WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 32 | 33 || 35 | 36 |   ...   | 37 |

от матери, которое могло переживаться ею какотказ Вне всякого сомнения, пациентка пыталась стать помощницей и защитницейматери, как если бы она была на месте своего отца. Многие факторы в периодпозднего детства усилили ее «маскулинную» идентификацию; не исключено, что«эдиповы стремления» по отношению к отчиму потребовали усилий, направленных навытеснение, а необходимость идентификации с матерью не получила подкрепленияиз-за поведения самой матери, которая была ослабшей от многих беременностей,требовательной и бесчувственной. Тяжелый труд и недоедание сыграли значительнуюроль, но эмоциональная борьба против феминности заслуживает особого вниманиятакже при рассмотрении задержки функции гипофиза.

Автор проводил психоанализ незамужней женщинынеполных сорока лет, клиническим диагнозом которой в течение многих лет являлсясиндром Кушинга. Она обладала повышенной чувствительностью, интуицией и высокиминтеллектом. В ходе психоанализа она вспомнила травму, имевшую для неенегативный эмоциональный заряд, которая произошла, когда ей было два года. Тотфакт, что она в своей памяти точно восстановила произошедшее, был подтвержденсемейными фотографиями и другими свидетельствами. Пациентка, не получивинтерпретации психоаналитика, сама обнаружила, что эта травмй, случившаясясразу после рождения ее брата, из-за которой она чувствовала себя пристыженнойи виноватой и в то же время невероятно злой и беспомощной по отношению к своемуотцу, привела к продолжительному страху сексуальности и избеганию

мужчин". Такого рода необычныепсихоаналитические реконструкции могут отвечать научным требованиям только втом случае, если они могут быть подтверждены непосредственными наблюдениями заразвитием ребенка, получившего травму.

Взаимодействие между органическими (т.е.гона-дальными) факторами и психосексуальной организацией личности представляетсобой неустойчивое равновесие. Поскольку психологической стороной этогоравновесия является сексуальное созревание, реципрок-ное взаимодействие междугонадальными функциями и эмоциями может изучаться в лонгитюдинальномисследовании — то естьпутем изучения истории развития индивидаи его симптомов. Так как равновесиеколеблется под влиянием внутренних и внешних условий, исследование может такжепроизводиться методом поперечных срезов, to есть с помощью изучения избранныхситуаций.

Психосоматический подход к проблемамсексуальных дисфункций позволяет построить ось, на одном конце которой мы можемпоместить дисфункции органического генеза, а на другом — состояния, развившиеся подвлиянием психологических факторов. Так как каждое состояние определяетсявзаимодействием органических и психических факторов, ни один из факторов неможет рассматриваться в отрыве от другого; они представляют собой взаимнозависимые переменные, подкрепляющие сексуальные установки и функции в диапазонеот нормального до ненормального поведения.

Пациентка умерла от синдрома Кушинга черездесять месяцев после прекращения психоанализа, принесшего ей сильноеоблегчение.

ГЛАВА 16

ПСИХОТЕРАПИЯ

В этой книге речь идет о фундаментальныхпринципах психосоматического подхода при исследовании, диагностике и терапии; идо сих пор не производилось попыток описания всех специфических терапевтическихсредств, требуемых в различных случаях. Принципы психосоматического подхода впсихотерапии'будут обсуждены в этой главе и подкреплены примерами.

Психосоматический подход — это нечто большее, чем такназываемый врачебный такт или врачебное искусство; что-то большее, чеммагнетическое воздействие личности врача на пациента, наполняющее его надеждойи уверенностью. Он основан на специфическом знанииэмоциональных факторов,действующих в каждом случае, и тех физиологических механизмов, с помощьюкоторых эмоциональные факторы оказывают влияние на ход болезни. Только наоснове этого знания возможна эффективная психотерапия в сочетании с при-^менением соматических средств. Общие познания в области патологии — как психологической, так исоматической — этопервое и основное требование для психотерапевта.

Одной из наиболее часто совершаемых ошибок вэтой области является вера в то, что если выявлена эмоциональная этиологияклинического случая, то медицинское лечение становится излишним и пациентаможно передавать психиатру. Эта ошибка является оборотной стороной прежнихневерных представлений, заключавшихся в том, что если у пациента имеютсясоматические симптомы, то этот случай непременно относится к

компетенции врача или специалиста, неимеющего отношения к психиатрии. Прогресс современной медицины, в частности,заключается в том, что было начато сотрудничество психиатров и непсихиатров вобласти диагностики и лечения. Независимо от того, имеет ли этиологияэмоциональную природу, но, если у пациента язва двенадцатиперстной кишки,психотерапия должна найти средства для излечения этого локального поражения.Такому пациенту необходимы общий медицинский уход, соответствующий режимпитания, лекарственная терапия или даже хирургическая операция (например,применение седативных средств или препаратов, аналогичных атропину, или жехирургическая операция, такая, как ваготомия, с помощью которой блокируется илиразрывается связь между центральной нервной системой и больными органами).Психотерапия, занимающаяся специфическими эмоциональными факторами, имеющимиэтиологическое значение, является долгосрочным проектом, который должен бытьсогласован с остальными видами медицинской помощи. Кроме того, для психотерапиидолжно быть удачно выбрано время.

