WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 47 | 48 || 50 | 51 |   ...   | 56 |

Насколько эффективна групповая когнитивнаятерапия По крайней мере пять исследований поднимают этот вопрос, хотя только водном (Rush, Watkins, 1978) прямо сравниваются групповой и индивидуальныйформаты. Можно выделить как минимум три критерия для оценки эффективноститерапии: смягчение исходной симптоматики, предотвращение рецидивов и количествослучаев преждевременного завершения терапии.

Мы имеем уже достаточно данных,свидетельствующих о том, что групповая когнитивная терапия приводит кустранению или значительному смягчению исходной симптоматики. Во всех пятиисследованиях независимо от контингента испытуемых — будь то добровольцы спсихометрически диагностированной депрессией (Gioe, 1975), студенты, получающиеамбулаторное лечение от депрессии (Shaw, 1977), или депрессивные взрослыепациенты (Morris, 1975; Rush, Watkins, 1978; Shaw, Hollon, 1978), — после курса групповойкогнитивной терапии у пациентов отмечено значительное снижение показателей пошкале BDI.

В исследовании Шо когнитивная терапиясопоставлялась с чисто поведенческой терапией, описанной Левинсоном и коллегами(Lewinson, 1974, 1975). Результаты исследования показывают, что когнитивнаятерапия по эффективности превосходит и чисто поведенческие процедуры, инедирективные формы терапии. Аналогичный результат был получен Пэдфилдом(Padfield, 1976), который сравнивал группы левинсоновского типа склиент-центрированным подходом к лечению депрессии. Все эти данные делаютнесостоятельными попытки объяснить позитивные эффекты групповой когнитивнойтерапии общими (неспецифическими) факторами или структурированностьюповеденческих процедур.

Шо и Холлон (1978) лечили две группыдепрессивных пациентов: первую — в закрытом, вторую — в открытом групповом формате. Общий результат обеих групп былсопоставлен с результатами пациентов, прошедших либо курс индивидуальнойкогнитивной терапии, либо курс лечения имипрамином, подкрепленный краткимиподдерживающими контактами с психотерапевтом (Rush, Watkins, 1977). Авторыобнаружили, что групповая когнитивная терапия по результатам превосходитфармакотерапию, но уступает индивидуальной когнитивной терапии, хотя ни то нидругое различие не было значимым. Принимая за свидетельство полной ремиссиипоказатель по шкале BDI неболее 9 баллов, скажем, что ремиссия отмечена у 7 из 12 «групповых» пациентов(58%), у 15 из 18 «индивидуальных» пациентов (83%) и только у 5 из 17 пациентов(29%), получавших медикаментозное лечение. Трое из пятнадцати человек,назначенных на групповую терапию, прервали курс лечения, то есть показательвыбывания для групповой терапии составил 20% в сравнении с 32% дляфармакотерапии и 5% для индивидуальной когнитивной терапии.

В исследовании Раша и Уоткинса групповаякогнитивная терапия сопоставлялась непосредственно с индивидуальной когнитивнойтерапией, причем последняя проводилась как в чистом виде, так и в сочетании сфармакотерапией. Несмотря на то что исследование проходило в новом центре,расположенном в другом регионе страны, его результаты поразительно совпадают срезультатами Шо и Холлона. Притом что все использованные терапевтическиемодальности привели к ослаблению исходной симптоматики, эффект отиндивидуальной когнитивной терапии был выше, чем от групповой. После16-недельного курса терапии полная ремиссия отмечена у 43% «групповых»пациентов в сравнении с 50% «индивидуальных» пациентов. Аналогичные показателипри использовании исключительно психотерапевтической модальности ииндивидуальной когнитивной терапии в сочетании с медикаментозным лечениемсоставили соответственно 38 и 72%. Интересно также отметить, что при групповойтерапии 18% пациентов не завершили лечение, тогда как для индивидуальнойкогнитивной терапии в чистом виде показатель выбывания составил 11%, а виндивидуальной когнитивной терапии, подкрепленной применением трициклическихантидепрессантов, был равен нулю.

Результаты этих двух исследований какбудто бы дают основание предполагать, что групповая когнитивная терапия менееэффективна, чем индивидуальная когнитивная терапия, и характеризуется болеевысокими показателями выбывания пациентов. Однако такое заключение нам кажетсяпреждевременным. В исследовании Шо и Холлона сравнивались выборки, которые встрогом смысле слова не являются сопоставимыми. Дело в том, что у Раша иУоткинса (1977) отбор пациентов для индивидуальной когнитивной терапии в чистомвиде и индивидуальной когнитивной терапии в сочетании с медикаментознымлечением носил случайный характер, а пациенты Шо и Холлона хотя и лечились втой же клинике, не были частью той же самой случайно отобранной выборки.Контингент клиники с течением времени претерпевает изменения, которые могутбыть незаметными, но оказывают существенное влияние на результаты исследования.Делать выводы о сравнительной эффективности групповой когнитивной терапии наосновании квазиэкспериментальных сопоставлений — достаточно рискованноепредприятие. Результаты данного исследования лишь демонстрируют возможностьиспользования групповой когнитивной терапии в лечении депрессивных пациентов,но не дают оснований однозначно утверждать, что групповая терапия занимаетпромежуточное положение между менее эффективной фармакотерапией и болееэффективной индивидуальной когнитивной терапией.

