WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 56 |

Включению в сферу сознания пациентапереживаемых им неприятных эмоций помогает и тщательный сбор анамнеза.Например, 35-летняя домохозяйка жаловалась, что в течение года она отмечает засобой повышенную утомляемость, слабость, апатию, хотя на приеме выгляделавполне жизнерадостной и утверждала, что не чувствует себя несчастной и неиспытывает тоски. Она заявила психиатру буквально следующее: «Я не понимаю,почему я постоянно ощущаю такую усталость. У меня замечательный муж и чудесныедети. Я совершенно довольна своим браком... в сущности, у меня есть все, чеготолько может желать человек». Выполняя просьбу терапевта рассказать поподробнееоб отношениях с мужем, она начала описывать конкретный случай из своей семейнойжизни и вдруг расплакалась — к ее собственному изумлению и удивлению терапевта. Ей трудно былопримирить свое чувство печали с лелеемыми ею радужными представлениями о своембраке.

Рассказывая о некоторых наиболее типичныхпоступках мужа, она рыдала. Затем, немного успокоившись, сказала: «Знаете... я,наверное, я не до конца осознавала, как сильно это задевает меня». Она заявила,что теперь она чувствуетнебывалую тоску. Тоска усиливалась по мере того, как пациентка все большепонимала, что ее отношения с мужем далеки от идеальных, и была своеобразнымбарометром, показывающим глубину семейных проблем. После того как пациентканаучилась распознавать свои негативные чувства, она смогла привязать их кимевшимся у нее знаниям, а именно «Он невнимателен к другим», «Он всегдапоступает так, как удобно ему», «Ему безразлично, чего хочу я», «Он относитсяко мне как к несмышленому ребенку».

В результате непродолжительнойтерапевтической консультации пациентка обнаружила, что отказ от примененияабсолютных мерок при оценке мужа приводит к ослаблению ее тоски и смягчениюдругих депрессивных симптомов. До терапии ей было свойственно оценивать мужа спозиций «все или ничего», видеть в нем либо только хорошие, либо только плохиечерты, причем «плохие оценки» сразу же отбрасывались (и забывались). Последовавсовету терапевта, она стала более определенно заявлять мужу о собственныхжеланиях и с удивлением обнаружила, что он с пониманием относится к ним.Практически в то же время к ней вернулись ее былые жизнерадостность и энергия.Любопытно, что в течение 15 лет после той консультации у нее не отмечалосьдепрессивных симптомов.

Таким образом, центральными проблемамипациентки были: а) склонность мыслить крайностями и б) склонность отрицатьмысли и чувства, диссонирующие с ее романтическими представлениями о жизни. Ещедо замужества она убедила себя в том, что ее избранник — само совершенство, иидеализировала свои отношения с ним. На самом деле ее муж, несмотря на все егообаяние и привлекательность, оказался эгоцентричным, властным человеком и она,лелея свою мечту о гармоничной семейной жизни, всецело подчинилась егожеланиям. Но время от времени она ловила себя на том, что думает о муже оченьплохо (например: «Он бесчувственный, жестокий человек»), и тогда на неенакатывали тоска, злость и раздражение. Она отгоняла от себя плохие мысли, нонеприятные чувства оставались с нею. Она пыталась подавить дисфорическиепереживания, ибо они шли вразрез с ее представлениями о себе как о «Той, комуповезло». Ее апатия и утомляемость в значительной степени объяснялись отчаяннымстремлением отрицать неприятности. Кроме того, ожидая от мужа слишком многого иполучая слишком мало, она испытывала хроническое разочарование, которое, каккислота, разъедало ее витальность и спонтанность.

Научившись безбоязненно встречать иосознавать свои эмоции, пациентка смогла более реалистически воспринимать мужа,перестала видеть в нем только Рыцаря в сияющих доспехах или только СинююБороду. Завершающим этапом терапии должна была стать перестройка отношенийсупругов, что и было достигнуто посредством ролевых игр в рамках тренингаассертивности (см. главу 7).

Этот случай доказывает, сколь большоезначение имеет умело проведенный опрос пациента. Прежде чем приступать кисследованию дисфункциональных мыслей и ошибочных умозаключений, терапевтдолжен прояснить, что чувствует и переживает пациент. Кроме того, случайпрекрасно иллюстрирует важность подробного исследования текущей жизни пациента;терапевт не может принимать на веру глобальные заявления типа: «У меня всехорошо» или наоборот: «У меня все плохо». В отличие от этой дамы большинстводепрессивных пациентов склонны к негативнымобобщениям, которые, как правило, рассыпаются привнимательном изучении деталей.

