WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 46 | 47 || 49 | 50 |   ...   | 56 |

Применение BDIпозволяет отследить общий уровень депрессии исвоевременно заметить сдвиги в отдельных симптомах, например усиление илиослабление суицидальных тенденций. Притом что интересует нас главным образомфеномен депрессии, мы регулярно наблюдаем и за развитием связанных с нейявлений, например тревоги.

2. Определение повестки дня. В началекаждой сессии желательно утвердить гибкую повестку дня, определяющую переченьвопросов, которые должны быть обсуждены на данной сессии. При этом полезнопровести краткий опрос, чтобы каждый член группы имел возможность высказатьсвое мнение. Если в действующую группу вводятся новые пациенты, терапевтпредставляет их группе и предлагает потратить какое-то время на исследование ихпроблем и текущей жизненной ситуации. Это подходящее время и для того, чтобыдать возможность желающим рассказать вкратце о главных событиях прошедшейнедели или сдвигах симптоматики. Мы рекомендуем терапевтам записать заявленныетемы, с тем чтобы вернуться к ним позже, когда повестка дня будет окончательноопределена. При запуске новой группы следует уведомить пациентов о том, чтопервая сессия должна быть посвящена выработке правил взаимодействия в группе,обсуждению общих принципов когнитивной терапии, структуры групповых сессий иожиданий участников.

Повестка дня служит мощным организующиминструментом, позволяющим мобилизовать пациентов на эффективную работу. Наличиечетко сформулированного плана смягчает и предотвращает негативные эффектысвойственных депрессии инертности и пессимизма. Повестка дня не только неявляется помехой спонтанности, но, наоборот, стимулирует спонтанность иактивность пациентов. Нам думается, что низкая результативность менееструктурированных подходов в лечении депрессии объясняется неумением ограничитьдействие негативных когнитивных установок. Дело в том, что неопределенность,порождаемая отсутствием структуры, приводит к смысловому вакууму и пациентызаполняют этот вакуум своими депрессивными интерпретациями.

3. Утверждение правил. В ходе первойгрупповой сессии участники должны выработать и согласовать правила поведения вгруппе. Пожалуй, главным требованием является соблюдение участниками принципаконфиденциальности. Обычно мы без обиняков заявляем пациентам о недопустимостиразглашения информации, касающейся других членов группы. Каждый пациент воленрассказывать за пределами группы только о том, что касается лично его, но неимеет права разглашать имена своих товарищей по группе и посвящать в ихпроблемы посторонних людей.

Вторым важным правилом является такназываемое «правило круга». Группа договаривается структурировать свое времятаким образом, чтобы каждый участник имел возможность не только обозначить своипроблемы, но и детально обсудить их в группе. При этом указывается, чтообсуждение проблемы может продолжаться достаточно долго, пока не будет найденокакое-нибудь решение. Специально оговаривается также, что если кто-то неучаствует в обсуждении, группа должна выяснить его мнение. Нам кажетсяразумным, если в начале сессии и на первых сессиях терапевт следит за тем,чтобы пациенты высказывались по очереди, не перебивая друг друга.

В начале терапии депрессивные пациентыобычно солидаризируются с пессимистическими оценками и заявлениями друг друга.Комментируя проблему другого члена группы, пациенты нередко пытаются рассказатьо собственной неблагоприятной ситуации, отвлекая таким образом внимание группыот исходной проблемы. В подобных случаях терапевт должен тактично прерватьговорящего, чтобы вернуть группу к обсуждению и проработке исходнойпроблемы.

4. Оценка ожиданий пациентов и ихотношения к лечению. Полезно расспросить пациентов,как они представляют себе групповую терапию и чего они ждут от групповыхсессий. Такой расспрос позволяет терапевту вовремя обнаружить нереалистическиеожидания пациента и те его потребности и нужды, которые не могут бытьудовлетворены в ходе обычного курса когнитивной терапии. Как правило,депрессивные пациенты приходят на терапию с уже сложившимся представлением(зачастую ошибочным) о том, как должно проходить лечение, и не особенно надеясьна улучшение. В случае выявления негативных ожиданий терапевт можетиспользовать их для иллюстрации механизмов действия негативныхсамооценок.

Например, в одной группе мы попросили,чтобы каждый пациент проранжировал членов группы, включая самого себя, поубыванию шансов на выздоровление. Надо ли говорить, что каждый пациент поместилсебя в конец списка! В последовавшей за этим дискуссии обнаружилось, чтопациентов объединяет одна общая особенность, а именно то, как они воспринимаютсебя в сравнении с другими. «Никто не выглядит таким же подавленным, как я»,«Все кажутся совершенно нормальными; мои дела совсем плохи», «Эта терапиягодится для других, но не для меня. Я в депрессии из-за мужа (из-за работы илиотсутствия работы, из-за болезни и т. п.)» — вот примеры наиболее типичныхмыслей пациентов. Обращая внимание на эти конкретные подтверждения схожестиоценок, терапевт помогает пациентам идентифицировать негативные когнитивныеискажения.