Аналогичные погрешности допущены и висследовании Раша и Уоткинса (1978). Хотя пациенты для индивидуальной игрупповой терапии отбирались случайным образом, индивидуальная терапияпроводилась либо в чистом виде, либо сочеталась с применением трициклическихантидепрессантов. Остается неясным, на каком основании одним пациентамназначались антидепрессанты, а другим — нет, но похоже, что это решениецеликом зависело от лечащего врача. Можно предположить, что врач исходя изсобственной оценки состояния пациентов назначал антидепрессанты более «сложным»пациентам из группы индивидуальной терапии. Это обстоятельство, вероятно, иповлияло на результаты исследования, которые как будто бы свидетельствуют оболее низкой эффективности групповой модальности в сравнении с обеимииндивидуальными модальностями (с лекарствами и без лекарств). Возможно, что придругих обстоятельствах мы имели бы несколько иные результаты.

В целом на основании вышеупомянутыхисследований можно сказать, что групповая когнитивная модальность можетиспользоваться при лечении депрессии и что по своей эффективности она неуступает другим модальностям за исключением индивидуальной когнитивной терапии,— выводобнадеживающий, но не окончательный. Мы надеемся, что эти исходные данные дадуттолчок новым, более тщательным и строго выверенным исследованиям, сравнивающимгрупповую когнитивную терапию с другими жизнеспособными подходами, особенно синдивидуальной когнитивной терапией.

В дополнение к сказанному следуетотметить, что в настоящее время мы не располагаем достаточными данными, чтобыточно оценить эффективность групповой терапии в плане предотвращения рецидивов.Неизвестно, вызывает ли она те же самые эффекты, что и индивидуальнаякогнитивная терапия, но мы подозреваем, что долгосрочная эффективностьгрупповой терапии зависит от использования пациентом приобретенных в ходелечения умений и навыков, а последние, как мы полагаем, остаются в распоряжениипациента и после завершения терапии.

Глава 17. Когнитивная терапия ииспользование антидепрессантов.

Введение.

В последнее время растет понимание того,что термины «депрессия» и «аффективное расстройство» относятся к разнороднойгруппе проблем, объединяющей самостоятельные психопатологические состояния(Mendels, 1974; Maas, 1975). Возможности применения фармакотерапии различны дляразных состояний (Baldessarini, 1977). Мы полагаем, что точно так же делообстоит с психотерапией, и особенно с когнитивной терапией. Поскольку такназываемые «аффективные расстройства» по-разному поддаются различным методамлечения, перед клиницистом встает трудный вопрос: какому лечению отдатьпредпочтение или как скомбинировать разные виды лечения, чтобы помочь данномуконкретному пациенту

В этой главе излагаются основные показанияи противопоказания к применению когнитивной терапии как в чистом виде, так и всочетании с антидепрессантами. Исследований в данной области проводилось мало,и поэтому мы опираемся главным образом на собственный клинический опыт. Вданной главе мы покажем также, как применение конкретных когнитивных техникобеспечивает соблюдение пациентом предписанного режима медикаментознойтерапии.

Как свидетельствует литература,антидепрессанты приносят большую пользу в лечении депрессии. Трициклическиеантидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин,протриптилин) и родственные им препараты (доксепин) обычно выписываютсяпациентам с тяжелой и умеренной депрессией. Ингибиторы моноаминоксидазы(фенелзин, транилципрамин, ниаламид и др.) также применяются для леченияопределенных видов депрессии. Как при униполярной депрессии, так и прибиполярных аффективных расстройствах трициклические антидепрессантыпредставляют наиболее эффективный вид химиотерапии с точки зрения редукцииострой симптоматики. Электросудорожная терапия (ЭСТ) тоже остается весьмаэффективным методом лечения депрессии и при соблюдении требований к ееприменению может назначаться в случаях резистентности к психотропным средствамили непереносимости антидепрессантов.

Некоторым пациентам, особенно тем, ктоимеет в анамнезе маниакальные приступы, в качестве антидепрессанта может бытьназначен литий. Последние исследования показывают, что литий превосходитплацебо и с точки зрения редукции маниакальных фаз, и в плане профилактикимании и депрессии у пациентов с биполярными аффективными расстройствами (см.Beck, 1973). Превентивное значение лития при униполярной депрессии покаостается под сомнением, хотя результаты недавних исследований позволяютпредполагать, что литий может оказывать профилактическое воздействие (Prien,Caffey, Klett, 1974).