И последнее, что хотелось бы сказать всвязи с вопросом о важности поощрения пациента к выражению чувств. Мыобнаружили, что сочувствие и эмпатия терапевта становятся настоящим открытиемдля некоторых пациентов. Так, один из пациентов, по профессии полицейский,разрыдался, почувствовав, что его отчаяние встречает теплый отклик у терапевта.Он плакал пять минут и затем признался: «В последний раз я плакал, когда былребенком». Начиная с этого момента он почувствовал облегчение и началвыкарабкиваться из своей затяжной депрессии.

Роль эмоций в терапевтическихотношениях.

Очевидно, что практически все компонентытерапевтических отношений имеют эмоциональный аспект. При нормальном развитиитерапевтических отношений пациент, как правило, испытывает теплые чувства ксвоему терапевту, верит в успех лечения, чувствует благодарность к терапевту,ощущает себя в безопасности при мысли о предстоящей встрече с терапевтом и снетерпением ждет ее. Реакции терапевта на пациента тоже имеют эмоциональнуюокраску: он сопереживает пациенту, заботится о нем, хочет помочь и радуется,если ему удается это.

Эффективность терапевтических отношений взначительной степени зависит от способности пациента переживать и выражатьэмоции во время терапевтической сессии. У депрессивных пациентов нередковозникает чувство собственной «неестественности». Им трудно рассказать другим освоих негативных чувствах, они стыдятся и вынуждены прятать их за социальнымфасадом. Это факт истолковывается ими как нечестность по отношению к людям.Поэтому многие из них говорят, что сама по себе возможность открытого выраженияэмоций, возможность «быть самим собой» помогает им почувствовать себя честнымии искренними.

Диапазон эмоционализированных установок,вызывающих стыд у пациентов, очень широк. Это и ослабление способностипроявлять или даже испытывать любовь, хроническое раздражение по отношению кблизким, постоянная тревога. Кроме того, многие пациенты стыдятся своегоплохого настроения, понимая, что оно не соответствует их вполне благополучнойжизненной ситуации. От многих из них приходится слышать: «У меня есть все, чеготолько можно желать, но это не радует меня и не приносит мне счастья». Пациентругает себя за то, что не испытывает благодарности судьбе, чувствует себявиноватым перед людьми и недостойным их доброты. Более того, у некоторыхпациентов отмечается выраженное ухудшение состояния, когда родные и друзьяначинают выказывать им особое внимание или заботу.

Только в контексте терапии у пациентапоявляется возможность свободного обсуждения своих эмоциональных реакций. Нодаже здесь пациент не склонен говорить о своих «постыдных» реакциях, покатерапевт не установит с ним раппорт и сам не затронет эту болезненную тему.«Самораскрытие» снимает напряжение, вызванное подавлением или утаиваниемчувств. Видя, что терапевт принимает и понимает его негативные реакции, пациентосвобождается от чувства вины и постоянного самобичевания.

Многие пациенты испытывают облегчение, еслиим удается поплакать во время сессии. Свободному плачу, по-видимому, изначальноприсущ терапевтический эффект, и этот эффект реализуется, если пациентчувствует, что может открыто выражать свои эмоции и никто не осудит его за них.Однако некоторые пациенты (особенно мужчины) считают плач проявлением слабости.Другие совсем не в состоянии контролировать свой плач и могут проплакать всюсессию; в этом случае терапевту приходится использовать специальные стратегии(отвлечение или поведенческий контроль), чтобы снять эту проблему. Как будетпоказано в одной из последующих глав, обучение способам контроля над плачемможет быть важной предпосылкой конструктивной коммуникации терапевта спациентом.

Терапевту необходимо постоянно помнить отом, что он лечит не себя, а пациента. Иными словами, он не должен использоватьтерапию для решения собственных проблем. Мы слышали об отдельных терапевтах,которые так сопереживают своим пациентам, что плачут вместе с ними.Терапевтическая ценность подобного взаимообмена заключается в том, что онслужит мостом, связывающим терапевта с пациентом. Однако нужно помнить, что наэто решаются только очень опытные терапевты, точно знающие, в какой моментуместно дать волю собственным чувствам.

Высвобождение эмоций.

Говоря о «высвобождении эмоций», мы,конечно, используем метафору. Метафора основана на представлении о некоемвнутреннем и кумулятивном источнике эмоции. Внутренняя логика этогопредставления предполагает необходимость периодического разряда «накопившейсяэнергии». Однако многие терапевты воспринимают этот словесный оборот слишкомбуквально и изо всех побуждают пациента к высвобождению эмоции, не обременяясебя вопросом, действительно ли тот испытывает ее. Некоторые представителишколы «переживания» считают, что «аккумулированные эмоции» являются источникомвсех проблем и что стоит только «высвободить» чувства, как произойдет чудо ипациент излечится. Разумеется, пациент, выразив свои чувства, можетпочувствовать улучшение,однако этот терапевтический эффект, как правило, бывает непрочным; более того,если терапия сводится только к переживанию и выражению эмоций, состояниепациента в последующем может ухудшиться.

