WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 || 20 | 21 |   ...   | 37 |

Механизмы, являющиеся причиной возникновенияболи, различны, но большинство исследователей считают основным факторомизменение диаметра черепных сосудов и сдавливание жидкого содержимого черепнойполости, что приводит к усилению внутричерепного давления. Боль локализуется всимпатических волокнах кровеносных сосудов; мозговое вещество само по себе необладает чувствительностью.

Если не считать этих рефлекторных феноменов,то эмоциональное происхождение некоторых головных болей можно полагатьдостоверно установленным. Литература изобилует описаниями того, как утомление иразличные виды эмоционального стресса могут становиться причиной головныхболей, принимающих форму тупой боли, давления, пульсации или иных субъективныхощущений.

Имеются также, чаще всего в психоанализе,описания отдельных случаев, где головная боль является первичной и возникает вкачестве конверсионного симптома с определенным символическим значением. Еще в1911 году Садгер (Sadger — 201) описала повторяющиеся головные боли у пациентки, проходившейу нее курс психоанализа. Пациентка страдала тремя типами головной боли: боль,давящая снаружи, пронизывающая боль и боль, давящая изнутри. Первый тип болиСадгер отнесла к младенческим переживаниям пациентки, когда отец брал ее к себев постель и она ощущала огромную массу и давление отцовского тела. Источникомпронизывающей боли являлся болезненный, но приятный опыт мастурбации с подругойв возрасте трех-четырех лет; давящая изнутри головная боль основывалась наранних эротических, хотя и болезненных, переживаниях при дефекации.

Абрахам (Abraham — 2) описал пациента, который спомощью своей головной боли выражал феминную идентификацию со своей матерью,страдавшей такой же головной болью. Головная боль давала пациенту пассивноемазохисте кое удовлетворение. Фенишел (Fenichel — 83) описал случай, когда головнаяболь символизировала глистов, которыми пациент страдал в детском возрасте.Глисты в его бессознательном ассоциировались с фека

лиями. Основой конверсионного симптомаявлялось символическое уравнение: фекалии — мысли. В случае, описанномСейденбергом (Seidenberg — 209), пульсирующая головная боль была выражением подавляемыхсексуальных желаний, символически изображая эрекцию. Гутхейл (Gutheil— 108) описываетпациента, у которого приступы мигрени завершались после сексуального оргазма.Иногда пациенту нужно было достичь нескольких оргазмов для того, чтобы организмрасслабился и приступ прекратился. У меня имелась возможность исследоватьголовную боль у девственницы средних лет: она ощущала боль как внутреннеедавление, угрожающее разорвать ее череп; это ощущение являлось символическимвыражением подавляемого желания забеременеть.

В качестве конверсионного симптома головнаяболь может иметь множество символических значений, определяемых субъективнымипотребностями каждого конкретного пациента. Остается открытым вопрос, имеютсяли в основе этих конверсионных симптомов какие-либо локальные физиологическиеизменения. Они могут относиться к категории сенсорных расстройств истерическогохарактера (психогенная боль) по типу парестезии, гиперестезии и анестезии, прикоторых локальные изменения отсутствуют, а имеет место общий процесс в высшихсенсорных центрах мозга, проявляющийся непосредственно в субъективныхощущениях.

Мигрень

Приступы мигрени представляют собой отдельнуюгруппу среди множества видов головной боли. Вне зависимости от того, являетсяли этиология мигрени оди наковой в различных случаях, мигрень представляетсобой определенную нозологическую единицу в том, что касается симптоматологии илежащих в основе физиологических механизмов. Это даёт возможность проводитьсравнительные психосоматические исследования больных мигренью — задача, практически невыполнимаяв случае гетерогеннйй группы пациентов, страдаю^ щих другими видами головнойболи.

Типичные клинические проявления приступовмигрени, а именно: их периодическая природа, продромаль-ные расстройства(скотомы, повторяющиеся парестезии, расстройства речи), унилатеральность боли,наличие светобоязни, рвоты и тошноты — позволяют совершенно отчетливопоставить диагноз мигрени. Другая характерная черта мигрени заключается в том,что после приступа у пациента на некоторое время возникает ощущение хорошегосамочувствия. Такие постоянные свойства мигрени значительно облегчаютпроведение сравнительных клинических исследований этих пациентов. Приступымигрени имеют свойство стремительно начинаться и так же внезапно завершаться,что делает эту нозологическую форму пригодной для психосоматическихисследований. Это свойство дает возможность точного исследования провоцирующихфакторов, а также факторов, ответственных за завершение приступа.

