WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 42 | 43 || 45 | 46 |   ...   | 56 |

Т. Ладно. Яположу список в стол, и когда захотите обсудить это, мы достанем список. Так очем бы вам хотелось поговорить сейчас

В таких ситуациях полезно попроситьпациента оценить, что он выигрывает и что теряет, когда ведет себя подобнымобразом. На одну чашу весов должны быть положены удовлетворенные амбиции отборьбы с терапевтом, а на другую — упущенная возможность совместной проработки и решенияэмоциональных проблем. Если пациент сочтет, что он приобретает больше, чемтеряет, терапевт соглашается с этим — с той лишь оговоркой, что поистечении какого-то времени они вернутся к этому вопросу. Обычно в процессетерапии пациент начинает понимать, что его победы — не более чем фикция и что время,потраченное на пререкания с терапевтом, можно было использовать куда болеепродуктивно.

Примеры контртерапевтического поведенияпациента.

1. Пациент нежелает (или не может) говорить.

Терапевт может побудить пациента к общениюразными методами. Большое значение имеет вербальная и невербальная поддержкатого немного, что изредка произносит пациент. Терапевт может также сказать:«Вам не обязательно говорить. Я с удовольствием поговорю сам», сняв такимобразом давление с пациента и ослабив его тревогу.

Можно попросить пациента записать, что егобеспокоит, и прочесть это вслух на сессии. Если пациенту очень трудно говорить,он может подавать сигналы рукой или иными способами выражать своесогласие/несогласие в ответ на вопросы терапевта. К примеру, терапевт можетсказать пациенту: «Давайте сделаем так. Если вы согласны с тем, что я скажу,поднимите правую руку, если нет — махните левой рукой... Итак давайте проверим нашу систему. Высейчас думаете о том, что вы не в состоянии разговаривать» С помощью этойпроцедуры можно постепенно втянуть пациента в разговор.

2. Пациент умышленно подтасовывает фактыили пытается манипулировать терапевтом.

Обычно мы исходим из того, что пациентговорит терапевту правду — так, как он ее воспринимает. Подчас допускаемые пациентомискажения фактов выглядят как попытки обмануть терапевта, но чаще всего ониносят непредумышленный характер. Если же обнаруживается, что пациент намеренноискажает факты и тем самым вредит терапии, терапевт должен без колебанийсказать ему об этом. Полезно обсудить с пациентом, почему он считаетнеобходимым приукрашивать свое поведение, фальсифицировать или утаивать важнуюинформацию и обманывать терапевта. Такое поведение может быть вызвано тем, чтопациент не доверяет терапевту, боится рассердить или огорчить его или пытаетсяманипулировать терапевтом. Или же оно может представлять попытку оградить себяот манипуляций терапевта. Обсуждение данного вопроса способствует улучшениюотношений между пациентом и терапевтом и прогрессу терапии.

3. Пациент демонстрирует непродуктивный«перенос» по отношению к терапевту.

При возникновении проблемы «переноса»фокус терапии должен быть смещен на обсуждение личных вопросов. Прежде всегонеобходимо обозначить и уточнить проблему, а для этого полезно исследоватьчувства и установки пациента.

Некоторые пациенты вынашиваютневербализованные контрпродуктивные идеи о терапевте. Пациент может считать,что терапевт слишком молод или, напротив, слишком стар, чтобы заниматьсятерапией. Другие хотят видеть в роли терапевта только мужчину или, наоборот,только женщину. Когда эти установки выявлены и обозначены, они могут бытьподвергнуты объективной оценке.

Многим пациентам кажется, что терапевт непроявляет к ним должного внимания, мало заботится о них. Совершенно неправильнопоступает терапевт, который пытается заглушить эти тайные обиды и начинаетокутывать пациента повышенным вниманием и всячески демонстрировать емусочувствие и любовь. Терапевт не должен бояться «вытащить» из пациента этиобиды и недовольства, чтобы сделать их предметом обсуждения. Это не толькоспособствует оздоровлению терапевтических отношений, но и дает пациентувозможность проверить и опровергнуть invivo11 свои ошибочные интерпретации. Даже еслиподозрения пациента справедливы, всегда полезно исследовать их подспудноезначение. Например, депрессивный пациент может считать, что терапевт не сумеетпомочь ему, если будет видеть в нем «просто пациента»; что отсутствие знаковособого внимания со стороны терапевта есть доказательство «ничтожности»пациента и еще одно подтверждение того, что его «никто не любит».

