WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 37 |

Когда речь идет о лечении пептической язвы,пер-* вое терапевтическое соображение должно касаться симптоматическоголечения.

Тезисы психоаналитической теории относительнопатогенеза пептической язвы косвенно подкрепляются в недавней работе Драгстедта(Dragstedt, 66) по излечению язвы путем рассечения блуждающего нерва. Хотя этаоперация уже была опробована в последние годы другими учеными, но лишь послеисследования Драгстедта ваготомия стала общепринятым и эффективным методомлечения пептической язвы. Повышенная секреция желудочного сока в течениедлительного времени, характерная для больных язвой двенадцатиперст-' ной кишки,возникает при посредстве блуждающего нерва и прекращается после полного егорассечения ' (Dragstedt — 64, 65). Неполная ваготомия часто оказы- ;

вается неэффективной при лечении язвенногопораже-^ ния ткани. Выполненная же должным образом, эта one" д

является одной из наиболее эффективныххирур

рация

гических техник для лечения пептическихязв.

Ваготомия и другие признанные хирургическиеметоды, конечно, не могут решить психические конфликты пациента, представляющиесобой первичное нарушение в цепи событий, в итоге ведущих к образованию язвы вверхней части пищеварительного тракта (Alexander — 10). По этой причине у больных,прошедших ва-готомию, могут возникать другие, более или менее серь^ езныерасстройства. Эта проблема исследована Сасом наряду с исследованиемнаиважнейших последствий ва-готомии и описана в ряде публикаций (226, 227,228,229).

Психотерапия здесь имеет главным образомпрофилактическое значение. Ее целью в данном случае является предотвращениерецидивов. В большинстве случаев с момента появления функциональногорасстройства и до возникновения язвы проходит некоторое количество времени.Хроническая гиперхлоргидрия и другие желудочные симптомы являются первымипризнаками нарушения нервной регуляции желудочных функций. В этот моментбольшой ошибкой может стать сосредоточенность на локальной симптоматике иигнорирование личностных факторов.

Поскольку пептическая язва являетсяхроническим ^стоянием, в этом случае показана психотерапия в со-^тании смедицинским лечением заболевания. Язва °бычно развивается у людей с глубиннымневротичес-^м конфликтом, который сам по себе требует психоа-Чализа.Психоанализ предлагает наилучший причиной подход к работе с эмоциональнымисоставляющими ^и формировании язвы. Психотерапия может разлиться попродолжительности, поскольку в отдельных

случаях может оказаться успешным активный икрат. ковременный курспсихоанализа.|

В приведенном ниже отрывке из истории болезнипоказаны влияние психодинамических факторов, а также психотерапевтическиеаспекты вопроса:

Больной — студент университета 23 лет.Первое кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки было в возрастевосемнадцати лет. Ему предшествовал короткий период желудочного дискомфорта.Когда спустя пять лет он начал проходить курс психоанализа, у него уже былаактивная язва с соответствующими симптомами и результатами рентгенологическогоисследования. Наиболее бросающейся в глаза личностной особенностью больногобыла его исключительная небрежность, отражавшая высокую степень контроля надвыражением эмоций. Отчасти это объяснялось страхом выглядеть слабым и мягкимпри проявлении каких-либо эмос ций. В детстве больной был тихим и послушнымребенком, в то время как его брат, который был старше на три года, проявлялагрессивные и независимые свойства характера. Хотя больной всегда хорошоучился, оц никогда не чувствовал себя в безопасности среди свои^ сверстников.Он следовал по пятам за братом, общалс| с его ровесниками и всегда находилсяпод защитой свое! го брата. Он проводил много времени со своими родин телями,сосредотачивавшими на нем свое внимание. Когда больному было тринадцать лет,его брат умер, а спус" тя два года скончался его отец. Эти события сыгралирешающую роль в его эмоциональном развитии. Посл<| смерти двух старшихмужчин в семье мать обратила Hi больного всю свою потребность в зависимости.Она с< ветовалась с ним по поводу принятия каких-либо в.

•["if.

,х решений, вынуждая его стать заменойстаршему finaTY и отцу — задача, к которой он не был готов эмо-щонально. Его небрежность идемонстрация невозмутимого спокойствия были не чем иным, как защитой отзависимости и незащищенности, которые стали непреодолимыми под влияниемгипертрофированных материнских ожиданий. Этот конфликт особенно заметнопроявился в его отношениях с женщинами; он не позволял себе эмоциональновключаться в ситуацию, имел только непродолжительные сексуальные связи изавершал отношения, как только женщина проявляла в "нем личнуюзаинтересованность. Он страдал от преждевременной эякуляции. В самом началетерапии больной не осознавал в полной мере своей глубокой, зависимойпривязанности, направленной сначала на мать, а позднее — на отца и старшего брата.Сознанием он понимал только то, что у него работают защиты от этих чувств.Эмоциональная привязанность к женщине или к мужчине означала для негопроявление слабости, и поэтому он убеждал себя и других в своейиндифферентности и эмоциональной холодности. Эти зависимые желания сталипостепенно осознаваться в ходе терапии. Сначала он увидел свое негодование поотношению к матери, которая вместо того, чтобы его поддерживать, сталаопираться на него. Во сне, который приснился ему в начале ^рапии, он ехал навелосипеде со своей матерью; он Держал руль, но потерял управление, и онивместе упа-яи. Мать ушиблась и, вероятно, умерла. В этом сне ясно Сражаетсяпредположение о лидерской роли по отношению к матери. В ходе курса психоанализабыло извлечено на поверхность не только отрицание ответст-^нности, но также иглубинное желание зависимости.

