WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 56 |

3. Когнитивныйтерапевт должен быть прежде всего хорошим психотерапевтом. Он должен уметьустановить с пациентом теплые человеческие отношения, предполагающие заботу,принятие и симпатию. Сколь бы подкован ни был терапевт в техническом отношении,он никогда не достигнет хороших результатов, если он обделен этими важнейшимичеловеческими качествами.

Мы обнаружили, что когнитивной терапиеймогут успешно заниматься терапевты разных школ и направлений. Представителипсиходинамического направления обычно демонстрируют хорошие навыки эмпатии; онивнимательны к внутреннему миру пациента и умело работают с реакциями переноса.С другой стороны, поведенческие терапевты, как правило, сильны в примененииконкретных терапевтических техник и приемов.

4. Сам по себе факт прочтения данноймонографии не гарантирует успеха даже самому знающему, самому сердечному,самому сопереживающему терапевту. Чтобы успешно заниматься когнитивной терапиейдепрессий, терапевту необходимо:

а) иметь ясное понимание когнитивной моделидепрессии, как она представлена в монографии Depression: Causes and Treatment (главы15, 17, 18) и в 5-й главе монографии CognitiveTherapy and the Emotional Disorders (Beck,1976);

б) усвоить излагаемую в последнеймонографии (главы 2-4, 9, 10, 12) концептуальную модель когнитивной терапии ипонять возможности ее применения в лечении депрессий (глава 11);

в) пройти обучение в специальном центрекогнитивной терапии. Обучение должно включать лечение депрессивных пациентовпод наблюдением куратора (супервизора). Необходимость интенсивной подготовки,включающей продолжительный период супервизии, подтверждается результатамиисследования, недавно проведенного в Центре когнитивной терапии. Мы обнаружили,что после ускоренного трехмесячного курса, предполагающего лечение двоих-троихдепрессивных пациентов, только менее 25% обучаемых (группа состояла изпсихиатров и психологов) достигли должного уровня компетентности. 25% учениковпродолжали еженедельно встречаться с кураторами для обсуждения своих пациентов;к концу года большинство из них были признаны достаточно подготовленными дляпроведения когнитивной терапии депрессий (см. «Лист для оценки компетентностикогнитивного терапевта» в Приложении). Но вообще говоря, терапевту требуется отшести месяцев до двух лет, чтобы выйти на должный уровенькомпетентности;

г) принимать участие в практическихсеминарах, мастерских и конференциях, использовать рекомендуемые ими видео- ипечатные материалы.

Ограничения когнитивнойтерапии.

Систематические исследования, посвященныеизучению результатов когнитивной терапии, показали, что этот поход открываетбольшие возможности в лечении депрессий. Однако необходимо провестидополнительные исследования, чтобы подтвердить данный вывод и обозначитьпределы применимости когнитивного подхода в отношении конкретных видовдепрессии (например, «пограничных» депрессивных состояний) и с учетомсоциальных и личностных характеристик пациентов, к каковым относятся уровеньобразования, отношение к психотерапии, склад ума или характера, «сила Эго»,различные демографические факторы.

Мы надеемся, что эта монография дастисчерпывающий ответ на серьезный вопрос о возможностях применения когнитивногоподхода и позволит определить роль когнитивной терапии в лечениидепрессий.

Считаем нужным высказать несколькосоображений, чтобы предостеречь профессионалов, использующих данный подход, от необоснованноширокого применения когнитивных стратегий.

1. Если преследуются не исследовательские,а лечебные цели, когнитивную терапию следует проводить только в отношении техгрупп пациентов, которые по результатам исследований признаны восприимчивыми кданному методу. В наших исследованиях была доказана возможность эффективногоприменения когнитивной терапии в клинических и амбулаторных условиях вотношении страдающих депрессией студентов колледжа.

2. Эффективность когнитивной терапиидоказана только в случаях монополярной, непсихотической депрессии. В отношениипациентов, страдающих тяжелыми формами депрессии, биполярными аффективнымирасстройствами, а также суицидальных пациентов следует использовать стандартныепроцедуры (госпитализация, «соматическая» терапия). Возможность применениякогнитивной терапии в сочетании с антидепрессантами обсуждается в главе17.

3. Поскольку множество исследованийподтверждают эффективность антидепрессантов в лечении депрессий, мы считаем,что когнитивную терапию следует «приберечь» для тех случаев, когда она явнопредпочтительнее для пациента, а именно: а) пациент категорически отказываетсяот медикаментозного лечения; б) пациент предпочитает психологический подход,надеясь научиться преодолевать свою склонность к депрессии; в) антидепрессантывызывают сильные побочные эффекты или имеются противопоказания к их применению;г) пациент невосприимчив к действию антидепрессантов.

«Ловушки» когнитивнойтерапии.