Первым шагом является постановкапсихосоматического диагноза. Особенно, если это медицинский диагноз, которыйвключает полную психиатрическую оценку личностных факторов. В свете этого врачможет просмотреть историю болезни в рамках анамнеза больного. Психиатрическиеинтервью сами по себе не отличаются от предварительных интервью, которыепроводятся в начале психоаналитического лечения. Техника таких интервьюподробно разрабатывалась психоаналитиками, ее описывали Феликс Дойч (FelixDeutsch), Данбар,

Фенишел и другие (61, 75, 83). Особоевнимание уделялось хронологической последовательности развития симптомов, атакже внешней жизненной ситуации и эмоциональному состоянию пациента. Опытпоказывает, что органические симптомы, при которых особенно важны эмоциональныефакторы, имеют историю, похожую на историю любого психоневротического симптома.Эмоциональные конфликты, которые пациент не может разрешить, часто обладаютнегативным влиянием на вегетативные функции. Именно таким образом соматическиесимптомы обычно первый раз себя обнаруживают. Первые симптомы могут появлятьсяв младенчестве, во время латентного периода или в подростковом возрасте. Редкобывает так, что симптом первый раз проявляется только в зрелом возрасте.Внимательный анамнестический анализ этих предварительных, часто кратковременныхсимптомов раннего возраста показывает, что они развиваются во времяэмоционального стресса и проходят при снятии эмоционального напряжения,возвращаясь лишь при возникновении новых конфликтных ситуаций. Анализэмоционального состояния во время этих вспышек помогает установить типичныйпаттерн пациента. Например, в историях болезни пациентов с пептической язвойчасто обнаруживается, что первые желудочные симптомы возникали в детстве, когдапациент первый раз был вынужден преодолевать свои зависимые желания. Нарушенияпитания в период отнятия от груди могут быть самым первым предварительнымсимптомом; неврогенная рвота в первые дни посещения школы или когда учителя, ккоторому ребенок наконец привык, сменяет другой, менее симпатичный учитель.Напряженная подготовка

к экзаменам s подростковом возрасте можетстать следующим поводом для возникновения нервных желудочных симптомов, а вовзрослой жизни таким поводом может явиться назначение на первую ответственнуюдолжность. Продолжительное воздействие опасных и напряженных ситуаций во времявойны было одним из наиболее распространенных провоцирующих факторов подобнойсимптоматики. Очень редко бывает так, что с помощью внимательногоанамнестического анализа не удается установить какие-либо предварительныесимптомы, не обязательно симптомы язвы, но, возможно, какие-нибудь другиепроявления нарушений функционирования желудочно-кишечного тракта.

При некоторых органических симптомах, однако,не так просто найти подобные физиологические предвестники заболевания.Гипертоническая болезнь обычно обнаруживается во взрослом возрасте. На основепсихосоматических исследований можно, однако, предположить, чточувствительность сердечно-сосудистой системы к эмоциональным^раздражителямможет иметь место задолго до начала развития болезни. Длительный периодколебаний кровяного давления, в течение которого систолическое давление времяот времени повышается, неоднократно наблюдался у молодых пациентов в ходепсихоаналитического лечения. Гипертоники частосообщают о том, что их поведениев какой-то момент претерпело кардинальное изменение от проявления частыхвспышек раздражительности до склонности чрезмерно контролировать своиагрессивные импульсы. Вполне вероятно, что предварительный период колебаниякровяного давления начинается после произошедшего подобного изменения личности.Под хрони

ческим воздействием такой постояннойэмоциональной стимуляции сердечно-сосудистой системы регуля-торные механизмыпостепенно теряют свою гибкость и кровяное давление начинает оставаться навысоком уровне. Окончательная стабилизация высокого уровня давления можетпроизойти только после воздействия определенных органическихизменений.

Для того, чтобы получить достоверную картинузаболевания, важно, чтобы врач был знаком со всеми этими фактами. В ходеанамнестического анализа в силу некоторых его особенностей точные данные опрошлой жизни больного редко могут быть получены со всей точностью идостоверностью. Врачу приходится интерпретировать воспоминания пациента врамках его эмоционального развития, которое обычно может быть воссоздано сбольшей точностью, чем история отдельных симптомов и жалоб. Такая реконструкциятребует, однако, основательного знания психодинамики, подобно тому каксоматический диагноз требует точного знания анатомии, физиологии ипатологии.

