WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 51 | 52 || 54 | 55 |   ...   | 56 |

24

24

24

24

24

13

15

14

Через год: 5

Через два года: 8

Этот пример доказывает, что лечениенекоторых депрессий требует комплексного похода. Первая проблема — соблюдение режима лечения— была решена путемвыявления и корректирования негативных ожиданий пациентки. Пациентка не верилав возможность успешного лечения и вместе с тем, апеллируя к отсутствию эффектаот ранее применявшихся препаратов, требовала назначения новыхлекарств.

По мере корректировки программы и режимамедикаментозной терапии, терапевт использовал когнитивные и поведенческиеметодики, чтобы продемонстрировать пациентке, как влияют эти изменения на еесамочувствие. Таким образом он подвел пациентку к осознанию того, что многие излекарств, казавшихся «необходимыми», на самом деле не приносят ей никакойпользы.

Утверждение окончательной программылекарственной терапии открыло возможность для использования техник когнитивнойреконструкции. Этот шаг был облегчен тем, что еще до начала когнитивной терапиипациентка получила некоторый навык аутомониторинга и составления письменныхотчетов.

Более того, данный пример служитиллюстрацией того, сколь важное значение может иметь привлечение близкихпациенту людей (в данном случае мужа и сына) к диагностическому и лечебномупроцессу. Муж пациентки подтвердил прогресс терапии, а сессии супружеской исемейной терапии позволили скорректировать различные когнитивные искажения,препятствовавшие установлению хороших внутрисемейных отношений.

«Бустерные» сессии помогли пациенткепережить потенциально патогенную ситуацию и дали ей возможность еще разпотренироваться в применении когнитивных техник.

Данной пациентке по сравнению сосреднестатистическим пациентом потребовался более продолжительный курскогнитивной терапии. Это объяснялось, во-первых, тем, что ее депрессия носилахронический характер (пациентка с трудом могла припомнить времена, когда оначувствовала себя здоровой), а во-вторых, необходимостью проведения семейныхконсультаций, поскольку нарушенные внутрисемейные отношения явно вносили вкладв развитие и поддержание депрессивной симптоматики.

Симптоматическое улучшение состояния вначале лечения в результате применения психофармакотерапии укрепило верупациентки в выздоровление и «открыло двери» для психотерапии. По мере упрощенияпрограммы лекарственной терапии пациентка училась внимательно следить за своимимыслями, поведением и настроением. Это умение пригодилось ей позже, когданачалась активная работа по выявлению и исправлению негативныхкогниций.

Таким образом, применение когнитивнойтерапии позволило подвести пациентку к осознанию необходимости соблюденияпредписанного режима лечения, дало возможность скорректировать еедепрессогенные мысли и базовые установки, а также исправить межличностныеотношения в семье.

Существует несколько методов, позволяющихстимулировать пациента следовать намеченному плану лечения. Прежде всегонеобходимо информировать пациента о природе депрессии и возможных путях еелечения. Для начала мы просим пациента прочесть брошюру «Как победитьдепрессию», в которой доходчиво изложены основные положения когнитивной теориидепрессии. Кроме печатных материалов терапевт может использовать техникикогнитивного реконструирования, помогающие скорректировать неверныепредставления пациента об эффектах лекарственной терапии. При этом мы считаемправильным действовать в такой последовательности: сначала выяснить мысли иидеи пациента о медикаментозной терапии, затем попросить его обосновать этимысли и лишь потом предоставить ему корректирующую информацию. Этот подход вкорне отличается от общепринятой практики, когда терапевт, не утруждая себярасспросами, просто доводит до сведения пациента, что ему назначены такие-толекарства и что они должны вызвать такой-то эффект.

Если говорить конкретно, то мы задаемпациенту примерно такие вопросы: «Принимали ли вы прежде антидепрессанты Каквы чувствовали себя, когда принимали их Что, по вашему мнению, должнопроизойти в результате приема антидепрессантов Что дало вам основания такдумать» Многие пациенты ошибочно полагают, что антидепрессанты (нормализаторынастроения) схожи по действию с психостимуляторами, что они вызывают эйфорию ипривыкание. Другие считают, что психотропные препараты нужны только слабым илиленивым людям, которые не могут или не хотят «взять себя в руки». Третьи,имеющие за плечами опыт безуспешного приема какого-то антидепрессанта,утверждают, что и другие антидепрессанты не дадут должного эффекта. Некоторыепациенты полагают, что если они не принимают психотропные средства, этосвидетельствует об их психическом здоровье и что назначение этих средств естьпризнак тяжелого психического заболевания. Подобные представления обычнообнаруживаются у тех, чьи родственники или знакомые, страдая каким-топсихическим заболеванием, несмотря на постоянный прием нейролептиков, частоподвергались госпитализации; на основании этого факта пациент ошибочнозаключает, что прием лекарств повышает вероятность госпитализации.