Последнее включало инфантильнуюпривязанность к матери в сочетании с пассивной гомосексуальной уст^ новкой,изначально направленной на отца и старшег брата. Гомосексуальные желаниягиперкомпенсиров^ лись путем агрессивного соперничества, но, когда этц защитыбыли осознаны, подавленная зависимость про. явилась открыто в установке наперенос. В это время он стал осознавать свою скрытую зависимую установку поотношению к матери, вследствие чего смог бороться с этим чувством насознательном уровне вместо того, чтобы вытеснять и отрицать его, надевая насебя маску не» брежности. Постепенно он смог освободиться от излишнейзависимости и принять более зрелую установку. Эти внутренние изменения кореннымобразом сказались на его отношении к женщинам. Он влюбился в молодую женщину ипервый раз в жизни позволил себе длительные счастливые сексуальные отношения.Позднее он женился на ней. В то же время жалобы больного на желудокпрекратились, и он смог нормально питаться, лишь изредка испытывая легкоенедомогание. ^

Лечение этого больного длилось десятьмесяцев, Д за это время было проведено тридцать шесть сеансов В течениепоследующих трех лет он чувствовал себя хо^ рошо и только время от временипосещал терапевти,-ческие интервью. У него было два небольших рецидива болезни:первый — вскоре послесвадьбы, когда он уезжал в командировку за границу, интенсивно работал ивынужден был неправильно питаться; второй рецидив произошел за несколько недельдо того, как его жена родила первого ребенка, в тот момент, когда его матьсобралась выйти замуж. Он стал более напряженным, и^ семейная жизньосложнилась. Реакцией жены на ег<^

раздражительную и требовательную установкустал эмоциональный уход в себя. Два случайно совпавших события всколыхнули внем остатки прежней зависимой f привязанности к матери, которая частично переносилась им на жену.Ребенок создавал угрозу его зависимости от жены, а предстоящий брак его материоживил

былую привязанность к ней.Е В ходе короткой серии консультаций он преодолел

эту вспышку старого конфликта и вновь обрелпрежнее эмоциональное и телесное равновесие. Проблемная семейная ситуация,возникшая отчасти из-за реакции жены на своего первого ребенка, такжепостепенно наладилась. Во время последней консультации его жалобыограничивались наличием временами легкого желудочного недомогания по утрампосле просыпания. Он нормально питался; медикаментозное лечение было ограниченоежевечерним приемом атропина.

В данном случае личностные изменения,достигнутые в ходе психоанализа, были отчетливо выражены. Состояние желудказначительно улучшилось; патологический процесс был явным образом остановлен, нов принципе серьезное повреждение органа может оказаться не восстанавливаемым доконца.

Характерные динамические паттерны прижелудочной гиперфункции

I. Фрустрация орально-пассивных желаний— орально-агрессивнаяреакция — чувство вины— тревога — гиперкомпенсация оральнойагрессии и зависимости путем успешного выполнения ответственной деятельности— усилениебессознательных орально-зависимых

желаний в качестве реакции на чрезмернуюнагрузку и концентрацию — повышенная желудочная секреция.

II. Продолжительная фрустрацияорально-пассивных желаний — подавление этих желаний — повышенная желудочнаясекреция.

4. НАРУШЕНИЯ ВЫДЕЛИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙПсихология выделительных функций

В эмоциональной жизни младенца выделительныефункции играют наиболее важную роль после поглощения пищи. Так же как ипитание, выделительные функции начинают ассоциироваться с определеннымитипичными эмоциональными установками в ранний период жизни. До приходапсихоанализа психология этих функций была совершенно неизвестна илиигнорировалась. Эта тема, и в частности ее психологические аспекты, опускаласьне только в светских беседах, но также в научных работах и даже в медицинскихисследованиях. Было накоплено значительное количество психоаналитическойлитературы на эту тему, охватывающей данные, собранные за тридцатилетний периодподробных наблюдений.