После того, как в тесной взаимосвязи друр сдругом' поставлены соматический и личностный диагнозы, дол+ жен бытьсформулирован план лечения. Самоочевидно, что во всех случаях, когда локальныесимптомы требуют немедленного лечения, таких, как опасно высокое кровяноедавление, язвенное кровотечение, токсические симптомы при заболеванияхщитовидной железы или неконтролируемая гипергликемия в случае диабета, первойнеобходимостью является снятие этих наличествующих симптомов. Неотложныммероприятиям отдается предпочтение перед долгосрочной психотерапией основныхэтиологических факторов.

Невозможно установить жесткие правилаотносительно того, когда должна начинаться психотерапия. Во многих случаяхмедицинское лечение локальных симптомов и психотерапия могут проводитьсяодновременно. В других случаях психотерапия должна быть отложена до тех пор,пока с помощью медицинских методов не будут вылечены физиологическиерасстройства пациента. Важно ясно себе представлять, что глубинныепсихотерапевтические средства, направленные на штурм фундаментальныхэмоциональных факторов, могут приводить к временному усилению эмоциональногонапряжения и, таким образом, способствовать обострению соматических симптомов.При всех формах аналитической психотерапии врач пытается заново подвергнуть эгопациента воздействию изначальной конфликтной ситуации. Опытный психотерапевтбудет делать это постепенно, постоянно проверяя способность эго иметь дело сконфликтом; пока что даже в рамках удачно проходящей психотерапии временновозникающие эмоций

ональные конфликты неизбежно усугубляютсома•, -„^сжоп. ^ ••..<'.. • тические симптомы. Поэтомуобязательным является

тесное сотрудничество психотерапевта сврачом-специалистом. Психотерапия, проводящаяся в подобных случаях безсотрудничества с врачом-специалистом, должна рассматриваться как дикаятерапия'. С другой стороны, психотерйпевт постоянно должен учитывать, что вовсех случаях, когда эмоциональные факторы связаны с причинным воздействием,средства,воздейст1

Именно поэтому психотерапевтическая практиканепрофессионалов связана с серьезными ограничениями, и непрофессиональныйпсихотерапевт, ведущий частную практику, скоро, с наступлением эрыпсихосоматической медицины, отойдет в прошлое.

вующие на локальные проявления заболевания,могут достичь лишь симптоматического облегчения. Ему необходимо поэтому всевремя сотрудничать с психиатром для выявления соматического состояния, прикотором проведение психотерапии будет безопасным. Мною проводилось лечениеслучая язвенного колита, который требовал подобного сотрудничества дляпостоянной корректировки медикаментозного лечения в соответствии сэмоциональными подъемами и спусками пациента в ходе психотерапии. Вместо того,чтобы прерывать ход психотерапии при наличии тревожных сигналов, таких, какповышенная частота стула, достаточно было использовать седативные препараты иповысить дозу атропина, и это надежно защищало пациента от болезненного влиянияповышенного эмоционального напряжения, неминуемо возникающего в процессепсихоанализа.

В случаях язвенного колита слабость эгоподчеркивалась рядом авторов (Lindemann; Daniels — 141, 56, 57, 58). В ходе терапииряда подобных случаев в Чикагском институте психоанализа это наблюдениеподтвердилось. Многие из пациентов имели тенденцию к параноиднЬй проекции; унекоторых из них наблюдались пограничные психозы. Поэтому чрезвычайно важно,чтобы психотерапевт проверял, насколько далеко он может зайти в своем раскрытииподавленных импульсов пациента. Во многих случаях для снятия симптомовдостаточно поверхностной поддерживающей терапии, тогда как глубинная терапияможет привести к усугублению болезни или спровоцировать психотический эпизод.Осуществляя поддерживающую терапию, врач должен осознавать основную конфликтнуюситуацию, для того чтобы выбрать верный подход. Во многих случаях,помогая

пациенту снизить влияние конфликта на егорегрессивные тенденции и позволяя ему снять с себя ответственность без ощущениячувства вины, можно стабилизировать функционирование кишечника. Это, конечно,не означает, что таким образом можно разрешить и личностные проблемы.Органическое заболевание, однако, может регулироваться подобными, сравнительнопростыми психотерапевтическими средствами.

В настоящее время нам известенпсиходинамический фон только нескольких вегетативных расстройств. На картеэтиологического знания неисследованных территорий значительно больше, чем ужеизученных, и необходимы дальнейшие психосоматические исследования для того,чтобы заполнить эти пробелы.

Pages:     | 1 |   ...   | 32 | 33 || 35 | 36 |   ...   | 37 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.