В отличие от терапевтов пациенты поройвпадают в другую крайность. Некоторые просто стыдятся выражать свои чувства.Они готовы рассуждать о своих негативных эмоциях, но считают постыдными такиеформы выражения чувств, как рыдания, гневные вспышки, крик или стискиваниекулаков, и тем самым закрывают для себя возможность «катарсиса». В такихслучаях следует сначала выяснить, что именно мешает пациенту открыто выражатьсвои чувства, чтобы затем совместно устранить эти внутренниезапреты.

Нужно дать понять пациенту, что несуществует постыдных или «неприемлемых» чувств, что любое чувство может бытьпредметом обсуждения. Однако терапевт должен соответствующим образомструктурировать сессию, дабы не оказалось, что все ее время отдано под«эмоционирование». Если эмоциональные реакции пациента основаны наиррациональных идеях или представляются чрезмерными, важно побудить егоисследовать когнитивные предпосылки этих чувств. Довольно часто пациентынаправляют свое раздражение на терапевта. Терапевт должен быть готов к такойситуации и должен помнить, что эти негативные реакции являются частьюнормального спектра эмоций у лиц, страдающих психологическими расстройствами, ипотому к ним нужно относиться спокойно. Однако постоянные выпады пациента вадрес терапевта могут снижать продуктивность терапевтических сессий. Путирешения этой проблемы обсуждаются в специальной главе.

Точно так же теплые чувства тоже поройпредставляют проблему. Некоторые пациенты вязнут в своем чувстве благодарностик терапевту и уже неспособны двигаться дальше. Контрпродуктивный эффект можетиметь и пресловутая реакция «переноса». Одни пациенты пытаются прекратитьтерапию, страдая от неразделенной любви к терапевту, другие, напротив,постоянно ищут встречи с ним, чтобы объясниться ему в любви или в надеждеосуществить свои эротические мечты. Если пациент пытается прекратить лечение,терапевт должен побудить его рассказать о своих чувствах, чтобы совместноисследовать их. В любом случае существует целый ряд техник, помогающихпреодолеть такого рода реакции.

Например, если пациентка «влюбляется» всвоего терапевта, тот может предложить ей записать, что именно привлекает ее внем, и затем обсудить, насколько сложившийся у нее образ соответствуетреальности. При таком исследовании обычно обнаруживается, что пациентидеализирует терапевта, приписывая ему несуществующие достоинства.

Аналогичным образом строится работа сгневными реакциями пациента. Терапевт просит пациента написать, что именнораздражает его в терапевте, и затем они вместе исследуют список негативныххарактеристик, чтобы подтвердить их конкретными примерами. Эти техники вплетеныв общий процесс «проверки реальностью», который является неотъемлемой частьюкогнитивной терапии.

Очень важно правильно определить, в какоймомент следует прервать гневную тираду пациента, ибо, с одной стороны, пациентдолжен иметь возможность выразить свои негативные чувства, а с другой стороны,нельзя позволить ему дойти до точки «кипения», когда гнев становитсянеконтролируемым и приобретает самопорождающее качество. Некоторым пациентам несоставляет труда после выражения гнева спокойно откинуться в кресле ипроанализировать свою реакцию; иными словами, они спонтанно начинают проверять,имелись ли реальные основания для этой реакции. Другим пациентам для достижениятерапевтического баланса между эмоциональным выражением и рациональнымобсуждением требуется постоянный контроль терапевта. Результаты некоторыхэкспериментальных работ Роберта Грина и Эдварда Мюррея (Green, Murray, 1975)показывают, что эмоциональное высвобождение облегчает процесс рациональногореструктурирования.

Если пациент начинает чувствовать себялучше после выражения эмоций, это может стать началом благоприятного цикла.Многие депрессивные пациенты уже не надеются на улучшение, и этот позитивныйопыт, как и любые признаки улучшения, помогает им обрести надежду и укрепляетих мотивацию к сотрудничеству с терапевтом.

Глава 3. Терапевтические отношения вконтексте когнитивной терапии.

Когнитивная терапия состоит из рядаспецифических техник, применение которых носит планомерный и последовательныйхарактер и осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента. Как идругие психотерапевтические техники, когнитивные техники подразумеваютопределенный тип межличностных отношений. То, как терапевт использует методы иприемы когнитивной терапии, непосредственно влияет на характер отношений междутерапевтом и пациентом, и наоборот.

В этой главе описаны общие характеристикитерапевтического сотрудничества и качества терапевта, которые, по нашемумнению, облегчают применение специфических техник когнитивной терапии.Руководствуясь этими принципами, терапевт может оценить свои установки иуровень технического мастерства. Кроме того, в данной главе рассказывается отом, как подготовить пациента к терапии, как составить план лечения и какпроводить целенаправленные терапевтические сессии.

Требования к терапевту.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.