Физиологические механизмы

Растяжение сосудов является,предположительно, одной из причин боли при мигрени. Это хорошо показано вэкспериментальных исследованиях Грэхэма и Х.Г. Вольффа (Graham иH.G.WolfT— 104, 47),показавших, что ощущение боли возникает вследствие растя

жения мозговых артерий. Этим объясняетсявысокоспецифичное положительное действие эрготамина та-птрата, вызывающегосужение кровеносных сосудов. Обычно предполагается, что при гистаминнойголовной боли аллергического происхождения имеет место аналогичный механизмвозникновения боли. Хотя эти два механизма имеют определенное сходство, тем неменее между обоими видами головной боли существуют вполне отчетливые различия.В частности, различается природа боли и характер ее распространения;гис-таминная головная боль ощущается как более глубокая и всегда билатеральная.Кроме того, при приступах мигрени более отчетливо выражено действие эрготаминатартрата. Вольфф объясняет это тем, что гистамин воздействует.на внутримозговыеартерии, тогда как эрготамина тартрат воздействует исключительно на ветвивнешней сонной артерии, имеющие наиболее непосредственное отношение кмигрени.

Продромальные симптомы, парестезии изрительные расстройства являются признаком первичного сужения сосудов,вызывающего приступ мигрени. Вольфф рассматривает расширение сосудов какгиперкомпен-саторную реакцию на первичное сужение сосудов. По моему мнению,расширение сосудов может иметь независимое происхождение, которое будетобсуждаться далее (стр.190).

Эмоциональные факторы

Исключительное этиологическое значениеэмоциональных факторов при мигрени признается очень многими авторами. Ихнаблюдения частично охватывают типичные провоцирующие факторы и частично— лич18^

ностные черты, являющиеся общими дляпациентов, склонных к мигреням. Турэн и Дрэйпер (235) описали«конституциональный» тип личности, характеризующий тип, обладающий склонностьюк мигреням. Физически такие пациенты обладают акромегалоидными чертами; для ниххарактерно отстающее эмоциональное развитие и опережающее интеллектуальное.Сексуальная адаптация у них неудовлетворительна. Согласно этим авторам мигренивпервые появляются в тот момент, когда пациент выходит из-под родительскогокрыла и на-. чинает жить самостоятельно. Авторы отмечают чрезмернуюзависимость от матери, от которой пациент совершенно неспособен отпочковатьсясамостоятельно.

Ольга Кнопф (Olga Knopf— 133) обследовала тридцатьпациентов, 22 из которых — женщины. Она описала их как относящихся к типу «благодетель»; онибыли амбициозными, сдержанными, с чувством собственного достоинства,чувствительными, доминирующими и лишенными чувства юмора. У всех женщин быланизкая гетеросексуальная адаптация.

Никто из упомянутых авторов в своих описанияхне идет дальше перечисления отдельных личностных черт. Они также не пытаютсяразличать основополагающие психодинамические паттерны.

Большое значение имеют подробные исследованияФромм-Райхман (Fromm-Reichmann — 96). Она провела курс интенсивной психотерапии с восемьюпациентами, страдающими мигренью. Она обнаружила, что у этих пациентоввраждебные завистливые импульсы, изначально направленные на интеллектуальноярких индивидов, обернулись против них самих под влиянием чувствавины.

Гарольд Вольфф (Harold Wolff — 257) помимо своей фундаментальнойработы по физиологии мигрени провел серию исследований типичных личностныхособенностей таких пациентов. Он выделил компульсивные черты характера,перфекционизм, амбициозность, чрезмерное соперничество, ригидность и неумениепереложить ответственность на кого-то другого. Согласно Вольффу у этихпациентов имеется хроническая обидчивая установка, возникающая из ихнеспособности справиться с ответственностью, компульсивно возложенной ими насебя для того, чтобы оправдать свои пер-фекционистские амбиции. Вследствиефрустрации этой установки возникает напряжение и утомление, до-тех пор покакакое-либо внешнее событие не обострит их вездесущую обидчивость и неспровоцирует приступ мигрени. Селински (Н. Selinsky — 210) пришел к аналогичнымвыводам. Он также подчеркнул значение «борьбы обиды и тревоги». Приступпроисходит в тот момент, когда перед пациентом встает задача, выходящая запределы еговозможностей,i

Согласно многочисленным клиническим даннымбольшое количество пациентов, страдающих мигренями, демонстрируют внешниеустановки, характерные для так называемых компульсивных типов характера.Большее впечатление, однако, производит единообразие провоцирующихэмоциональных факторов.

В большей части публикаций по психологиимигреней упоминаются вытесняемые или подавляемые агрессивные импульсы (Weber;Brenner, Friedman & Carter;

Rosenbaum; Fromm-Reichmann; Wolff; Eisenbud;Wol-berg; Johnson - 239, 36, 194, 96, 257, 77, 255, 125). Психоаналитики,лечившие больных мигренями с помощью

часто повторяющихся интервью, нередко имеливозможность наблюдать начало или завершение приступа мигрени во время сеанса.Распространенной прелюдией для начала приступа мигрени является состояниесдерживаемого гнева. Самое поразительное зрелище ~ это внезапное завершениеприступа в течение минуты после того, как пациент осознает до сих порсдерживаемый гнев и дает выражение своему гневу с помощью бранныхслов.