Как показывают наши наблюдения,специалисты, обучающиеся когнитивной терапии, допускают следующие, весьмараспространенные, ошибки.

1. Пренебрежениетерапевтическими отношениями. Новичок может быть такочарован техниками когнитивной терапии, что совершенно упускает из видуважность установления прочных терапевтических отношений с пациентом.Межличностные проблемы — пожалуй, наиболее распространенные в ряду тех, с которымисталкиваются терапевты, начиная практиковать когнитивный подход. Терапевт неимеет права забывать о том, что он не один, а совместно с другим человекомзанят решением чрезвычайно сложной задачи. Вот некоторые рекомендации, которыепомогут терапевту установить хорошие отношения с пациентом.

А. Пациент должен иметь возможностьвыражать и обсуждать свои эмоции (глава 2).

Б. Важно учитывать, к какому стилю общенияпривык пациент. Терапевт должен уметь адаптировать свой стиль, «подстраиваясь»под конкретного пациента. К счастью, когнитивная терапия позволяет терапевтусформировать широкий репертуар стилей. С одним пациентом терапевт может вестисебя очень активно, с другим — быть более сдержанным. Одним пациентам требуется постоянноеруководство, другие сами готовы проявить инициативу и нуждаются только вободрении.

В. Терапевт должен понимать, что у пациентав силу депрессии нарушена способность к нормальному межличностному общению ивзаимодействию, что ему чрезвычайно трудно концентрировать внимание,формулировать и излагать свои проблемы, устанавливать эмоциональный контакт ссобеседником. Некоторые депрессивные пациенты в буквальном смысле немеют; вэтом случае терапевту приходится высказывать предположения о том, что беспокоитпациента, и внимательно следить за его реакцией, чтобы подтвердить илиопровергнуть свои догадки.

Г. Следует учитывать, что депрессивныепациенты крайне чувствительны к высказываниям и действиям, которые можноистолковать как свидетельство отвержения, безразличия или неодобрения. Реакциии интерпретации пациента, безусловно, дают ключ к пониманию его проблем, однакотерапевт всегда должен быть начеку, чтобы уловить и конструктивно использоватьэти ошибочные интерпретации.

2. «Традиционализм», непоследовательность, чрезмерная осторожность.Терапевты-новички зачастую впадают в одну из двухкрайностей. Одни, жаждая поскорее овладеть технической стороной дела, встают впозу Специалиста и как попугаи повторяют то, что видели и слышали на семинарах,вместо того чтобы органично интегрировать новое знание. Эти терапевты похожи нароботов; они говорят штампами и используют, как им кажется, «хитроумные»приемы, которые, однако, легко разгадываются пациентом, знакомым с материаламипо когнитивной терапии. Другие, пользуясь тем, что когнитивная модель допускаетгибкое применение, пытаются «опробовать» все любимые техники и приемы, незадаваясь вопросом, насколько они подходят данному пациенту в данный момент.Они хватаются то за одну технику, то за другую, не утруждая себя оценкой ихэффективности.

С другой стороны, многие неофиты проявляютчрезмерную осторожность, боятся сделать что-нибудь «не то» и тем самымрасстроить пациента. Поэтому они либо молчат, либо механически следуют всемпредписаниям, регламентирующим процедуру лечения. К счастью, в общей стратегиикогнитивной терапии предусмотрен ряд «страховочных» моментов, как, например,обратная связь с пациентом, помогающих терапевту убедиться в том, насколькоправильно он понят пациентом, и сгладить непродуктивные реакции, которые могутвозникнуть у пациента в ответ на те или иные техники, предложения или манеруповедения терапевта (главы 3 и 4).

3. Редукционизм ичрезмерно упрощенный подход. Новички склонны видеть вкогнитивной терапии только способ заставить человека осознать и скорректировать своинегативные мысли, забывая, что этот способ основан на когнитивной теорииэмоциональных расстройств. Повторим, что крайне трудно, если вообще возможно,успешно заниматься когнитивной терапией без понимания ее теоретическихпринципов.

Хотя когнитивная модель пытается объяснитьочень сложные расстройства с помощью ограниченного числа понятий, нужнопомнить, что каждый пациент представляет специфический паттерн психопатологии.Не существует универсальной схемы сбора данных и изменения идиосинкразическихпаттернов, одинаково применимой ко всем пациентам.

Учитывая, что в нашем терапевтическомруководстве мы переводим техники и принципы когнитивной терапии на языкконкретных операций, считаем нужным предостеречь новичков от попыток проведениятерапии «по кулинарной книге». Когнитивная терапия представляет холистичныйподход, хотя и подразумевает определенную последовательность ясно очерченных,дискретных шагов. Поэтому для терапевта важно найти «золотую середину» междучрезмерной конкретностью и излишними абстрагированием, атомистичностью иглобализмом.