Выявление и обсуждение этих необоснованныхподозрений помогает продемонстрировать пациенту на конкретных примерах егосклонность к катастрофизации и дихотомичному, абсолютистскому мышлению («всеили ничего»). Даже испытывая искреннее сочувствие и привязанность к пациенту,терапевт может обратиться к нему с таким предложением: «Для иллюстрации— давайтепредположим, что я совершенно равнодушен к вам, что вы мне стали безразличны.Что это будет означать для вас» Обычно подобное предположение вызывает потоксамых мрачных прогнозов: «Это будет ужасно... Я не вынесу, если вы отвернетесьот меня... Мне никогда не станет лучше... Единственное, что поддерживает меня,это мысль о том, что вы хотите помочь мне. Я покончу с собой, если стану вамбезразличен». Такого рода заявления, сопровождаемые выражением искреннегострадания, прямо указывают на наличие иррациональных убеждений.

Иногда негативные реакции пациента в адрестерапевта есть не что иное, как попытка отвлечься от болезненных мыслей или«постыдных» желаний. Некоторые пациенты, например, пытаются таким образомпреодолеть свои эротические фантазии.

Чтобы не оказаться в щекотливом положении,имея дело с пациентом противоположного пола, терапевт может носить обручальноекольцо или как бы невзначай намекнуть пациенту, что он связан супружескимиобязательствами. Если позитивный перенос все же имеет место, следует объяснитьпациенту, что такого рода чувства и реакции довольно часто возникают в терапии.Эти чувства могут быть обращены во благо пациента, если исследовать причины ихвозникновения: что происходит в жизни пациента Не ощущает ли он вакуума всвоих отношениях с людьми Однако, побуждая пациента к выражению чувств иисследуя их происхождение, не следует придавать им чрезмерно большоезначение.

4. Пациент говорит слишком много илипостоянно отклоняется от темы.

Если пациент раньше проходил терапию упредставителей других психотерапевтических направлений, где он мог и дажедолжен был говорить один на протяжении всей сессии, терапевту следуетпереориентировать пациента на правила, принятые в когнитивной терапии. Нужно ссамого начала объяснить пациенту, что в когнитивной терапии часть времени насессии отдается терапевту, что терапия — это диалог, а немонолог.

В тех случаях, когда пациент говорит не посуществу или слишком многословен, терапевт должен тактично прервать его инаправить в нужное русло. Нужно довести до сведения пациента, что излишняядетализация и разговоры о посторонних вещах отнимают время, необходимое дляобсуждения важного материала.

Терапевт может сказать пациенту, что любойвопрос допускает сколь угодно долгое обсуждение, но что продолжительностьтерапии ограничена. Время, отпущенное на сессию, следует использоватьрационально, соразмеряя продолжительность дискуссии с важностьювопроса.

Иногда терапевту приходится приниматьболее конкретные меры. Он может, например, использовать таймер, чтобыограничить монологи пациента. Можно договориться с пациентом, что в случаеотклонения от темы терапевт подаст ему какой-нибудь знак, например позвонит вколокольчик или начнет постукивать ладонью по столу. Использование данногоприема не только позволяет удерживать цель терапии, но также учит пациентафокусировать мышление.

5. Пациент злоупотребляет «правомзвонка».

В ходе терапии пациент имеет возможностьзвонить терапевту домой. Это дозволяется в следующих случаях.

1. Терапевт просит пациента позвонить вслучае кризиса. При лечении суицидальных пациентов эта договоренность можетспасти жизнь.

2. В начале терапии терапевт можетпопросить пациента позвонить после выполнения домашнего задания. Это помогаетмотивировать пациента.

3. Если пациент по каким-то причинам неможет прийти на сессию, терапия может быть проведена по телефону.

Когда пациент слишком часто звониттерапевту, можно предположить, что он таким образом пытается ослабить своютревогу. Если это так, терапевт должен научить пациента другим способамконтроля над тревогой. Если же пациент продолжает злоупотреблять правом звонка,следует объяснить ему, что злоупотребление правом неизбежно приводит к тому,что человека лишают данного права.

6. Пациент постоянно опаздывает насессию.

Мы придерживаемся того правила, что вслучае опоздания пациента ему должно быть дозволено воспользоваться остаткомотведенного времени. Терапевту следует выяснить причины опоздания и,воздерживаясь от упреков и обвинений, дать понять пациенту, что у них слишкоммного работы, чтобы сокращать отпущенное время такими досадными проблемами, какопоздания. Пациенту, который систематически опаздывает или пропускает сессии,можно сказать, что лечение вряд ли будет успешным, если он не будет соблюдатьустановленные правила. Если опоздание вызвано уважительной причиной, терапевтдолжен постараться компенсировать пациенту пропущенное время.

7. Пациент пытается затянутьсессию.

