WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 37 |

«Болезнь теперь стала означать не то, чтопроисходит с человеком в целом, а то, что случается с его органами... Такимобразом, естественная и изначальная миссия врача, подход к болезни как кцелому, заменяется не в пример более скромной задачей локализации иидентификации заболевания и сопоставления его с определенной группойдиагнозов... Эта неизбежная объективизация и формализация терапии в XIXстолетии дошла до крайности — между врачом и пациентом встал некто третий — прибор, механизм. Для постановкидиагноза все реже и реже нужен был проницательный и способный к синтезу глазприрожденного врача...»

Не меньше впечатляют размышления гуманитарияАлана Грегга2. Онрассматривает прошлое и будущее медицины в широкой перспективе:

«Дело в том, что все органы и системы вчеловеке анализируются по отдельности; значение этого метода огромно, но никтоне обязан использовать лишь этот метод. Что же объединяет наши органы и функциии удерживает их в гармонии И что может сказать медицина о поверхностномразделении «мозга» и «тела» Вследствие чего личность становится цельнойНеобходимость нового знания здесь мучительно очевидна.

S t e fa и Z w e i g: Die Heilung durch denGeist (Лечение духом). Leipzig, Insel-Verlag, 1931.

Al an G regg: «The future of medicine»,Harvard Medical Alumni Bulletin, Cambridge, October 1936.

Но еще больше чем просто необходимость это— предзнаменованиегрядущих изменений. Необходимо взаимодействие с другими науками — психологией, культурнойантропологией, социологией и философией, а также химией, физикой и терапиейвнутренних болезней, для того чтобы попытаться решить проблему дихотомии мозгаи тела, оставленную нам Декартом».

Современная клиническая медицина разделиласьна две гетерогенные части: одна считается более продвинутой и научной ивключает все расстройства, объясняющиеся с точки зрения физиологии и общейпатологии (например, сердечная недостаточность, диабет, инфекционныезаболевания и т. д.), другая же считается менее научной и включает большоеколичество недомоганий неясного генеза, имеющих зачастую психогенноепроисхождение. Особенностью этой двойственной ситуации — типичного проявления инерциичеловеческого мышления — является стремление загнать как можно больше заболеваний винфекционную этиологическую схему, в которой патогенный фактор и патологическийэффект взаимосвязаны достаточно простым образом. Когда инфекционное иликакое-либо другое органическое объяснение неприменимо, современный клинициствесьма склонен утешать себя надеждой, что когда-нибудь в будущем, когдаособенности органических процессов будут лучше изучены, фактор психики, которыйпока что приходится признавать, будет совершенно устранен. Тем не менеепостепенно все больше клиницистов начинают признавать, что даже в случаезаболеваний, хорошо объяснимых с точки зрения физиологии, таких, как диабет илигипертоническая болезнь, известны только последние звенья причинной

цепочки, тогда как исходные этиологическиефакторы до сих пор остаются неясными. При подобных условиях накапливающиесянаблюдения говорят о воздействии «центральных» факторов, причем слово«центральные» —по-видимому, лишь эвфемизм для слова «психогенные».

Такое положение вещей легко объясняетстранное расхождение между официально-теоретической и реально-практическойустановками врача. В своих научных трудах и выступлениях перед коллегами онбудет подчеркивать необходимость узнавать как можно больше о физиологических ипатологических процессах, лежащих в основе заболевания, и не станет всерьезрассматривать психогенную этиологию; тем не менее в частной практике он неколеблясь посоветует больному, страдающему от гипертонии, расслабиться,попробовать относиться к жизни не так серьезно и не работать слишком много; онпостарается убедить больного в том, что настоящая причина повышенного кровяногодавления заключается в его сверхактивном амбициозном отношении к жизни.«Раздвоение личности» современного клинициста проявляется отчетливей, чем любоедругое слабое место сегодняшней медицины. В рамках медицинского сообществапрактикующий врач волен позволить себе «научную» установку, представляющуюсобой по сути догматическую антипсихологическую позицию. Поскольку он не знаетточно, как работает этот психический фактор, поскольку это противоречит всему,что он изучал в курсе медицины, и поскольку признание психического фактораподрывает физико-химическую теорию жизни, практикующий врач старается по меревозможности игнорировать психи

ческий фактор. Однако, как врач, он не можетигнорировать его полностью. Когда он сталкивается с больными, врачебная совестьзаставляет его уделять основное внимание этому ненавистному фактору, важностькоторого он инстинктивно чувствует. Ему приходится с ним считаться, при этом оноправдывает себя фразой, что медицина — не только наука, а еще иискусство. Он не осознает, что то, что он считает медицинским искусством,— не что иное, какболее глубокое, интуитивное — то есть невербализованное — знание, полученное им за долгиегоды своей клинической практики. Значение психиатрии, и в частностипсихоаналитического метода, для развития медицины состоит в том, что она даетэффективный метод изучения психологических факторов заболевания.

