WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 56 |

Общие требования, которым должен отвечатьтерапевт, чтобы успешно осуществлять когнитивную терапию (как и другие видыпсихотерапии), включают теплое отношение к пациенту, способность к эмпатии иискренность. Сразу же оговоримся, что эти качества и установки, если оничрезмерно акцентированы, могут подорвать терапевтическое сотрудничество. Сдругой стороны, умелое использование этих качеств существенно повышаетэффективность терапии.

Мы думаем, что вышеназванные характеристикиявляются необходимым, но не единственным условием для достижения оптимальноготерапевтического эффекта. Однако наличие и правильное использование этихкачеств помогают терапевту создать обстановку, благоприятствующую эффективномуприменению специфических когнитивных техник и приемов.

Полагаем необходимым высказать однопредостережение. Когнитивные и поведенческие техники кажутся чрезвычайно простыми, и этавнешняя простота может ввести в заблуждение неофита. Новичка в когнитивнойтерапии подчас так увлекает техническая сторона дела, что он совершеннозабывает о человеческих аспектах терапевтических отношений. Он общается спациентом не как человек с человеком, а как компьютер с компьютером. Так,подход некоторых молодых терапевтов, наиболее преуспевших в применении разныхметодов и приемов, казался пациентам механистичным, манипулятивным и неучитывающим интересы пациента. Поэтому терапевт должен, во-первых, избавитьсяот чувства собственной непогрешимости и, во-вторых, должен иметь в виду, чтоописанные в данной книге техники и приемы подразумевают тактичное и человечноеприменение.

Теплое отношение кпациенту.

Депрессивный пациент в силу своего недугасклонен видеть в себе обузу для терапевта и искать постоянные подтверждения егохолодности и равнодушия. Чтобы преодолеть и скорректировать этот искаженныйобраз, делающий невозможным плодотворное терапевтическое сотрудничество,терапевт должен быть искренне заинтересован в пациенте и должен постояннодемонстрировать свое теплое отношение к нему. Важно помнить, что решающимфактором реакции пациента является скорее его восприятие терапевта, нежели реальные проявления отношениятерапевта.

С другой стороны, терапевту нужно соблюдатьнекоторую долю осторожности при выражении своего заботливого отношения кпациенту. Если терапевт слишком активно заботится о пациенте (или, что гораздоважнее, если пациенту кажется так), это может вызвать обратную реакцию. Пациентможет подумать: «Я не заслуживаю столь доброго отношения» или: «Я обманываюего. Он даже не подозревает, какое я ничтожество». Пациент может такженеправильно интерпретировать мотивы терапевта: «Он неискренен» или: «Как онможет испытывать добрые чувства к такому ничтожеству» Иногда пациентыистолковывают теплое отношение терапевта как любовную привязанность и, в своюочередь, начинают испытывать влечение к терапевту (см. главу 2).

Одним словом, важно соблюсти баланс ввыражении теплых чувств к пациенту. Если недостаток заботы со стороны терапевтапациент однозначно расценивает как отвержение, то чересчур сердечное участиетерапевта можете вызвать как негативные, так и искаженно-позитивныеинтерпретации. Поэтому терапевт должен внимательно следить за тем, чтобы егоотношение к пациенту не приобрело контрпродуктивный характер.

Чтобы предотвратить подобное развитиесобытий, полезно время от времени спрашивать пациента, как он воспринимаеттерапевта. Ответы пациента не только помогают терапевту скорректировать своеповедение, но и несут информацию о «болевых точках» и когнитивныхискажениях.

О теплом, принимающем отношении терапевтамогут свидетельствовать то, как он держит себя с пациентом, как формулируетсвои высказывания, интонационный строй его речи. Понимание важности этих подчаснеуловимых нюансов приходит к терапевту с опытом. Кроме того, опытные терапевтызнают и чувствуют, в какой момент и на каком этапе терапии наиболее уместныоткрытые демонстрации участия и сердечности. Если в начале лечения пациент, какправило, нуждается в открытых проявлениях теплой, принимающей позициитерапевта, то впоследствии, убедившись в приязненных чувствах терапевта, он ужене испытывает потребности в их постоянном подтверждении.

Точная эмпатия.

Точная эмпатия — это способность терапевтапроникнуть во внутренний мир пациента и увидеть и прочувствовать жизнь так, какее видит и чувствует пациент. Фактически терапевт как бы «влезает в шкуру»пациента. Если ему удастся испытать те же чувства, какие испытывает пациент, онсможет понять, как пациент структурирует определенные события и как онреагирует на них. Кроме того, терапевт может тем или иным образом сообщитьпациенту, что разделяет некоторые его беды и страдания, что поможет пациентуубедиться в чуткости терапевта и тем самым будет способствовать его дальнейшемусамораскрытию. В этом отношении точная эмпатия является необходимым условиемтерапевтического сотрудничества (см. Rogers, 1951).

