WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 56 |

Одним из лучших противоядий, предохраняющихтерапевта от неконструктивного отношения к пораженческому настроению пациента,является попытка проникновения в его феноменальный мир. Эмпатия позволяеттерапевту понять, что так называемое «сопротивление» пациента есть неизбежноеследствие его способа конструирования реальности.

7. Противопоставление «интеллектуального» инсайта «эмоциональному».Терапевта не должны вводить в заблуждение заявленияпациента типа: «Умом я понимаю, что вы правы, но эмоционально не могусогласиться с вашей трактовкой». Терапевт должен знать, что, если его трактовкаверна, то пациент, получая эмпирические доказательства ее правомерности,постепенно может интегрировать ее в свою систему убеждений.

Убеждение человека в отношении каких-товажных для него вещей обычно сопровождается субъективным ощущением собственнойправоты. Человек склонен «верить» этому внутреннему голосу, даже если онтолкает его на ошибочные умозаключения. Таким образом, когда пациент говорит:«Я согласен с вами —интеллектуально», он тем самым допускает, что терапевт, возможно,говорит ему правду, но эта правда не есть егособственная правда. «Истинным» для него является его внутреннее ощущение, а неразглагольствования терапевта.

Рекомендации, касающиеся терапевтическогоподхода к проблеме интеллектуального/эмоционального инсайта, можно найти вглаве 14.

Максимизация эффектов когнитивнойтерапии.

Общие принципы и техники когнитивнойтерапии будут изложены в последующих главах данной книги. Пока же ограничимсятем, что в общих чертах определим факторы, способствующие максимизациимгновенных и долгосрочных эффектов терапии.

1. Сотрудничествос пациентом. Чем выше степень сотрудничестватерапевта и пациента, тем больше уроков извлекает каждый из них из процессатерапии. Объединение усилий не только питает атмосферу сотрудничества, но ипробуждает дух поиска, исследования, повышает мотивацию участников и помогаетпреодолеть многие трудности, сопряженные с психотерапией.

2. Конструктивноеотношение к колебаниям в состоянии пациента. Когдапациент демонстрирует улучшение, терапевт должен попросить его точно указать,какими методами он добился этого улучшения. И пациент, и терапевт должны нетолько предвидеть возможные обострения и рецидивы, но и «приветствовать» их какценный источник информации о факторах, усугубляющих депрессию, и как удобнуювозможность для пациента попрактиковаться в применении техник когнитивнойтерапии. Такой подход представляет философию «Не было бы счастья, да несчастьепомогло». Терапевт не может обольщаться быстрыми улучшениями в состояниипациента, поскольку они могут быть результатом действия «неспецифическихфакторов», таких как отношения «терапевт-пациент» и ожидания пациента. Задачатерапевта — показатьпациенту, что он тоже несет ответственность за свое выздоровление и можетнаучиться самостоятельнопреодолевать депрессию. Роль Дарителя Счастья, несмотря на всю еепривлекательность, в долгосрочной перспективе оказывается менее эффективной,чем модель серьезных, основанных на сотрудничестве партнерскихотношений.

3. Постоянноесамоисследование. Следует побуждать пациентаисследовать субъективные значения событий и в ходе терапии, и особенно по ееокончании. Терапевт совместно с пациентом должны рассмотреть даже такоесобытие, как перспектива завершения терапевтического курса.

4. Зависимостьнаучения от состояния пациента и содействие близких. Мы обнаружили, что пациенты легче научаются анализировать ипреодолевать именно «жгучие», животрепещущие проблемы и трудности. Еслидепрессивные чувства и сопряженные с ними негативные мысли отмечаются упациента непосредственно в ходе терапевтической сессии, терапевту легче научитьпациента способам работы с ними. Поэтому встречу терапевта с пациентом разумноназначить на то время, когда велика вероятность возникновения проблемнойситуации. Например, чувство одиночества обостряется у многих пациентов повечерам и в выходные дни. Иногда решить неожиданно возникшую проблему помогаетбеседа по телефону. Вместо того чтобы пытаться втиснуть процесс лечения в«прокрустово ложе» произвольно назначенных встреч, терапевт или его помощникмогут навестить пациента дома, чтобы помочь справиться с проблемами,возникающими в этой конкретной ситуации (например, работа по дому иливыполнение домашнего задания). Мы обнаружили, что такого рода визиты зачастуюболее плодотворны, чем приемы в кабинете врача. В этом отношении наши данныеподтверждают современную концепцию обучения, которая гласит: умения,приобретенные человеком в конкретном состоянии, будут актуализированы им скореев этом состоянии, нежели в иных. Так, учить пациента преодолевать суицидальныеимпульсы лучше всего тогда, когда он близок к самоубийству.

