изуче­ния. Классификация в этом аспекте является базой для дальнейшей работы и заме­чено, что удачные первичные классификации ложатся в основу итоговой. На дальнейших этапах углубленного изучения объектов на классификацию возлагаются более серьезные задачи.

2. Открытие законов природы. “Цель классификации является откры­тие законов природы” - писал логик и философ О.Джевонс в 1881 году. Дальнейшие исследования в науковедении показали, что исследователи могут открывать законы как в процессе создания классификации (Например, таблица Менделеева Д.И.), так и в ходе использования сложившейся классификации.

3. Классификация может играть важную роль в построении теории. Иногда классификацию в этом аспекте рассматривают даже как способ выражения теории, ее наглядную форму. Классификацию, отражающую динамику развития явлений, иногда называют генетической. Примером такой классификации является кристаллографическая классификация Е.С.Федорова, классифика­ция элементарных частиц в теоретической физике.

Давно замечено, что между уровнем развития теории, достигнутым наукой, и состоянием ее классификации существует самая тесная связь. Содержание классификации, положенные в ее основание принципы являются прямым следствием тех теоретических представлений, на базе которых и строится классификация. А.М.Бутлеров писал, что: "Развитие теории в химии и совершенствование классификации всегда шли рука об руку, и каждая теория вносила в классификацию свой оттенок".

Из истории науки известно, что естественные науки до 18 века за­нимались главным образом классифицированием и в тех науках, в которых были достигнуты существенные успехи в построении теории роль классифи­кации отступала на задний план. Примерами могут служить физика, химия, математика. Науки о живом: биология, психология и психиатрия еще далеки от создания теоретической базы и проблема классификации здесь еще сто­ит очень остро.

4. Классификация имеет ярко выраженную терминотворческую функцию. При построении классификации всегда используются понятия являющиеся базисными для создания системы терминоэлементов.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.