WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 48 | 49 || 51 | 52 |   ...   | 56 |

Итак, термин «депрессия» объединяетразнородную группу аффективных расстройств, характеризующихся разнойвосприимчивостью к различным видам лечения. Назначение антидепрессантовпоказано как для лечения, так и для профилактики некоторых разновидностейдепрессии, но как всякое эффективное лечение, фармакотерапия сопряжена сопределенным риском. По нашему мнению, некоторые депрессии могут быть вылеченыисключительно средствами когнитивной терапии (Rush, Hollon, Beck, Kovacs,1978), тогда как другие требуют комбинации фармакотерапии и когнитивнойтерапии. Таким образом, клиницисту приходится решать, какой тип леченияявляется оптимальным для пациента.

Прежде чем выбрать конкретный подход,необходимо провести тщательную оценку пациента. Однако первоначальноеобследование и диагностика не всегда обеспечивают клинициста необходимойинформацией, что вынуждает его действовать методом проб и ошибок. Уже на первыхэтапах лечения клиницист должен оценить реакцию пациента на лечение. Еслиреакция признана неудовлетворительной, клиницист должен соответствующим образомскорректировать свой подход (например, переопределить проблемы, повысить дозуназначенного препарата) или избрать иной тип лечения (например, дополнитькогнитивную терапию назначением антидепрессантов и наоборот). Необходимостьпостоянной оценки реакции пациента на лечение становится очевидной, если учестьтакую гипотетическую возможность: даже при самой тщательной первичнойдиагностике терапевт может принять маниакально-депрессивное расстройство задепрессивный невроз и соответственно назначить пациенту только курс когнитивнойтерапии. (Напомним, что при данном типе биполярной депрессии основнымилечебными средствами остаются литий и трициклические антидепрессанты; ониприменяются как для купирования острой симптоматики, так и в профилактическихцелях.) Ошибка может обнаружиться, только когда пациент не отреагирует должнымобразом на когнитивную терапию, и именно отсутствие ожидаемых клиническихсдвигов должно побудить клинициста к пересмотру диагноза и выбору иного типалечения.

Трудно переоценить опасность, связанную сневерной диагностикой депрессивных расстройств. Как показало одно из недавнихисследований, из 100 пациентов, лечившихся от невротической депрессии, у 18%через 3-4 года было обнаружено биполярное заболевание (Akistal, Bitar,Puzantian, Rosenthal, Walker, 1978). Неправильная диагностика и неадекватноелечение антидепрессантами представляют особую опасность для амбулаторныхпациентов. Было обнаружено, что у пациентов, у которых была диагностированаменее тяжелая, «невротическая», депрессия, показатели смертности в катамнезевыше, чем у пациентов с изначально диагностированной тяжелой депрессией(Robins, Guze, 1972).

Чем должен руководствоваться клиницист,решая, отдать ли предпочтение медикаментозной терапии, когнитивной терапии илиих комбинации

Трудность определения депрессии связана сотсутствием четких критериев для диагностики депрессивного синдрома. Такнапример, некоторые исследователи считают, что диагноз «шизоаффективнаяшизофрения» часто ставится пациентам, которые на самом деле страдаютманиакально-депрессивным заболеванием. Другую группу потенциальных «депрессий»составляют «маскированные депрессии», когда у больного не отмечается резкогоснижения настроения (Lopez-Ibor, 1972).

Однако даже при отсутствии единого мненияо том, что считать депрессией, признаки и симптомы, наиболее часто встречаемыеу так называемых «депрессивных» пациентов, можно условно разделить нааффективные, поведенческие, когнитивные, соматические и мотивационные (см.Beck, 1967). Недавно предпринятые попытки уточнения диагностических критериев,несомненно, помогут клиницисту решить, имеется у данного конкретного пациентадепрессивный синдром или нет. Для диагностики большого депрессивногорасстройства используются такие критерии (Spitzer, Endicott, Robins,1978).

1. Наличие периодов выраженного снижениянастроения или утраты интереса к жизни и чувства удовольствия.

2. Наличие пяти или более из следующихпризнаков:

1) заметное снижение или повышениеаппетита и веса;

2) избыточный или недостаточныйсон;

3) снижение активности, слабость,повышенная утомляемость;

4) психомоторное возбуждение илизаторможенность;

5) отсутствие стремления кдеятельности;

6) чувство вины;

7) снижение способности к переработкеновой информации, невозможность сосредоточиться;

8) суицидальные мысли итенденции.

3. Продолжительность дисфорических фазсоставляет не менее двух недель.

4. Чувство беспомощности или стойкаяутрата трудоспособности.

5. Отсутствие указаний на другиепсихические заболевания (например, шизофрению).

Возможно, эти критерии будут включены вофициальную номенклатуру Американской психиатрической ассоциации.

