WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 56 |

Предположим, человек обращается к врачу сжалобами на общую слабость, боли в груди, затрудненное дыхание, кашель икровяную мокроту. Чтобы как-то связать эти явления, мы вынуждены сосредоточитьвнимание на грудных болях пациента, рассматривая их как первое звено в цепнойреакции симптомов. По-видимому, между этими симптомами существует следующаявзаимосвязь: боли в груди —> затрудненное дыхание + кашель —> кровяная мокрота и общаяслабость. Рабочая гипотеза сводится к тому, что пациент страдает легочнымзаболеванием, вызвавшим респираторные симптомы и болевые ощущения в груди.Положим, у врача нет иных данных, кроме жалоб и результатов осмотра пациента.Если бы он сумел доказать (путем перкуссии и прослушивания грудной клеткибольного) наличие некой аномалии, например уплотнения, в соответствующей частилегкого, это в какой-то мере подтвердило бы нашу предварительную гипотезу. Аесли бы ему удалось ослабить или устранить уплотнение в легком (например, спомощью дыхательных упражнений, постельного режима или искусственно вызвавспадение легкого), наше понимание патогенеза заболевания получило быдополнительное подтверждение.

Однако даже это не позволило бы намуверенно говорить о непосредственной причине симптомов (возможно, это легочнаяинфекция или опухоль) и тем более определить первопричину заболевания(бактерии, токсины или канцерогенный агент). Мы только можем заявить, чтоданные, полученные со слов пациента и в результате его осмотра, позволяютпредположить, что наличествующие симптомы вызваны поражением легкого.Аналогичным образом мы подходим к пониманию депрессии, выстраиваягипотетическую последовательность симптомов.

Рассматривая депрессивную симптоматику в«поперечном разрезе», мы пришли к убеждению, что причину этих симптомов следуетискать в исключительно своеобразных способах восприятия индивидом самого себя,происходящих с ним событий и своего будущего и в его идиосинкразическихспособах обработки информации. Эта психопатология нередко ускользает отвнимания клиницистов (и остается незамеченной пациентами) ввиду наличия других,более колоритных, проявлений депрессии. Так же как при «безмолвной» опухолилегкого самыми заметными симптомами являются физическая боль, кашель ислабость, депрессия нередко заявляет о себе только душевной болью, тревогой иапатией. Диагност, который не пытается найти за этими симптомами другуюпсихопатологию, упускает из виду первичное звено в цепочке событий, каковымявляются расстройства мышления.

Считаем нужным подчеркнуть, что нашеобъяснение базируется на анализе феноменадепрессии. Обсервационные методы, используемые наданном уровне анализа, не позволяют установить «первопричину» депрессии. Вкогнитивной модели не рассматривается вопрос о первичной этиологии монополярнойдепрессии; мы не знаем, вызвана ли она наследственной предрасположенностью,ошибками научения, органическими поражениями мозга, биохимическими нарушениямиили комбинацией этих факторов. Мы можем постулировать только, что негативноеконструирование реальности служит исходным звеном в цепочке разнообразныхпроявлений (или «феномена») депрессии. Такая формулировка позволила выдвинутьцелый ряд гипотез, которые можно проверить эмпирическим путем. В недавноопубликованных обзорах литературы мы процитировали результаты более чем 35коррекционных и экспериментальных исследований, подтверждающие эти гипотезы(Beck, Rush, 1978; Холлон и Бек, в печати).

Еще один сложный вопрос, на который мы покане находим однозначного ответа, это вопрос о предрасположенности к депрессии. Врамках когнитивной модели данный вопрос сводится к тому, насколько особенностикогнитивной организации индивида влияют на степень его предрасположенности кдепрессии и на течение заболевания. Наше понимание роли предрасполагающих кдепрессии дезадаптивных когнитивных образований основано отчасти на данныхмноголетних клинических наблюдений, а отчасти являет собой результат логическихумозаключений. Нам представляется маловероятным, чтобы аберрантные когнитивныемеханизмы создавались de novo всякий раз, когда индивид переживает депрессию. Болееправдоподобным кажется предположить, что в психологической системе человека,страдающего депрессиями, имеется некая сравнительно устойчивая аномалия, илинабор дисфункциональных «когнитивных образований» (схем), которые активируютсяв период депрессии (вызванной психологическим стрессом, биохимическиминарушениями или иными факторами). Чтобы проверить эту гипотезу, мы должныпровести структурный лонгитюдный анализ.

Когнитивные революции: научная идепрессивная парадигмы.