ГЛАВА 2

РОЛЬ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХИАТРИИ В РАЗВИТИИМЕДИЦИНЫ

Психиатрии, наиболее заброшенной и наименееразвитой области медицины, было уготовано ввести в медицину новый синтетическийподход. В течение большей части лабораторного периода медицины психиатрияоставалась достаточно изолированной областью, мало контактирующей с другимимедицинскими специальностями. Психиатрия занималась душевнобольными— сферой, в которойобычные общепринятые методы терапии были наименее эффективны. Симптоматологияпсихических заболеваний неприятным образом отличалась от соматическихрасстройств. Психиатрия имела дело с бредом, галлюцинациями-и расстрой ствамиэмоциональной сферы —симптомами, которые не могли быть описаны в рамках обычной медицинскойтерминологии. Воспаление может быть описано с помощью таких физических понятий,как опухание, повышенная температура и определенные микроизменения на клеточномуровне. Туберкулез диагностируют, выявляя в пораженных тканях наличиеспецифических изменений и определенных микроорганизмов. Патология жепсихических функций описывается с помощью психологической терминологии, и,следовательно, понимание этиологии, основанное на современных медицинскихпонятиях, было с трудом применимо к психическим расстройствам. Этаотличительная черта отделила психиатрию от остальной медицины. В своемстремлении преодолеть эту пропасть некоторые психиатры пытаются объяснятьпсихическую симптоматику с помощью безосновательных предположений о наличиигипотетических соматических расстройств; подобная тенденция в какой-то степенисуществует и сегодня.

Пожалуй, наиболее научным выходом из этоготупика явилась попытка создания более точного и систематического описанияпсихических заболеваний. Если психиатру не удавалось объяснить симптомыдушевного заболевания с помощью других медицинских дисциплин, он по крайнеймере пытался дать подробное и систематическое описание своих наблюдений.Подобная тенденция была характерна для периода описательной психиатрии. Именнотогда появились такие имена, как Кальбаум, Вернике, Бабинский и, наконец,Крепе-лин, давший современной психиатрии первую надежную и обширную системуописания психических заболеваний.

В то же время ведущие светила медицины XIXстолетия упрямо пытались применить к психиатрии принципы локализационизма,изложенные Моргани и Вир-ховым. То, что мозг является средоточием психическихфункций, было известно, по крайней мере в обобщенном виде, еще в ДревнейГреции. С ростом знаний о физиологии и анатомии мозга стало возможнымлокализовать различные перцептивные и моторные системы в различных корковых иподкорковых зонах мозга. Это вкупе с развитием гистологических методик поро- "дило надежду на то, что понимание психических функций и заболеваний может датьзнание комплексной клеточной структуры мозга (цитоархитектоники мозга).Показательны исследования Кахаля, Гольджи, Ниссля, Альцгеймера, Апати, фонЛеноссека и многих других, давших чрезвычайно подробную и уточненную информациюотносительно гистологической структуры мозга. Эти исследования были попреимуществу описательными, для них была характерна функциональная значимостьанатомических структур, особенно высших отделов мозга, остававшихся практическинеизученными. Ни в одной другой медицинской дисциплине не было настолькосильного разделения между морфологическим и функциональным знанием, как вобласти исследования мозга. Где, в каком месте мозга расположены мыслительныепроцессы и эмоции и как память, воля и мышление связаны со структурой мозга— все это былопрактически совершенно не изучено и даже сейчас об этом известно лишь немногимбольше.

По этим причинам многие выдающиеся психиатрытого времени были в первую очередь нейроанатомами и лишь во вторую —1<линицистами. Их научная имедицинская деятельность характеризовалась ощущением

бессилия от того, что они не могут вписатьсвои клинические наблюдения в известную им картину анатомии и физиологии мозга.Некоторые из них пытались преодолеть этот барьер, выдвигая теории опсихологическом значении структуры мозга; такие теории немецкий физиолог МаксФерворн называл «мозговой мифологией». Разделение между морфологическими ифизиологическими знаниями о мозге удачно иллюстрирует замечание физиолога,который, прослушав гистологический доклад Карла Шаффера, известного психиатра инейроанатома, сказал: «Эти нейроанатомы напоминают мне почтальона, которомуизвестны имена и адреса людей, но он при этом понятия не имеет, чем онизанимаются».