5. Заявление пациентом исходной проблемы.На первой групповой сессии каждый пациент долженполучить возможность рассказать о проблемах, заставивших его обратиться запсихотерапевтической помощью. Обычно мы начинаем группу с краткого опроса,предлагая пациентам обозначить свои основные проблемы. Во время этого опросатерапевт комментирует те аспекты проблем, которые связаны с синдромомдепрессии, и вкратце рассказывает о терапевтических техниках, которые будутиспользованы для решения проблем.

6. Презентация когнитивной теории икогнитивных техник. Когнитивная терапия исходит изутверждения, что эмоции и поведение человека детерминированы его восприятием иинтерпретацией событий. Уже на первой сессии терапевт побуждает депрессивныхпациентов начать исследовать их отношение к различным вещам. Поначалу основнойупор делается на поведении; несмотря на пессимизм и опасения пациентов,терапевт подталкивает их к тому, чтобы определенным образом изменить своеповедение. Когнитивные техники, предполагающие модификацию мыслей и установок,вводятся только после повышения общего уровня активности пациентов.

Презентацию когнитивной теории лучшепроводить на конкретных примерах, почерпнутых из представленных пациентамипроблем. Каждый пациент может представить терапевту один-два примеранеоправданного пессимизма, самореализующихся пророчеств или дисфункциональногомышления, и эти примеры помогают проиллюстрировать основные положениякогнитивной теории.

7. Домашние задания. В конце сессии каждыйчлен группы должен получить хотя бы одно конкретное задание, которое емунадлежит выполнить к следующей сессии. Поначалу эти задания включаюткакую-нибудь форму аутомониторинга. Для пациентов с тяжелой депрессией первымзаданием может стать соблюдение заранее составленного распорядка дня. Группаможет запланировать проведение различных «экспериментов» для проверки базовыхубеждений или призванных облегчить выполнение заданий. Через одну-две сессииакцент смещается на то, чтобы научить пациентов отслеживать свои мысли вразличных ситуациях и производить переоценку убеждений, питающих этимысли.

Вообще, мы советуем не давать пациентамновых заданий, пока они не справятся с предыдущими. Крайне важно такжепроверять на сессиях, как пациенты выполняют домашнюю работу. Ничто так быстроне подрывает мотивацию пациента, как пренебрежение последнимправилом.

Проблемы управлениягруппой.

Различные специфические проблемыуправления, которые обычно не встречаются в индивидуальных сессиях, могутвозникнуть на групповых занятиях. К числу таких проблем можно отнести: попыткипривлечь всеобщее внимание к своим проблемам, оскорбления одними членами группыдругих, членение группы на подгруппы и различия в темпах выздоровленияпациентов. Любая из этих проблем может быть успешно преодолена, если терапевтзанимает активную позицию и без колебаний вмешивается в дискуссию.

В случае личных выпадов одних участников вадрес других терапевт может перефразировать обидное замечание таким образом,чтобы устранить из него личный оттенок и связать его с обсуждаемой проблемой.Негативная реакция пациента на успехи других членов группы также может бытьобращена во благо терапии. Обычно депрессивный пациент, видя успехи другого,думает: «Ему становится лучше, а мне нет. Должно быть, мой случай безнадежный».Подобные выводы служат прекрасным материалом для проведения когнитивнойпереоценки.

Примеры типичных терапевтическихприемов.

Извлечение выгоды из попыток пациентовперебивать друг друга.

Следующая зарисовка демонстрируетэффективное поведение терапевта в ситуации, когда одна пациентка пыталасьрассказать о своей проблеме, а другая систематически перебивала ее.

Мэри Энн. У менябыла ужасная неделя... Ну просто все шло из рук вон плохо.

Терапевт. Можетепривести пример

М. Э. Да сколькоугодно. Мне надо было сделать кучу дел, а я никак не могла взяться за них, умоей Мэри Бет неприятности в школе, мой брат, он просто идиот, он опятьпозвонил матери и переполошил ее...

Т. Ваша матьсейчас в доме престарелых, да

М. Э. Да. За этитри года он и пальцем не пошевелил, чтобы как-то помочь нам, но послушать его— так он всегда готовприехать и забрать ее к себе в Огайо... Каждый раз одна и та же история. Онзвонит ей, говорит, что не сегодня завтра приедет за ней, она, естественно,ждет, пакует чемоданы, он не приезжает, она нервничает, плачет, и мне опятьприходится успокаивать ее...

Джоан. Вот и моямать тоже постоянно во все вмешивается, все время пытается учить меня, каквоспитывать дочь, будто она единственная на всем свете, кому пришлось выраститьдочь...

Т. Мы ужеговорили об этом, Джоан. Я понимаю, это важно для вас, и подозреваю, чтоповедение вашей матери в чем-то схоже с поведением брата Мэри Энн. Мэри Энн, выпытались как-то повлиять на брата, чтобы он не давал пустых обещанийматери

М. Э. Ну япробовала говорить с ним. Но знаете, мы никогда не ладили. Он выводит меня изсебя... Не думаю, что еще один наш разговор приведет к чему-тохорошему.

Дж. Я тоже такдумала про свою мать, но теперь, когда я послушала тебя, я уже не уверена вэтом. У тебя с братом та же самая проблема, что у меня с матерью.