Поскольку домашние визиты в силу тех илииных причин не всегда возможны или удобны, можно привлечь к сотрудничествукого-нибудь из членов семьи или друзей пациента. Обучившись применениюспецифических терапевтических стратегий, такой человек может выступать в роли«наместника» терапевта.

Глава 2. Роль эмоций в когнитивнойтерапии.

Общеизвестно, что богатство человеческогоопыта определяется разнообразием чувств и эмоций. Для большинства людей именночувства или эмоции являются самым несомненным, самым реальным источникоминформации о мире. Без вольной игры эмоций мы никогда не познали бы радостьоткрытия, не испытывали бы волнения при виде любимого человека и смешное незабавляло бы нас. Лишенные оттенков чувств, которые заставляют нас переживать,мы вели бы механическое существование как сугубо «церебральные»существа.

В каком-то смысле депрессивный человекподобен «церебральному» существу. Он понимает смысл шутки, но шутка не вызываету него веселья. Он описывает привлекательные качества жены или ребенка, неиспытывая при этом ни удовлетворения, ни гордости. Он ест любимое блюдо,слушает любимую музыку и не получает от этого никакогоудовольствия.

Парадокс в том, что притуплениеположительных чувств соседствует с крайним напряжением отрицательных эмоций;такое впечатление, что весь запас чувств хлынул сквозь открытые шлюзы печали,апатии и тоски.

Поэтому, работая с депрессивным пациентом,мы должны постоянно помнить о тяжести его утраты— неспособностииспытывать удовольствие, радость, веселье, привязанность — и интенсивности поглотившей еготоски. Довольно часто именно отсутствие былой любви к близким и утрата интересак жизни вынуждают человека обратиться к врачу. При дальнейшем исследовании,конечно же, обнаруживаются и другие признаки депрессии.

Термины «когнитивная терапия» и«рациональная терапия» нередко вводят в заблуждение непосвященных, рождая у нихпредставление о наборе интеллектуализированных ритуалов, игнорирующих чувства иощущения человека и сводящих все богатство человеческих отношений к стерильнойдиалектике. Рациональный, или когнитивный, подход часто путают с философскойшколой рационализма и с рационалистическим движением, пионерами которогоявляются Эйн Рэнд и Натаниэл Брэндон. В связи с этим Альберт Эллис, желаяподчеркнуть значение эмоций, переименовал свою «рациональную психотерапию» в«рационально-эмотивную терапию».

Цель когнитивнойтерапии — ослаблениеэмоционального дистресса и других симптомов депрессии — достигается посредством исследования и коррекцииошибочных интерпретаций, дисфункциональных установок и дезадаптивного поведенияпациента. Работая с когнитивными образованиями, терапевт должен внимательноследить за изменениями в настроении пациента. Он не может ограничитьсявыявлением патологических когнитивных структур и прослеживанием связей междунегативными мыслями и отрицательными эмоциями пациента, он должен пониматьболезненные чувства пациента и сопереживать им. С такой же внимательностьюследует относиться к малейшим признакам удовольствия или веселья со стороныпациента, по возможности поощряя эти приятные эмоции. В нашей культуре, незатронутой влиянием стоической философии, высоко ценятся чувство удовольствия иположительные эмоции. Человек, утративший способность испытывать приятныечувства, ощущает себя «не вполне человеком». Поэтому сообщения пациента опереживаемых им чувствах несут информацию о том, как продвигается лечение, имогут служить ориентиром при применении специфических терапевтическихстратегий.

Нужно, однако, подчеркнуть, что когнитивнаятерапия не придает исключительного значения исследованию и поощрениюэмоционального опыта пациента, как это принято в терапевтических школахэкспериенталистского толка (например, «первичной терапии» Янова, 1970), гдерешающее значение имеет переживание субъекта. Общий недостаток этих«ареактивных» подходов заключается в том, что они не видят связи междуиррациональными и дисфункциональными идеаторными образованиями, с однойстороны, и неадекватными эмоциональными реакциями — с другой, и отрицают возможностьсмягчения этих реакций рациональными средствами.

Между тем многие авторы, задаваясь вопросомо механизмах терапевтического эффекта, достигаемого в результате примененияразличных видов психотерапии, вполне обоснованно заявляют, что их эффективностьво многом определяется когнитивной модификацией. Так, например, полученыубедительные клинические и эмпирические данные, свидетельствующие о том, чтоулучшения, наступающие в состоянии пациента в курсе систематическойдесенситизации, опосредованы когнитивным реструктурированием (Breger, McGaugh,1965). Как указывает Эллис, когнитивная реорганизация является главной движущейсилой успеха «чувственных» терапевтических подходов, таких как терапияпереживанием Гендлина.