Желание защищенности и желание получать илибрать силой то, что нельзя получить свободно, быть любимым, опираться накого-либо, наиболее тесно связаны с инкорпоративными аспектами питания, тогдакак акт выделения в ранний период жизни связан с собственническими эмоциями,чувством гордости за содеянное, с тенденцией давать и тенденцией удерживать. Свыделительными функциями связаны также определенные типы враждебных импульсов(разрушение, загрязнение).

Ощущения удовольствия, связанные с груднымкормлением, прекращаются очень рано. В качестве реакции на отнятие от грудиребенок начинает сосать палец, чему родители обычно стараютсявоспрепятствовать. Затем ребенок обнаруживает, что похожие приятные ощущенияможно испытывать с другой стороны пищеварительного тракта, удерживаяэкскременты. Здесь также твердое тело стимулирует слизистую оболочку пологооргана. Взрослым сложнее помешать ребенку осуществлять этот тип удовольствия,вследствие чего у ребенка развивается чувство независимости, которое вскореначинает ассоциироваться с актом дефекации. Однако он теряет свою власть надфункцией дефекации в^про-цессе приучения к горшку, когда взрослый учит егоопорожнять кишечник через равномерные промежутки времени. Для ребенка вестисебя подобным образом означает уступить желанию взрослых; его принуждаютрасставаться со своими экскрементами, не когда он этого хочет, а когда взрослыесочтут нужным, Взамен он получает похвалу, любовь, а иногда и нечтоматериальное, например леденец. Таким образом экскременты начинают бытьсвязанными с идеей обладания. Этим объясняется их тесная связь с деньгами,являющаяся одним из наиболее бесспорных фактов, открытых психоанализом. Каждыйакт дефекации оценивается ребенком как некий дар взрослым, такая установкачасто усиливается посредством живого интереса, проявляемого матерью в отношенииэкскрементов ребенка. (Немецкое выражение, обозначающееОчищение кишечникаребенком, «Bescherung», дословно означает «подарок».)

Первоначально у ребенка имеетсякопрофиличес-кая установка по отношению к своим экскрементам. Экс кремент— это ценнаясобственность, источник удоволь-1 ствия и нечто такое, что может быть обмененона дру- I гие ценности. Такая копрофилическая установка тем не менееподавляется в процессе воспитания и меняется на противоположную, на отвращениеи обесценивание, что становится основой для садистическойагрессивно-загрязняющей коннотации акта дефекации. Экс-кремент становитсяорудием загрязнения, и акт сам по себе приобретает обесценивающее значение.Примером служат уличные мальчишки, которые вызывающе показывают задницу,сопровождая это агрессивным приглашающим жестом. Позднее все эти эмоциональныесвязи, в большей или меньшей степени, исчезают из сознания человека, ноостаются глубоко в основе эмоциональной жизни и могут затем проявляться в виденевротических симптомов у психически больных и даже в сновидениях у нормальныхлюдей.

Особенностями этих ранних стадийэмоционального развития объясняется тот факт, что функция дефекации оказываетсясвязанной с чувством выполненного долга, с дарением или разрушением, а такжето, что экс-кремент становится символом обладания. Для пониманияпсихологической основы обоих видов расстройства функции дефекации, психогеннойдиареи и психогенного запора, познания в области эмоционального развития имеютпервостепенное значение.

Хроническая диарея, спастический колит,слизистый колит

До сих пор не решен вопрос о том, являются лиэти различные формы кишечного расстройства разными стадиями или различнымипроявлениями одного и того же

основного состояния. Нет сомнения в том, чтоэмоциональные факторы играют важную роль во всех этих расстройствах. Иногдаэмоциональные факторы могут иметь основополагающее этиологическое значение. Вдругих случаях они только усиливают имеющееся локальное

поражение.

Хроническая диарея может быть симптомоморганических и невротических расстройств, которые могут проявлятьсяодновременно, и не всегда удается разделить нейрогенные и локальныепатологические факторы. Обычная хроническая диарея часто является выражениемпсихоневротического состояния, а в некоторых случаях — доминирующим симптомом.Ежедневное выделение малого или большого количества жидкого стула можетпроисходить более или менее часто, при наличии или отсутствии ложныхболезненных позывов к дефекации. В некоторых случаях может происходить отдвадцати до тридцати опорожнений кишечника в день без каких-либо признаковорганического поражения. Многие больные испытывают волнение и тревогу поотношению к диарее: они ожидают ее со страхом, и беспокойство по этому поводустановится главным пунктом их повседневной жизни. Многие пациенты считаютпровоцирующим фактором нарушение диеты, другие отмечают, что возникновениедиареи связано с эмоциональным напряжением.

Слизистый колит долгое время рассматривался вкачестве невроза. Уайт, Кобб и Джонс (White, Cobb & Jones — 247) сделали вывод, что слизистыйколит представляет собой нарушение физиологической функции толстой кишки,причиной которого является избыточная активность парасимпатической нервнойсистемы,

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 37 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.