На рубеже веков положение дел в психиатриихарактеризовалось расхождением между анатомическим и функциональным знанием. Содной стороны, были хорошо развиты нейроанатомия и патология, с другой стороны,существовал надежный метод описания психических заболеваний, но эти направлениябыли изолированы друг от друга. Иная ситуация существовала в том, что касалосьчисто «органического» понимания нервной системы. В близком к психиатриинаправлении —неврологии —анатомическое знание было успешно объединено с функциональным. Была тщательноизучена локализация центров координации произвольных и непроизвольных движений.Расстройство таких сложно организованных действий, как речь, хватание и ходьба,часто коррелировали как с нарушением участков нервной системы, отвечающих заиннервацию соответствующих областей, так и с нарушением периферических нервныхсвязей между центральными отделами нервной системы и пораженными органамидвижения. В этом

смысле неврология применила принципы Моргании Вирхова, став уважаемой и точной медицинской дисциплиной, тогда какпсихиатрия осталась областью темной и неясной.

В то же время попытки связать мозг спсихикой, а

психиатрию — с физиологией и анатомией мозгаоставались утопией и до настоящего времени продолжают

оставаться утопичной идеей.

Принцип Вирхова в отношении психическихзаболеваний не был столь эффективен, как в других областях медицины.Подавляющее большинство личностных расстройств — шизофренические иманиакально-депрессивные психозы, — описанные Кальбаумом, Крепелином, Блейлером и другими крупнымиклиницистами, невозможно было определить с помощью микроскопа. Тщательныегистологические исследования мозга при вскрытии больных-психотиков необнаружили каких-либо существенных изменений на микроскопическом уровне. Такимобразом, врачи были поставлены в тупик. Почему мозг больного, чье внешнееповедение и эмоциональные реакции заметно отличаются от нормы, не обнаруживаеткаких-либо устойчивых гистологических отклонений даже при самом доскональномисследовании Аналогичный вопрос возник в отношении множества другихпсихиатрических состояний, таких, как психоневрозы и нарушения поведения.Первый луч надежды на объединение знаний о структуре мозга и психическихрасстройствах забрезжил, когда было обнаружено, что прогрессивный паралич,подозревавшийся в том, что он является следствием сифилиса, ведет к поражениютканей центральной нервной системы. Когда Ногучи и Мооре окончательно доказалисифилитическое происхождение прогрессив ного паралича, появилась надежда на то,что психиатрия в конце концов займет достойное место в ряду прочих медицинскихдисциплин. И хотя уже много лет было известно о существовании структурныхизменений тканей мозга при сенильной деменции и при болезни Альцгеймера, лишьобнаружение бледной тре-понемы в мозге больного прогрессивным параличом открылодорогу для этиологически ориентированной терапии.

В этиологии существует общепринятаяклассическая модель: синдром заболевания возникает вследствие нарушенияфункционирования какого-либо органа, что в свою очередь является результатомповреждения клеточных структур, которое может быть выявлено на микроскопическомуровне. Повреждению приписывают различные причины, из которых наиболее важные:инфекция, то есть внедрение в орган микроорганизмов, как это происходит притуберкулезе; воздействие химических веществ, как при отравлении, и эффект отмеханического повреждения, как при переломах или ушибах. Кроме того, старение— деградация любогоорганизма с возрастом — также считается важным причинным фактором заболевания.

В начале века подобные этиологическиевоззрения преобладали также и в психиатрии. Сотрясения мозга и кровотечениявследствие давления являлись примерами механической причинности нарушенияпсихической функции; алкоголизм и другие виды токсикоманий служили примерамихимической этиологии; а сениль-ная деменция — специфическое состояние,выражающееся в прогрессирующей дегенерации тканей мозга, — результатом старения. И наконец,когда в 1913 году Но-гучи объявил о своем открытии, сифилитическиеизме

нения нервной системы, особенно прогрессивныйпаралич, характеризовавшийся глубокими изменениями личности, могли работатьдвойниками бактериальной инвазии других органов, как, например, при туберкулезелегких.

Сегодня психиатр может идти с высокоподнятой

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 37 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.