Иногда пациент нарушает режим приемаантидепрессантов, опираясь на прошлый опыт приема анксиолитических препаратов.Исходя из того что противотревожные средства (диазепам, хлордиазепоксид и др.)он принимал «по мере необходимости», пациент приходит к выводу, что любаядисфорическая эмоция служит показанием для приема лекарства. Если раньшепациент принимал транквилизатор, когда испытывал тревогу, то теперь, переживаяпечаль или тоску, он бросается принимать антидепрессант. Пациентов, ранеелечившихся транквилизаторами, нужно сразу предупреждать о том, чтоантидепрессанты следует принимать по установленной схеме, а не от случая кслучаю.

И наконец, депрессивные пациенты нередкосчитают, что психотропные препараты вызывают «ужасные» побочные явления. Такоепредставление складывается у них под влиянием рассказов знакомых и в результатечтения популярных медицинских изданий. Некоторые пациенты даже обзаводятся«Настольным справочником врача», в котором перечислены не только наиболее частонаблюдаемые, но практически все возможные побочные эффекты, когда-либоотмеченные при использовании психотропных препаратов, причем без уточнениястепени их тяжести и частоты. Как правило, пациент запоминает наиболее тяжелыепобочные явления или те, что обозначены непонятными, и потому зловещими,терминами, и начинает думать, что назначенные ему лекарства непременно вызовутэти эффекты. В таких случаях полезно просмотреть вместе с пациентом прочитаннуюим литературу, чтобы помочь ему реально оценить вероятность развития побочныхявлений.

Нереалистические ожидания также вносятвклад в несоблюдение режима лечения. Некоторые пациенты уже через день посленачала приема антидепрессантов ждут немедленного и полного выздоровления. Онизабывают о том, что их с самого начала предупреждали, что терапевтическийэффект от антидепрессантов наступает только через три-четыре недели их приема,да и то при условии правильно выбранной дозы, и, не видя ожидаемых результатов,делают вывод о неэффективности лекарства и прекращают его прием.

Негативный когнитивный настрой приводит ктому, что пациент фокусируется на сохраняющихся проблемах и не сообщает врачу отех небольших позитивных сдвигах, которые нередко наблюдаются уже на начальныхстадиях лечения (например, об улучшении сна). Чтобы не полагаться только навербальные отчеты пациента при оценке его состояния, терапевт можетиспользовать Шкалу депрессии Бека.

Некоторые пациенты думают, что, принимаялекарства, они автоматически решат все свои проблемы, в том числе и те, которыеявляются следствием нарушенных межличностных отношений и требуютпсихотерапевтического вмешательства. Поскольку проблемы остаются, пациентывоспринимают это как свидетельство бесполезности медикаментозной терапии ипрекращают принимать лекарства.

С другой стороны, пациент может считать,что антидепрессанты не решат ни одну из его проблем. Это мнение также являетсяошибочным, поскольку известно, что антидепрессанты улучшают концентрациювнимания, снижают остроту депрессивных чувств (безнадежности, вины) исуицидальных тенденций. Иными словами, они помогают пациенту начатьфункционировать более эффективно и тем самым повышают его способность к решениюсложных жизненных вопросов.

Немаловажное значение имеют частота ирегулярность терапевтических сессий. Регулярные встречи раз в неделю (а вслучаях тяжелой депрессии — дважды в неделю) дают возможность терапевту и пациенту совместнооценить терапевтический эффект и побочные явления, вызванные приемом лекарств,и вовремя скорректировать негативные установки и неверные представленияпациента о назначенном курсе медикаментозной терапии.

К моменту начала курса некоторые пациентыуже принимают различные препараты, выписанные другими врачами, и задачатерапевта — сделатьрежим приема лекарств как можно более простым. Как было продемонстрировановыше, эта задача может быть решена с помощью когнитивных техник. Пациентупоручают в течение одной-двух недель фиксировать в ежедневнике все отмечаемые унего симптомы, а также дозы и время приема различных лекарств. Эти записислужат хорошим подспорьем при корректировании режима медикаментозной терапии.Они не только позволяют терапевту отслеживать динамику состояния пациента, но ипобуждают пациента осознать полезность проводимых изменений.

Ведение записей необходимо и для оценкипобочных эффектов. Пациенты подчас называют «побочными эффектами» симптомыдепрессии, наличествовавшие еще до начала медикаментозной терапии. Имеющиесязаписи могут послужить убедительным доказательством того, что наблюдаемыенеприятные симптомы вызваны отнюдь не лекарствами, а самимзаболеванием.