Можно привести и другие очевидные доводы впользу эмпатии. Если терапевт способен вникнуть в ожидания пациента и вкакой-то степени разделить их, ему будет легче объяснить непродуктивноеповедение пациента, не прибегая к оценочным суждениям. Например, он сможетпонять, что так называемое «сопротивление», которым пациент реагирует напросьбу заполнить опросник, или его «негативистское отношение» к домашнимзаданиям на самом деле вызваны его чувством собственной некомпетентности ибезнадежности, —пациент просто не верит в свою способность справиться с этими заданиями. Чуткийтерапевт в состоянии понять, что «цинизм» и злоба, нередко отмечаемые удепрессивных пациентов, есть следствие пережитых ими обид иразочарований.

Эмпатия помогает терапевту преодолеть тоестественное раздражение, которое возникает у него в ответ на внешне циничныеили нигилистические заявления и поступки пациента. Пытаясь проникнуть вмикрокосм пациента, терапевт уже менее склонен к антитерапевтическомуповедению. Более того, только «примерив» на себя негативные установки и мыслипациента, терапевт сможет найти эффективное противоядие или вескиеконтраргументы для этих негативных идей. По мере того как терапевт «постигает»внутренний мир пациента, он должен проверять точность своего понимания, а дляэтого ему необходимо постоянно сверять свои чувства счувствами пациента.

Терапевт должен следить за тем, чтобы непроецировать собственные установки и ожидания на пациента, иначе он можетисказить сообщения пациента. Если, например, у пациента умерла мать, это необязательно означает, что он опечален или расстроен этим фактом. Некоторыепациенты рассматривают смерть как избавление от жестокого, несправедливогомира. Терапевт должен совместно с пациентом проследить, каким значением оннаделяет подобные события.

С другой стороны, терапевту нельзяполагаться только на эмпатию, ибо она может заставить его поверить вправдивость негативных идей и интерпретаций пациента. Довольствуясь данными,приведенными пациентом, терапевт в конце концов может увериться в том, чтопациент правильно отражает реальную действительность. Наряду с проникновениемво внутренний мир пациента терапевту необходимо постоянно сопоставлятьинтроспективные наблюдения пациента с объективными данными, чтобы установить,насколько логичен пациент в своих выводах и заключениях.

В связи с этим важно провести различиямежду эмпатией и симпатией. Симпатия — это просто сочувствие исопереживание. Чересчур сочувственная реакция со стороны терапевта можетпомешать ему установить и исключить источник страданий пациента. Эмпатия жевключает как эмоциональный, так и интеллектуальный компонент, а именнопонимание когнитивной подоплеки чувств; она также подразумевает способностьотстраниться от этих чувств во имя сохранения объективного подхода к проблемампациента. Эмпатизирующий терапевт понимает, какими идеями вызваны те или иныечувства пациента, но он не обязан соглашаться с этими идеями, если они кажутсяему ошибочными, алогичными или деструктивными. Однако следует помнить о том,что пациент не сомневается в достоверности своих предположений и ожиданий, ипоэтому терапевт не должен игнорировать их, отмахиваться или уговариватьпациента «отказаться» от них.

Искренность.

Искренность — важный компонент любойпсихотерапии. Терапевт, которого мы называем искренним, честен и с самим собой,и с пациентом. Однако не следует путать честность с грубой прямотой. Посколькув депрессии человек склонен видеть во всем подтверждения собственной ущербностии недостатков, терапевту приходится сочетать честность с дипломатичностью.Любое прямое высказывание может быть истолковано пациентом как критика илипроявление враждебности и отвержения. Более того, антитерапевтический эффектможет иметь и похвала, даже абсолютно искренняя.

Терапевту недостаточно просто бытьискренним, он должен уметь найти правильное выражение своим чувствам и мнениям, с тем чтобыбыть правильно понятым пациентом. Для этого ему необходимо вникнуть в системуискажений пациента и «перехитрить» имеющиеся у пациента предубеждения иустановки. Неопытный терапевт допускает ошибку, когда начинает убеждатьпациента в том, что он обязательно поправится. Преисполненный чувствомбезнадежности пациент после такого «обещания» обычно начинает считать терапевтанеискренним, недостаточно осведомленным или просто-напросто глупым. (Гораздоболее эффективный путь — это продемонстрировать пациенту, что болезненные симптомы могутбыть ослаблены в результате коррекции его ложных представлений и пораженческогоповедения.) Так же неверно поступает терапевт, когда тем или иным образомпытается уверить пациента в своей преданности; подобные заверения обычновызывают подозрения у пациентов («С чего это он так заботится обо мне») илидают пищу для чувства вины («Я не заслуживаю такого внимания»).

Терапевтическоевзаимодействие.