Малые депрессивные расстройствадиагностируются, когда нарушения не достигают психотического уровня и упациента отмечается главным образом снижение настроения. Нам представляетсяважным это разделение депрессии на «большую» и «малую», поскольку клиническиенаблюдения подсказывают, что первая требует преимущественно медикаментознойтерапии, а при второй показана когнитивная терапия либо как единственный методлечения, либо в сочетании с антидепрессантами. Разумеется, необходимо провестидополнительные исследования для подтверждения этих клиническихвпечатлений.

Важно помнить, чтодескриптивно-диагностический подход при всей своей значимости имеет рядограничений. Вопрос о валидности данной системы для всех типов депрессии покаостается спорным. Кроме того, частота и конфигурация симптомов зависят отмногих факторов. Возраст, пол, этническая принадлежность, социальное иматериальное положение, преморбидные особенности личности, уровень образованияи другие факторы влияют и на проявление болезни у конкретного пациента, и наего самочувствие. Например, у пациентов старших возрастных групп обычнопреобладают соматические симптомы (расстройства сна, аппетита, нарушения веса,утрата сексуального влечения).

Даже если у пациента наличествуют всепризнаки депрессивного синдрома, не следует спешить с назначением когнитивнойтерапии. Напомним, что синдром депрессии объединяет разнородную группу проблем— разнородную и вплане этиологии, и с точки зрения лечебного подхода. Во-первых, надо отметить,что некоторые лекарственные средства способны вызывать депрессию (исчерпывающийобзор по данному вопросу можно найти у Липовски, 1975). Известно, например, чтодепрессогенным эффектом обладают резерпин, альфаметилдопа (препарат, снижающийкровяное давление), пропрандол (сердечный препарат), противозачаточные средстваи стероиды. Очевидно, что в этих случаях пациенту нужна не когнитивная терапия,а отмена спровоцировавшего депрессию препарата.

Во-вторых, как свидетельствует рядисследований, у многих психиатрических пациентов имеются скрытые соматическиезаболевания, что диктует необходимость проведения тщательного соматическогообследования. По данным Кораний (Koranyi, 1972), у каждого второгоамбулаторного психиатрического пациента обнаруживаются признаки физическихзаболеваний, половина из которых не были диагностированы на момент обращенияпациента к врачу.

С другой стороны, некоторые соматическиезаболевания сопровождаются различными психическими нарушениями, и в частностидепрессией (Schwab, Bialow, Brown, Holzer, 1967). К таковым относятсядисфункции надпочечников, щитовидной и околощитовидной желез, злокачественнаяанемия, вирусные инфекции, рак, эпилепсия, авитаминоз, гистерэктомия,ревматоидный артрит. Кроме того, физические заболевания нередко выступают какпровоцирующий фактор депрессии. По данным исследований, они занимают пятоеместо среди наиболее распространенных причин депрессии (Leff, Roatch, Bunney,1970; Paykel, Klerman, Prusoff, 1970). Поскольку лечение соматического недугаобычно приводит к смягчению депрессивной симптоматики, клиницист должен собратьинформацию о всех сопутствующих заболеваниях и провести общесоматическоеобследование пациента, чтобы выявить возможные физические причиныдепрессии.

И наконец, за депрессию могут бытьошибочно приняты другие психические расстройства, например, шизоаффективнаяшизофрения (Kazanin, 1944) и пограничный синдром (Grinker, Werble, Drye, 1968;Gundersone, Singer, 1975). Мы не располагаем данными контролируемыхисследований, чтобы уверенно говорить о том, насколько эти синдромы поддаютсялечению средствами когнитивной терапии. Однако, основываясь на собственныхклинических наблюдениях, мы предполагаем, что для пациентов с серьезныминарушениями восприятия и мышления когнитивная терапия не может бытьединственным видом лечения.

Даже исключив медицинские причиныдепрессивного синдрома, клиницист тем не менее должен решить, назначитьпациенту только когнитивную терапию или комбинированное лечение. Это решениезависит от способности точно определить, к какой разновидности принадлежитнаблюдаемая депрессия. Различные попытки классификации аффективных нарушений,несомненно, имеют отношение к данному вопросу (Becker, 1974; Klerman, 1971;Robins, Guze, 1972).

Утвержденное в 1968 году Американскойпсихиатрической ассоциацией «Руководство по диагностике и статистическойклассификации психических расстройств» (DSM-II)различает один вид непсихотической депрессии(депрессивный невроз) и пять разновидностей психотической депрессии(психотическая депрессивная реакция, инволюционная меланхолия иманиакально-депрессивный психоз маниакального, депрессивного или циркулярноготипов). По данным некоторых исследований, и психотические, и невротическиедепрессии одинаково хорошо поддаются лечению медикаментознымисредствами.

В Великобритании психоз диагностируется втом случае, когда имеет место нарушение отражения реальности, проявляющеесяиллюзиями и галлюцинациями. В соответствии с этим определением психотическимиявляются лишь 15% депрессий (Klerman, Paykel, 1970). Однако в США использованиетермина «психотическая депрессия» зависит от тяжести симптомов и степенифункциональных изменений психической деятельности и поведения.