Следует твердо держаться правила, чтосессия должна быть закончена строго по истечении отведенного времени. Иногдамомент завершения оставляет впечатление произвольности или неловкости. Такоеслучается, когда пациент не может рассчитать время и к концу сессии неожиданноподнимает важные вопросы.

Чтобы закончить сессию в срок и вызвать упациента чувство завершенности, терапевт может обратиться к нему со словами: «Унас осталось 10 минут, и мне хотелось бы перейти к обсуждению домашнегозадания». В начале сессии, при составлении «повестки дня», терапевт долженубедиться, что она охватывает все важные вопросы. Он может спросить пациента:«Вы уверены, что мы не упустили какой-нибудь важный момент Будет жаль, если онвсплывет к концу сессии, когда у нас не останется времени на обсуждение». Вслучае когда пациент все же поднимает существенный вопрос к концу сессии, нужнопредложить ему записать вопрос вместе с возможными решениями и принести записина следующую сессию.

Если терапевт неукоснительно следуетправилу оставлять время перед завершением сессии для подведения итогов,выяснения реакции пациента или обсуждения домашнего задания, пациент постепенноприспосабливается к заведенному порядку.

Глава 15. Проблема завершения терапии ипроблема рецидивов.

Подготовка к завершениютерапии.

Поскольку когнитивная терапия строгоограничена временнЫми рамками, проблема завершения здесь не так остра, как приболее продолжительных формах терапии. Однако многие преимущества когнитивнойтерапии могут быть сведены на нет из-за неумелого или несвоевременногозавершения курса. Поэтому процесс завершения курса должен быть проведен какможно более гладко и эффективно.

На протяжении всей терапии терапевт долженисподволь готовить пациента к ее окончанию. Следует с самого начала объяснитьпациенту, что в скором времени он расстанется с терапевтом и должен будетсамостоятельно решать свои проблемы. В когнитивной терапии не приветствуютсяреакции «позитивного переноса» — напротив, терапевт старается представить свою персону в как можноболее реалистическом ракурсе. «Демистификация» терапевтического процессаспособствует ослаблению зависимости пациента от терапевта и помогает емупреодолеть контрпродуктивные представления о «магических» эффектах терапии.Пациента побуждают полагаться главным образом на собственные силы ивозможности. По мере прогресса терапии пациент принимает все более активноеучастие в определении проблем и выборе стратегий, и в конце концов наступаетмомент, когда он может стать сам себе терапевтом.

Чтобы избежать проблем, связанных сзавершением терапевтического курса, важно делать упор на обучающем характерекогнитивной терапии. Терапевт должен объяснить пациенту, что для решенияопределенного рода проблем ему необходимо приобрести специальные знания, опыт инавыки, что терапия —это своего рода тренинг, в ходе которого он обучается новым, более эффективнымспособам решения проблем. Никто не требует и не ждет, что пациент всовершенстве овладеет когнитивными и поведенческими техниками преодолениядепрессии, акцент делается на другом — на росте и развитии. Поокончании терапии у пациента будет достаточно времени, чтобы отточитьприобретенные умения.

Незадолго до заключительной сессии многиепациенты начинают выражать сомнение и беспокойство относительно завершениятерапии. Эти сомнения должны быть незамедлительно подвергнуты обсуждению ипроработке. Так например, один пациент на двенадцатой сессии высказал опасение,что после окончания терапии его состояние может ухудшиться. Терапевт попросилпациента записать все дисфукциональные мысли, которые возникали у него в связис предстоящим завершением курса, и найти рациональные доводы для опроверженияэтих мыслей.

Пациент записал следующиемысли.

1. «Я недисциплинированный человек, икогда терапия закончится, мне не удастся соблюдать все этиправила».

2. «Я недостаточно хорошо владеютерапевтическими приемами и вряд ли смогу правильно применить их».

3. «Если меня одолеет тревога, я запаникуюи забуду все, чему меня учили». Рациональные доводы звучали так.

1. «Это всего лишь опасения. Не надоотноситься к ним как к фактам».

2. «Я уже овладел некоторыми приемами инаучусь другим до того, как закончится терапия».

3. «Чтобы в совершенстве овладетьметодами, надо постоянно практиковаться».

4. «Опять дает о себе знать мойперфекционизм. Я боюсь допустить ошибку. Надо помнить, что на ошибкахучатся».

5. «Мое самочувствие заметно улучшилось, ятеперь более уверен в себе. Если я почувствую тревогу, я сумею справиться сней».

Мы привели еще один пример того, кактерапевт побуждает пациента задействовать собственные ресурсы для преодолениядисфункциональных мыслей и опасений.

Опасения пациента в связи с предстоящимокончанием терапии.

Pages:     | 1 |   ...   | 42 | 43 || 45 | 46 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.