В каком-то смысле когнитивную терапию можносчитать попыткой разрешения так называемых «парадоксов депрессии» (Beck, 1967).Феномен депрессии характеризуется нарушением или искажением многихосновополагающих законов человеческой природы, а именно инстинкта выживания,сексуальных влечений, потребностей в сне и пище, «принципа удовольствия» и дажематеринского инстинкта. Эти парадоксы могут найти объяснение, если подойти кним с новых теоретических позиций, о которых многие авторы говорят как о«когнитивной революции в психологии» (Dember, 1974; Mahoney, 1977; Weimer,Palermo, 1974). В возросшем внимании исследователей к когнитивным процессамможно усмотреть продолжение долгой диалектики между интрапсихическойпсихологией и ситуационизмом или — если брать шире — завершение философского конфликта между ментализмом ифизикализмом, но одновременно с этим оно дает нам основания говорить о рожденииновой научной парадигмы.

Эта научная парадигма (Kuhn, 1962), врамках которой построена когнитивная модель депрессии, представляет собой нечтобольшее, чем просто теорию или метод терапии. Она охватывает еще неисследованную тему (когнитивную организацию), технологию и концептуальныесредства получения данных, набор общепризнанных принципов конструированиятеории и специальные техники сбора и оценки данных. Кроме того, поскольку речьидет о практическом применении теории, парадигма распространяется и на системупсихотерапии с ее специфическими правилами получения и интерпретации данных итщательно проработанной схемой оценки эффективности терапевтическихпроцедур.

Почему эта новая научная парадигма имеетреволюционное значение Во-первых, она фокусирует наше внимание на личнойпарадигме пациента (см. главу 7). Во-вторых, она объясняет эту депрессивнуюпарадигму в терминах «когнитивной революции». При депрессии в когнитивнойорганизации человека происходит «переворот», результатом которого являетсякоренное изменение способов конструирования реальности. В отличие от научнойреволюции, которая обычно несет с собой прогресс, «депрессивная революция»означает регресс.

Наша новая научная парадигма депрессии гласит:личная парадигма депрессивного пациента искажает его восприятие мира и самогосебя. Пациент искренне убежден в достоверности своих негативных идей изаключений, хотя всем остальным — да и ему самому, когда он выходит из депрессии, — они кажутся нелепыми. Онвоспринимает и интерпретирует события, руководствуясь доминирующей в егосознании концептуальной схемой. Колоссальные изменения в когнитивнойорганизации ведут к неверной обработке информации, в результате чего пациентстрадает от множества болезненных симптомов. Мы используем нашу научнуюпарадигму для того, чтобы понять и скорректировать депрессивную концептуальнуюсхему, дабы она не снабжала пациента ложными наблюдениями и интерпретациями. Имы полагаем, что после того, как личная парадигма пациента будет перестроена,приведена в соответствие с реальностью (претерпит своего рода«контрреволюцию»), его депрессия пойдет на убыль.

Понятие когнитивной революции открываетбольшие возможности для исследований в области психопатологии (и соответственнопсихотерапии) депрессий. Аналоговые исследования «субклинических» формдепрессии исходят из предположения о существовании преемственности между состояниями нормыи патологии. Если депрессивное состояние качественно отлично отнедепрессивного, исследователям, вероятно, придется отказаться от некоторыхрабочих принципов (например, теории обусловливания), используемых при изучениинормальных состояний, и принять на вооружение иную парадигму. Различие междутеоретическими подходами, применимыми при исследовании нормальной и анормальнойличностных структур, можно проиллюстрировать следующим примером.

Одной из важнейших характеристик глубокойдепрессии является нечувствительность пациента к средовым воздействиям. Что быни происходило вокруг, человека неотступно преследует мысль о собственнойущербности, обделенности, никчемности. Говоря метафорически, его когнитивнаяорганизация превратилась в относительно автономную структуру, продуцирующуюбесконечный поток одних и тех же мрачных идей. Текущие внешние событияпредставлены в этой структуре стереотипными негативными интерпретациями, но восновном она являет собой отражение негативных и совершенно оторванных оттекущей реальности умопостроений субъекта. Поэтому такие формулировки, какмодель реципрокных отношений Бандуры, неприменимы к данному видупсихопатологии. Более уместной и адекватной в плане выдвижения гипотез иразработки экспериментов нам представляется концепция «автономной когнитивноймодели».

Требования к когнитивномутерапевту.

1. Психотерапевт, занимающийся лечениемдепрессивных пациентов, должен пройти хорошую клиническую подготовку ипонимать, что такое депрессивный синдром. Он должен обладать навыкамиинтервьюирования, чтобы уметь правильно определить «психический статус»пациента и собрать необходимый анамнез. Он должен быть знаком с великиммножеством клинических проявлений синдрома, должен знать течение болезни и еевозможные исходы.