Как свидетельствует сложившаяся практика,психотические депрессии лучше всего лечатся биологическими методами. Наиболееэффективным методом лечения инволюционной депрессии остается электросудорожнаятерапия (ЭСТ). При психотических депрессивных реакциях иманиакально-депрессивном психозе маниакального и циркулярного типов обычноназначают литий, антидепрессанты и иногда психолептики (Freedman, Kaplan,Sadock, 1975). Известно, что депрессия в рамках маниакально-депрессивногопсихоза хорошо поддается лечению антидепрессантами, но вопрос об эффективностикогнитивной терапии в лечении данной разновидности депрессий пока остаетсяоткрытым. Возможно, применение когнитивной терапии способно потенцироватьлечебное действие биологических средств как за счет корректировкидисфункциональных установок и мыслей пациента, так и путем побуждения пациентак соблюдению режима лечения. Исходя из наших сегодняшних знаний мы нерекомендовали бы применять когнитивную терапию в качестве единственного методалечения психотических депрессий.

Давайте, однако, поговорим онепсихотической депрессии, то есть о депрессивном неврозе, диагнозе, которыйставится большинству амбулаторных депрессивных пациентов. Хотя в целом даннаягруппа пациентов достаточно восприимчива к когнитивной терапии, некоторыеслучаи невротической депрессии не поддаются лечению когнитивными средствами. Мыимеем все больше свидетельств того, что диагноз «депрессивный невроз»охватывает широкий спектр проблем и что некоторым из этих пациентов может бытьпоказано лечение антидепрессантами.

Несмотря на продолжающиеся попыткиклассификации депрессий (например, эндогенные—реактивные,эндогеноморфные—неэндогеноморфные, первичные— вторичные), ценность выделяемыхподгрупп в плане прогноза эффективности когнитивной терапии пока неисследована. Первоначальное разделение депрессий на «реактивные» и«эндогенные», или «автономные», преследовало целью отделить депрессии,возникающие под влиянием психической травмы, от тех, которые развиваются безвсякой видимой причины. Сторонники этого деления считают, что при эндогенныхдепрессиях показаны антидепрессанты и электросудорожная терапия, а реактивныетребуют психотерапии. Однако, как показывают последние исследования, многие изпациентов, которые сначала не сообщали о каких-либо психотравмирующих событиях,впоследствии, при более тщательном расспросе, вспоминают об одном илинескольких стрессах, способных вызвать депрессию (Leff et al., 1970). По даннымдругих исследований, само по себе наличие или отсутствие психотравмы непозволяет предсказать, как отреагирует пациент на химиотерапию (Klein, 1974;Akiskal et al., 1978). Мы, в свою очередь, полагаем, что факт наличия илиотсутствия стресса не может быть использован и для прогноза эффективностикогнитивной терапии.

Из всех существующих классификаций нампредставляется важным деление депрессии на биполярную и униполярную. Достоверноизвестно, что биполярные депрессии, предполагающие чередование маниакальной игипоманиакальной фаз, лучше всего лечатся литием и/или трициклическимиантидепрессантами (Freedman et al., 1975), а многие непсихотические униполярныедепрессии хорошо поддаются когнитивному лечению.

Кляйн (Klein, 1974) ввел термин«эндогеноморфная депрессия» для обозначения депрессии, характеризующейсяподавлением системы внутреннего вознаграждения, когда пациент не можетиспытывать чувство радости и удовольствия. Энодогеноморфная депрессия независит от наличия или отсутствия провоцирующих стрессов. Подавление механизмаудовольствия приводит к «глубокой утрате интереса к средовым стимулам срезультирующей неспособностью получать удовольствие от пищи, секса и любимыхзанятий». У многих пациентов имеются явные нарушения психомоторной активности исоматических ритмов (сна, аппетита, веса, либидо). В группу эндогеноморфныхдепрессий входят все биполярные и некоторые униполярные депрессии. Кляйнсчитает, что при эндогеноморфной депрессии показаны лечение антидепрессантами иэлектросудорожная терапия, а психотерапия имеет только вспомогательноезначение.

Данные отдельных исследований (Mendels,Cochrane, 1968) указывают на то, что наличие серьезных соматических симптомовобусловливает необходимость биологического вмешательства (например, ЭСТ). Такнапример, замечено, что наличие тяжелых соматических симптомов повышаетвероятность лечебного действия антидепрессантов. Поэтому мы рекомендуемклиницистам не игнорировать возможность применения антидепрессантов при лечениисоматических расстройств. К примеру, похудение за 3 месяца на 15 и болеефунтов12 является весьма надежным клиническим индикатором необходимостииспользования антидепрессантов.

Pages:     | 1 |   ...   | 48 | 49 || 51 | 52 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.