Теперь, когда мы обсудили ценные стерапевтической точки зрения качества терапевта, настало время поговорить омеханизмах развития и укрепления терапевтических отношений. Эти отношенияпредполагают равное участие терапевта и пациента и основываются на доверии,взаимопонимании и сотрудничестве. Для проведения когнитивной и поведенческойтерапии требуется та же атмосфера терапевтического сотрудничества, какаяприсуща психодинамической терапии.

Базовое доверие.

Значение базовогодоверия в терапевтических отношениях прекрасноиллюстрирует следующая цитата из Чассела (Chassell, 1975).

«Скрытый фактор— это существование базового доверия, базового псевдодоверия ибазового недоверия у пациентов. Пациенты, искренне доверяющие терапевту, обычнодемонстрируют позитивный перенос, благоприятствующий терапии; они воспринимаюттерапевта как объект, который поможет им преодолеть их трудности, и используютего в своих целях, с большой терпимостью относясь к его недостаткам, приусловии, что эти недостатки не слишком противоречат сложившемуся образу.Пациенты с базовым псевдодоверием могут демонстрировать множество удивительныхреакций на терапевта: они подчеркивают свою потребность в зависимости,проверяют границы терпения терапевта, возводят его на пьедестал — и при этом постоянно сомневаютсяв честности его намерений2. Пациенты с базовымнедоверием ни на йоту не продвинутся в лечении, пока не будет решена хотя бычастично эта их проблема; они чувствуют малейшие противоречия в позициитерапевта, как и приписывают ему множество несуществующих мотивов. По всейвидимости, истерические характеры принадлежат к группе псевдодоверия; яполагаю, что и обсессивные личности тоже.»

При установлении доверительных отношений спациентом когнитивный терапевт должен соблюсти баланс между автономией(разрешить пациенту выговориться, самостоятельно планировать время и т. п.) инеобходимостью в структуре (директивность терапевта, взятие на себя инициативыи т. п.); между надежностью и отзывчивостью (быть пунктуальным, отвечать нателефонные звонки и т. п.) и необходимостью определенных границ (не делать запациента то, что он может сделать сам); между желанием быть «просто человеком»(то есть вести себя естественно и дружелюбно) и необходимостью бытьобъективным. Как правило, на начальных стадиях лечения терапевт ведет себяболее активно и больше «вовлечен» в проблемы пациента, чем во второй половинекурса, когда он побуждает пациента взять инициативу на себя (например,самостоятельно планировать сессию и домашние задания).

Раппорт.

Если в случае ограниченных расстройств,таких как частные фобии, наличие раппорта не имеет большого значения, то прилечении депрессии раппорт играет решающую роль. Понятием раппорт обычно описываются гармоничныеотношения между людьми. В психотерапии раппорт включает как эмоциональный, таки интеллектуальный компоненты. При наличии раппорта пациент воспринимаеттерапевта как человека, а) который настроен на его чувства и мысли, б) которыйпонимает его, симпатизирует и сочувствует ему, в) который принимает его совсеми его «недостатками». При оптимальном уровне взаимопонимания терапевт ипациент ощущают себя в безопасности и им комфортно друг с другом. Ни тот нидругой не считают нужным обороняться, осторожничать или утаивать что-то друг отдруга. Способность принимать пациента таким, какой он есть, не означает слепогоодобрения или согласия со всем, что говорит пациент; «принятие» скореепредполагает безоценочное отношение к человеку. Оно позволяет пациенту сброситьвсе социальные маски, отказаться от притворства, быть искренним,естественным.

Для терапевта наличие раппорта означаетвозможность открыто выразить свои беспокойство и заботу о пациенте. Зная, чтоони с пациентом настроены на одну и ту же волну, терапевт не боится, что егоспонтанные высказывания и реакции получат неверное истолкование.

Свободное выражение чувств пациентом,безусловно, облегчает процесс установления раппорта и помогает терапевтупочувствовать эмпатию. Гораздо легче эмпатизировать пациенту, когда тот открытопроявляет свои чувства, нежели когда терапевту приходится «выпытывать» его изних.

Разумное выражение теплых чувств кпациенту, безусловно, имеет терапевтический эффект. Мало того, иногда терапевтуполезно признаться в своих «негативных» чувствах, таких как разочарование,обида, раздражение. Однако, имея дело с депрессивным пациентом, терапевт обязансоблюдать некоторую осторожность. Нужно понимать, что пациент может неверноистолковать искренность терапевта. В силу своей склонности к искажениям ипреувеличениям депрессивные пациенты нередко воспринимают позитивные чувстватерапевта как проявление неискренности либо видят в них призыв к любовным илисексуальным отношениям. Точно так же излишне откровенный рассказ терапевта особственных проблемах может усугубить пессимистический настрой пациента («Онслишком слаб, чтобы помочь мне»).

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.