Как показывают эти наблюдения, подавляемыеагрессивные импульсы, бесспорно, имеют прямую и специфическую корреляцию сприступами мигрени. Описываемая указанными авторами связь характерныхличностных свойств с мигренью состоит в том, что типы личности, склонныеподавлять свои агрессивные импульсы, в большей степени также склонны квозникновению приступов мигрени. Этим объясняется тот факт, что среди лиц,страдающих мигренями, обнаруживаются такие различные типы, как самоподавляющаяличность,. сдержанный тип «благодетеля», описанный Кнопф, и компульсивнаяличность, описываемая Вольффом. Подавляемая агрессия, однако, являетсячрезвычайно распространенным свойством у многих типов личности. Таким образом,мы снова сталкиваемся с вопросом о специфичности в психосоматическомисследовании. В чем заключаются специфические психодинамические факторы,отвечающие за то, что у одного подавляющего агрессию пациента развиваетсягипертония, у другого артрит, а у третьего мигрень

Возможно, что при мигрени возникает то жесостояние, которое отмечалось при гипертонии, — а именно отсутствие специфическихпсихоневротических симпто

мов, подходящих для того, чтобы фильтроватьсдерживаемые враждебные импульсы. Но даже если все это действительно так, всеравно вопрос о выборе соматического симптома По-прежнему остается без ответа.При выборе конкретного органа может иметь значение вывод Фромм-Райхман о том,что агрессивная завистливая установка'в подобном случае специфически направленапротив интеллектуальных достижений. Наследственная природа мигреней,признаваемая большинством клиницистов, указывает на конституцибнальные факторы,по-видимому, имеющие отношение к индивидуальным характеристикам мозговогокровообращения.\

В этой связи также немаловажно то, каксоотносятся:

с одной стороны — мигрень и гипертония, а с другой— мигрень и эпилепсия.Головная боль иногда является вторичным симптомом гипертонии. Такое сочетание,однако, может иметь как конституциональную, так и психодинамическую основу. Привсех трех заболеваниях — эпилепсии, гипертонии и мигрени — важную роль играют деструктивныеагрессивные импульсы. Видение Фрейдом эпилептического приступа как короткогозамыкания, несогласованного разряда деструктивных импульсов подтверждаетсяопределенными состояниями бегства, возникающими как эпилептические эквиваленты;в таком состоянии поведение больных становится неадекватным, вплоть догомицидных тенденций. Приступы мигрени также могут иногда возникать в качествеэпилептических эквивалентов.

В отношении специфичности провоцирующихпсиходинамических факторов особенно важна природа агрессивных импульсов.Полностью осуществленное

агрессивное нападение имеет три стадии.Первая стадия — этоподготовка нападения в фантазии: планирование и мысленное представление. Этостадия представления. Втораястадия — вегетативнаяподготовка тела к направленной активности: изменения метаболизма ираспределения крови. Усиленный приток крови поступает в органы, необходимые принаправленном нападении — скелетные мышцы, легкие и мозг. Это стадия вегетативной подготовки. И наконец,нервно-мышечная стадия,осуществление, собственно, агрессивного акта с помощью мышечнойактивности.

Возможно, природа соматических симптомовзависит от стадии, которая каким-то образом выделяется или на которой весьпсихофизиологический процесс агрессии тормозится. Если подавление происходит настадии психологической подготовки к агрессивному нападению, то возникаетприступ мигрени. Если на второй стадии — вегетативной подготовки кнападению, — возникаетгипертония, но процесс не прогрессирует. И наконец, если произвольный акттормозится только на третьей стадии, могут возникать симптомы артрита иливазомоторного обморока. Необходимы дальнейшие подробные психодинамическиеисследования для установления валидности этой гипотезы, которую оченьподдерживает наблюдение, что в первую очередь мигренью страдают «те, ктодумают», а не «те, кто делают», тогда как артритом чаще страдают лица, имеющиеповышенную склонность к мышечной активности.

Согласно Кэннону в состояниях аффектакровоснабжение мозга остается обильным и даже несколько усиливается. Когда гневподавляется, мышечная деятельность блокируется, приток крови в мышцыослабляет

ся а приток крови к голове, по-видимому,становится еще сильнее. Это может быть физиологической основой приступовмигрени. Другими компонентами синдрома гнева являются усиленный мышечный тонуси повышенное кровяное давление. Вышеупомянутая гипотеза учитывает тот факт, чтов состоянии подавляемого гнева некоторые из пациентов реагируют с помощьюодного компонента: общего физиологического синдрома гнева, другиеже—с помощью иногокомпонента.

С терапевтической точки зрения проблемамигрени имеет два аспекта — терапия самих приступов и профилактика ихвозобновления.

Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 || 20 | 21 |   ...   | 37 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.