4. Дидактизм исклонность к излишним интерпретациям. Вопросы— одна из важныхсоставляющих когнитивной терапии. Мало просто указать пациенту на искаженностьего восприятия, на то, что между событием и его эмоциональной реакцией стоитнегативная мысль, —такое вмешательство обычно оказывается малоэффективным. Терапевт должениспользовать индуктивный подход и задавать вопросы, вскрывающие однобокуюлогику пациента.

Другое преимущество индуктивной процедурысвязано с тем, что пациент научается сам задавать себе вопросы. Он словно«слышит» голос терапевта, спрашивающий его: «На каких фактах основан этотвывод», «Какое действие будет наиболее адаптивным сейчас» Научаясьраспознавать и проверять свои предположения, пациент вырабатывает в себездоровый эмпиризм, который служит преградой для формирования нереалистическихумозаключений.

Парадоксально, но обнаруживаемая унекоторых терапевтов склонность читать наставления и излагать пациенту своисобственные заключения относительно его мыслей имеет подчас положительныйэффект. Все дело в том, что в силу «наводящего» характера данного подходапациент «продуцирует» факты, поддерживающие выводы терапевта. Тем не менеевидимые улучшения в состоянии пациента, как правило, имеют кратковременныйхарактер, и через некоторое время наблюдается рецидив болезни.

Безусловно, очень важно просвещатьпациента, объяснять ему, как протекает депрессия и как ее можно победитьсредствами когнитивной терапии. Однако терапевту необходимо следить за тем,чтобы пациент не бездумно принимал на веру его объяснения, а критическиосмыслял и проверял их на собственном опыте.

5. «Поверхностный» подход. Неофиты подчасупускают из виду важность выяснения скрытых смыслов. Коррекция автоматическихмыслей пациента —существенный, но не самый важный элемент когнитивной терапии. Принципиальноезначение имеет обнаружение всей совокупности смыслов, придаваемых пациентомразличным событиям. Зачастую пациент не может точно сформулировать, что значитдля него та или иная ситуация, и терапевту приходится «докапываться» до этихскрытых значений.

Поясним сказанное следующим примером.Пациент отправил в издательство свою рукопись и получил отказ, которыйавтоматически рождает у него мысль: «Это провал. Все мои усилия пошли насмарку.Я никогда не напишу ничего стоящего». Однако если терапевт спросит пациента«Что означает этот отказ для вас как человека Как он влияет на ваше будущееКакие переживания он рождает у вас», он, возможно, получит такой ответ: «Этозначит, что я ни на что не способен. У меня никогда ничего не получится. Намоей карьере можно поставить крест... Я никогда не буду счастлив».

Работая только с тем материалом, которыйимеется под рукой, обсуждая только мысли пациента, терапевт упускает крайневажный момент —скрытый субъективный смысл события. Терапевт должен помочь пациенту не толькосформулировать ожидаемые последствия события, но и исследовать посылки,определяющие субъективное значение и предвосхищаемые последствия случившегося.Так, в данном случае пациент исходит из допущений типа: «Единственная неудачапророчит цепь провалов» и «Я никогда не буду счастлив, если мой труд останетсянеопубликованным».

По тем же причинам терапевт не можетдовольствоваться поверхностными объяснениями; ему необходимо проверятьдостоверность интроспекции пациента. Невозможно быть уверенным в том, что тыпонимаешь всю гамму переживаний человека, без проникновения в его«феноменальный мир». Предусмотренная в когнитивной терапии система обратнойсвязи позволяет терапевту проверить правильность своего восприятия внутреннегомира пациента. Техника партиципаторного переживания как один из компонентов«эмпатии» подробно обсуждается в главе 8.

6. Негативнаяреакция на депрессивных пациентов. Лечение депрессии— это трудная,изматывающая работа. Однако даже в самых тяжелых случаях терапевт не имеетправа оценивать поведение пациента в уничижительных категориях (глава 4). Ондолжен понимать, что депрессивный человек может совершенно искренне считать,что психотерапия не в состоянии помочь ему, что его жизнь крайне тяжела ибудущее не сулит ему никаких надежд. Малоопытные терапевты допускают двераспространенные ошибки:

1) перенимают негативные установки пациентав отношении его будущего и ставят крест на пациенте, полагая, что емуневозможно помочь;

2) навешивают на пациента ярлык«сопротивляющийся» и выискивают бессознательные мотивы этого «сопротивления»(вместо того, чтобы исследовать когнитивные предпосылки «оппозиционизма»,нигилизма или скептицизма). Такой подход нередко приводит терапевта кубеждению, что пациент манипулирует им, и определяет негативное отношение кпациенту. Однако у терапевта есть возможность занять гораздо болееконструктивную позицию и рассматривать скептицизм пациента как постоянныйстимул к применению индуктивного метода исследования его «личной парадигмы»(глава 4).

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.