Уже можно считать доказанным тот факт, чтотак называемые «эмоциональные проблемы» связаны не только с возбуждением некойэмоции, а имеют гораздо более сложную подоплеку. Серьезные эмпирическиеисследования показали решающую роль когнитивных факторов в возникновении исмягчении тревоги (Lazarus, 1966; Meichenbaum, 1977) и гнева (Novaco, 1975).Поэтому во избежание недоразумений правильнее было бы говорить не об«эмоциональных расстройствах», а о «психологических нарушениях».

Когнитивная терапия не ограничиваетсятеоретической проработкой вопроса о связи эмоций с когнитивными процессами, нои активно использует различные «эмоциональные техники». Мы обнаружили, чтоспонтанное выражение и интенсификация эмоций, вызываемые техниками «сенсорногоосознания» и «наводнения», служат важным подспорьем в лечении пациента— если они вплетены вобщую канву программы когнитивной модификации. В самом деле, если существеннойчастью когнитивной терапии депрессий является установление взаимосвязи междунеприятной эмоцией и вызывающей ее когнитивной структурой или превалирующейустановкой, нет нужды объяснять, сколь важно правильно идентифицироватьэмоциональные реакции пациента.

Идентификация и выражениеэмоций.

Ввиду важной роли, отводимой эмоциям вкогнитивной модели личности и психопатологии, и во избежание механистическогоподхода к терапии терапевт должен постоянно отслеживать и оценивать эмоциипациента, как, впрочем, следить и за собственными эмоциональными реакциями.Вовремя идентифицированные неадекватные или чрезмерно бурные реакции могутслужить сигналом когнитивных расстройств.

Некоторые пациенты (особенно мужчины)склонны поначалу отрицать свое чувство печали, однако после прояснения всехостальных депрессивных симптомов они, как правило, осознают и признаютпереживаемые ими эмоции. Показательно, что многие из тех, кто выбирает изпервого набора альтернатив «Шкалы депрессии» Бека утверждение «Я не чувствуюпечали», после заполнения всего опросника меняют свой ответ на «Я испытываюпечаль».

Пациент может рассказывать о самых разныхсимптомах, ассоциированных с депрессией (например, об утрате энергии,нарушениях сна, потере аппетита, негативных установках), но не признается себев том, что испытывает тоску или печаль, — вместо этого он жалуется наутрату или ослабление позитивных чувств, говорит об отсутствии прежнейпривязанности и любви к супругу, детям, друзьям, об утрате интереса к жизни, оневозможности получить удовольствие от некогда радовавших его занятий. Инымисловами, он осознает свою апатию, но не печаль.

При определении эмоциональных реакцийпациента нужно помнить о семантической ловушке, в которую попадают многиетерапевты, принимающие любую фразу, предваряемую словами «я чувствую», завербализацию эмоции. Людям свойственно выражать свои мысли, мнения,предположения словами «я чувствую» или «я ощущаю». Когда человек говорит: «Яощущаю себя ничтожеством» или: «Я чувствую, что не буду счастлив, если недобьюсь успеха», он вербализует некую идею,возможно, ассоциированную с чувством. Или же онпросто-напросто «осторожничает», и за его высказыванием скрывается: «Я понимаю,что, наверное, не прав, и поэтому лучше скажу "я чувствую", чем "ясчитаю"».

Терапевты, ориентированные на переживание,подчас ухватываются за вводную часть высказывания («я чувствую») и тут жеповторяют «Итак, вы чувствуете...», ошибочно полагая, что этот путь ведет их к«истинным» чувствам пациента. Когнитивный терапевт должен сразу же перевести «Ячувствую...» на «Вы полагаете...»

После того как пациент понял разницу междучувством (печаль, радость,гнев, тревога) и мыслью, можнопопытаться оценить, насколько хорошо ему удается распознавать и именоватьсобственные чувства. В целом депрессивные пациенты довольно легкоидентифицируют свои чувства и правильно связывают возникновение или усилениенеприятных эмоций с конкретными ситуациями. Временами, правда, складываетсявпечатление, что пациент отделяет чувства от остального поведения. Однапациентка, например, всякий раз после неприятного события ощущала комок вгорле. На основании этого она заключила, что переживает печаль, и лишь послеэтого действительно почувствовала печаль. Другая пациентка принималась плакать,прежде чем осознать свои неприятные чувства. Она говорила: «Я плачу, значит,мне тоскливо». При дальнейшем исследовании она обнаружила, что чувствует тоскуеще до того, как ей хочется заплакать.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.