Терапевту не следует связывать себяидиосинкразическим определением депрессии, принятым в той или инойпсихиатрической или психологической «школе»; он обязан исходить изобщепризнанных описаний синдрома. Например, описание симптоматики, течения инозологии депрессии, приведенное в монографии Depression: Causes and Treatment (Beck,1967), используется большинством исследователей и клиницистов независимо от ихсобственного понимания природы и этиологии депрессии.

Мы считаем, что отход многихпсихотерапевтов от традиционных нозологических категорий, сопровождающийсяпризывом работать просто с проблемами пациента, может иметь пагубныепоследствия для пациентов. Нам тоже симпатичен девиз «Лечить не болезнь, апациента», однако множество соображений вынуждает нас признать необходимостьклассификации психологических нарушений и методов их диагностики.

Депрессия, в частности, имеет целый рядвысокоспецифичных характеристик. Во-первых, она проявляет себя совершенноопределенным набором симптомов и поведенческих нарушений, отличающим ее отдругих неврозов. Во-вторых, она протекает по определенной схеме. Типичнаядепрессия имеет мягкое начало, затем достигает пика, после чего ееинтенсивность идет на убыль, и в конце концов клиницист регистрирует«спонтанную ремиссию». Депрессия имеет преходящий характер, что отличает данныйсиндром от других, например, от фобий, обсессивно-компульсивного невроза и дажетревоги, которые могут длиться всю жизнь, не претерпевая существенныхизменений. В-третьих, возможность летального исхода (суицида) делает крайневажной правильную и своевременную диагностику депрессии. В-четвертых, депрессияподдается лечению соматическими средствами. Например, препараты трициклическойструктуры используются почти исключительно для лечения данного синдрома. Внекоторых случаях впечатляющий эффект может иметь электросудорожная терапия,хотя при лечении других расстройств, например тревожных неврозов, онаусугубляет состояние пациента. В-пятых, все больше данных говорит за то, чтодепрессия сопровождается определенного рода биологическими нарушениями,возможно, связанными с истощением нейромедиаторов. В-шестых, некоторые данныепозволяют предположить, что отдельные виды депрессивных расстройств (вчастности, биполярная депрессия) имеют мощную наследственную детерминанту.В-седьмых, наши собственные исследования показывают, что при депрессиикогнитивные искажения и питающие их исходные идеи имеют иное содержание, чемпри других нарушениях. И наконец, различные невротические расстройства«запускаются» разными провоцирующими факторами (если таковые имеются).Депрессия развивается в ответ на мнимую или реальную утрату, тогда как длядругих синдромов, например для тревоги, специфичным фактором является угрозаили опасность.

Симптоматика и критерии дифференциальнойдиагностики депрессии в сжатом виде изложены в главе 17 («Когнитивная терапия имедикаментозное лечение депрессии»). Прежде чем решить, какой тип леченияприменить в отношении пациента, клиницисту нужно убедиться в том, что ондосконально знает этот материал. В противном случае он может с ужасомобнаружить, что лечит пациента-циклотимика исключительно психологическимисредствами, тогда как ему показан литий. Клиницист должен уметь распознатьаффективные расстройства и психотическую депрессию, чтобы своевременноназначить пациенту антидепрессанты. Кроме того, он должен знать, как и в какоймомент лечение антидепрессантами может быть скомбинировано с когнитивнойтерапией.

Неопытные врачи зачастую фиксируют своевнимание на какой-то одной грани депрессии, игнорируя все остальныеаффективные, мотивационные, когнитивные и поведенческие компоненты. Намизвестно несколько случаев, когда терапевт, ослепленный теорией, гордо сообщалоб улучшениях в какой-то сфере, например об улучшении настроения, укреплениимежличностных отношений или возросшей активности пациента, а тот черезнесколько дней совершал самоубийство!

2. Поскольку депрессия осложняетсявозможностью летального исхода (суицида), клиницист должен обладатьспециальными умениями, которые позволят ему распознать суицидальные мысли инамерения пациента и оценить степень суицидального риска. Даже легкие формыдепрессии могут привести пациента к самоубийству. Совершение попытки ксамоубийству в ходе психотерапии — довольно распространенное явление. От клинициста требуетсябдительность, чтобы при малейших признаках возросшего суицидального риска онмог принять все необходимые меры к его устранению, например предупредитьблизких пациента, рекомендовать госпитализацию, назначить особый режимгоспитализации и т. п.

Полезные советы по оценке суицидальногориска приведены в монографии The Prediction of theSuicide (Beck, Reznik, Lettieri, 1974), а также встатье, представляющей нашу «Шкалу суицидальных мыслей» (Beck, Kovacs,Weissman, в прессе). Способы быстрого психологического вмешательства дляизоляции и реверсии чувства безнадежности обсуждаются в главе 10.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.