М. Э. Что тыимеешь в виду

Дж. Что касаетсямоей матери, я думаю, ее постоянное ворчание и придирки объясняются тем, чтоона хочет почувствовать себя важной. Конечно, она ужасно надоедает нам, но онадействительно хочет помочь. Я обычно раздражалась, когда она вмешивалась в моидела, но как-то раз, когда у меня были трудности с Бекки, решила поговорить Сней — ну знаешь,просто чтобы как-то наладить отношения...

М. Э. Сматерью

Дж. Да.

М. Э. Нам сбратом никогда не удастся договориться.

Дж. Почему тытак думаешь

М. Э. Я знаю. Мывоюем с детства.

Дж. Но нам,например, помог тот разговор, хотя я особенно не рассчитывала наэто...

Т. Может,проведем ролевую игру Мэри Энн, почему бы вам не сыграть роль своего брата, авы, Джоан, попробуйте поставить себя на место Мэри Энн. Хорошо

М. Э. Мы должнысыграть стычку между мною и моим братом

Т. Что угодно.Обычный разговор, который заканчивается ссорой. После этого Джоан попытаетсяповернуть беседу таким образом, чтобы наладить отношения с братом. Она будетинициатором и лидером в дискуссии... Итак, давайте начнем.

Эта ролевая игра помогла обеим пациенткамусовершенствовать навыки межличностного общения. Вмешательство Джоан былоиспользовано терапевтом как удобная возможность побудить пациентку поделиться сдругой пациенткой своим опытом решения проблемы.

Использование членов группы в качестве«котерапевтов».

Терапевт. Итак,давайте определим сегодняшнюю повестку дня. Эд, хотите вынести что-нибудь наобсуждение

Эд. Да нет,пожалуй. У меня вроде все идет неплохо.

Т. Хорошо. Чутьпозже мы посмотрим на результаты проведенного вами аутомониторинга. Что у вас,Мерилин

Мерилин. Я впятницу устраиваю званый обед... Даже не представляю, как я справлюсь сэтим.

Т. Это тавечеринка, о которой вы упоминали две недели назад

М. Да. Раз в годмы собираемся с двоюродными сестрами у кого-нибудь дома. В этом году мояочередь... Боюсь, мне не удастся провести все на должном уровне.

Кен. Почему,Мерилин

М. Это сопряженос массой хлопот, которые мне не по силам... Надо организовать стол, а мнесейчас с трудом даются даже самые простые вещи. Мне трудно вставать по утрам, яс трудом добираюсь на группу... Какой уж тут званый обед!

К. А чтоконкретно тебе надо сделать

М. Да все...Надо убраться в доме, надо закупить продукты, надо приготовить обед, все...Т. Похоже, вы растерялисьот свалившихся на вас забот. Эд, если бы вы оказались на месте Мерилин, как бывы справились с этой проблемой

Эд. M-м, незнаю...

Т. На прошлойнеделе вы рассказывали, как вам удалось справиться с проблемой уборкиквартиры...

Эд. А-а, выимеете в виду, что я разбил проблему на части

Т. Да. Теперьвы, можно сказать, эксперт в этом вопросе. Вы знаете, как разделить грандиозноедело на элементы. Что бы вы могли посоветовать Мерилин

Эд. Она могла бысоставить список того, что ей надо сделать. Лично мне это здорово помогло. Яшел по списку и, сделав дело, вычеркивал его.

Т. «Список» вбуквальном смысле слова

Эд. Ну да. Янаписал на бумажке, что мне надо сделать.

К. Ая всегда стараюсь начать ссамого простого. Так легче взяться за работу.

Т. Мерилин, увас расстроенный вид. Что происходит

М. Да простоголова идет кругом от забот. Я не справлюсь с этим.

Т. Отличныйпример автоматической мысли, вы не находите Почему бы нам не попробоватьсейчас составить список дел, которые вам надо сделать И потом мы посмотрим,насколько полезными были предложения Эда и Кена.

М. Но этослишком для меня.

Эд. Мне тоже такказалось. Я отлично понимаю, что ты чувствуешь сейчас. Но мне действительнопомогло то, что я разбил проблему на части.

Т. В любомслучае, стоит попробовать. Это будет хорошей практикой и в смысле разбивкисложных заданий на простые, и с точки зрения работы с негативнымиавтоматическими мыслями, вроде той, что была у вас сейчас. Кен, не согласитесьли вы взять сейчас на себя функции секретаря А вас, Эд, я попрошу расспроситьМерилин и выяснить, какие конкретно дела ей надо сделать.

В данном случае терапевт заметил, что Кеноткликнулся на проблему Мерилин в терапевтической манере. Он вовлек в дискуссиюЭда, и в результате Кен и Эд стали активно работать с Мерилин в качестве«терапевтов». Любопытным побочным продуктом такой работы является то, что,выступая в роли терапевта и помогая другому решать проблемы, пациент становитсяболее уверенным в себе.

Эмпирические исследования эффективностигрупповой когнитивной терапии.

Pages:     | 1 |   ...   | 46 | 47 || 49 | 50 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.