Несмотря на немалый практический опытприменения антидепрессантов, клиницист при их назначении должен принять вовнимание такие факторы, как степень действенности препарата и его пригодность ибезопасность для данного конкретного пациента. Большинство имеющихсяпоказателей действенности антидепрессантов получены в ходе непродолжительныхсравнений антидепрессантов с плацебо-терапией и представлены в видесреднестатистических результатов по различным группам пациентов. Например,Клерман и др. (1974) говорят о «значительном клиническом улучшении», если зачетыре недели активной медикаментозной терапии отмечается 50%-ая редукцияисходной симптоматики. Однако даже при таком сокращении исходной симптоматикинекоторые пациенты могут оставаться в депрессии и нуждаться в дальнейшемлечении. Мы не знаем, обеспечивает ли дальнейший прием препарата устранениеоставшихся симптомов. Максимум различий между антидепрессантами и плацебообычно обнаруживается между 2-й и 10-й неделями лечения, тогда как естественнаяпродолжительность депрессивной фазы колеблется от 24 до 56 недель (Robins,Guze, 1972). Применение антидепрессантов, вне сомнения, вызывает ослаблениесимптомов, но не всегда приводит к полному выздоровлению пациента.

Когнитивная терапия может быть с успехомиспользована в случае отсутствия полной ремиссии. Иными словами, ролькогнитивной терапии заключается в усилении терапевтического и профилактическогоэффектов химиотерапии.

Одним из показателей эффективностипроведенного лечения является стабильность достигнутых результатов, илиотсутствие рецидивов по завершении активной терапии. А между тем клиницистысклонны держать депрессивных пациентов на одних и тех же препаратах, подобнотому как диабетиков поддерживают инсулином (Davis, 1976; Klerman et al., 1974;Schou, 1968). Хотя примерно в 55% случаев в катамнезе пациентов отсутствуютуказания на повторные эпизоды (Robins, Guze, 1972), депрессию традиционносчитают эпизодическим явлением. По данным исследования, проведенного в Бостонеи Нью-Хейвене (Klerman et al., 1974), у 36% пациентов, лечившихся от депрессии,в течение 8 месяцев после прекращения приема лекарств отмечены рецидивы. Такимобразом, сам собой напрашивается вывод, что задача профилактики депрессиитребует комплексного подхода и не может быть решена только с помощьюантидепрессантов. Кроме того, длительный прием антидепрессантов может привестик развитию стойких побочных явлений и серьезных осложнений.

Для некоторых типов депрессии когнитивнаятерапии обеспечивает бóльшую стабильность лечения, чем химиотерапия. В ходе когнитивнойтерапии пациент научается отслеживать, проверять и исправлять свои неадаптивныеавтоматические мысли. В результате этих процедур меняются его представления осебе и окружающем мире. Мы считаем, что без корректировки искаженных когницийпациенту не избежать рецидивов депрессии.

Немаловажное значение имеет и вопрос опригодности и безопасности антидепрессантов для конкретного пациента.Пациентам, которые не переносят антидепрессанты из-за развития выраженныхпобочных явлений или имеют соматические заболевания, исключающие применениепсихотропных препаратов, может помочь когнитивная терапия.

В количественном отношении еще болеезначимым представляется вопрос о соблюдении пациентом режима лечения.Несомненно, доверие пациента к врачу повышает вероятность того, что пациентбудет принимать назначенные ему лекарства, однако не является абсолютнымфактором. По крайней мере часть случаев самовольного прекращения пациентомприема лекарств вызвана развитием побочных эффектов и/или отсутствием видимыхулучшений. Ясно, что для некоторых категорий пациентов когнитивная терапияболее применима, чем фармакотерапия. По данным исследований, примерно 25-30%депрессивных пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, самовольнопрекращают принимать назначенные им препараты, тогда как когнитивная икогнитивно-поведенческая терапии, также проведенные в амбулаторном режиме,характеризовались более низкими показателями «выбывания» пациентов (Rush etal., 1977; McLean, Hakstian, 1978).

Важно также отметить, что из всехпсихотропных средств трициклические антидепрессанты имеют одну из самых низкихлетальных доз. При наличии у пациента суицидальных мыслей доступностьсмертоносного средства может привести к суицидной попытке. Хотя летальныйпотенциал антидепрессантов не может исключить их применения, он служит стимуломдля развития альтернативных методов лечения.

Оценка пациента и диагностикадепрессии.

Pages:     | 1 |   ...   | 47 | 48 || 50 | 51 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.