В тех случаях когда побочные явлениядействительно имеют место (что бывает довольно часто в начале терапии),письменные отчеты дают возможность выявить и скорректировать неадаптивные мыслипациента об этих явлениях. Например, если пациент встревожен тем, что онощущает сухость во рту, терапевт может заверить пациента, что со временем, помере привыкания пациента к препарату, интенсивность этого побочного эффектаснизится.

Все вышеприведенные соображения овозможности использования когнитивных методов в целях повышения приверженностипациента предписанному режиму лечения основаны на клинических наблюдениях.Когнитивный подход открывает дорогу для разработки дополнительных методик иприемов. Разумеется, необходимо провести специальные исследования, чтобыопределить, насколько эффективны и каким пациентам более всего подходятописанные методы.

Таким образом, в данной главе мырассмотрели вопросы дифференциальной диагностики и комбинированной терапии(когнитивная терапия плюс фармакотерапия), а также обсудили проблему соблюденияпациентом режима лечения. Отталкиваясь от имеющихся данных и исходя изсобственного клинического опыта, мы выдвинули ряд предложений, которые,несомненно, будут подвергнуты корректировке по мере накопления соответствующихзнаний.

Приложение.

Шкала депрессии Бека.

Имя __________________________________Дата ________

Данный опросник составлен из группутверждений. Внимательно прочтите каждую группу утверждений и выберитеутверждение, которое наиболее точно отражает ваше самочувствие, образ мыслейили настроение на этой неделе, включая сегодняшний день. Обведите номервыбранного утверждения. Если несколько утверждений кажутся вам одинаковосправедливыми, обведите их номера. Не делайте пометок в бланке, пока непрочтете все утверждения, объединенные общим номером.

1

0 Я не испытываю печали.

1 Я испытываю печаль.

2 Я все время испытываю печаль и не могуотделаться от нее.

3 Я испытываю невыносимуюпечаль.

2

0 Я спокойно думаю о будущем.

1 Мысли о будущем вызывают у меня тревогуи/или опасения.

2 Мне нечего ждать и не на чтонадеяться.

3 Я не жду ничего хорошего вбудущем.

3

0 Я не считаю себя неудачником.

1 Мне кажется, что я терплю неудачи чаще,чем большинство людей.

2 Моя жизнь — сплошная цепьнеудач.

3 Я считаю себя полнымнеудачником.

4

0 Я получаю удовольствие от любимых вещейи занятий.

1 Я не получаю прежнего удовольствия отлюбимых вещей и занятий.

2 Ничто не доставляет мнеудовольствия.

3 Любое занятие вызывает у меня тоску илискуку.

5

0 Я не испытываю чувства вины.

1 Я довольно часто чувствую себявиноватым.

2 Я очень часто чувствую себявиноватым.

3 Меня гложет постоянное чувствовины.

6

0 Я не считаю, что я заслуживаюнаказания.

1 Я допускаю, что заслуживаюнаказания.

2 Я все время жду наказания.

3 Я чувствую, что судьба наказываетменя.

7

0 Я вполне доволен собой.

1 Я недоволен собой.

2 Я противен себе.

3 Я ненавижу себя.

8

0 Я не думаю, что я хуже другихлюдей.

1 Я критикую себя за слабости иошибки.

2 Я постоянно ругаю себя за разного родапроступки и ошибки.

3 Я ругаю себя за все плохое, чтопроисходит вокруг.

9

0 У меня не возникает мыслей осамоубийстве.

1 У меня появляются мысли о том, чтобыпокончить с собой, но я не сделаю этого.

2 Я хочу покончить с собой.

3 Я бы покончил с собой, если бы мнепредставилась возможность.

10

0 Я плачу не чаще обычного.

2 Я плачу чаще обычного.

3 Я все время плачу.

4 Раньше я часто плакал, но теперь не могузаплакать, даже когда мне хочется плакать.

11

0 Я испытываю раздражение не чащеобычного.

2 Я раздражаюсь легче обычного.

3 В настоящее время я постоянно испытываючувство внутреннего недовольства и раздражение.

4 То, что раньше вызывало у меняраздражение, теперь глубоко безразлично мне.

12

0 Я не утратил интереса клюдям.

1 Люди интересуют меня меньше, чемпрежде.

2 Я почти утратил интерес клюдям.

3 Люди глубоко безразличны мне.

13

0 Мне не стало труднее приниматьрешения.

1 Теперь я чаще обычного медлю с принятиемрешений.

2 Я с огромным трудом принимаюрешения.

3 Я не в состоянии приниматьрешения.

14

0 Я не считаю, что выгляжу хужеобычного.

1 Меня беспокоит, что я выгляжу хужеобычного и кажусь старше своих лет.

2 Я чувствую, что с каждым днем выгляжувсе хуже и хуже.

3 Я убежден, что выгляжуужасно.

15

Pages:     | 1 |   ...   | 51 | 52 || 54 | 55 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.