WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 40 | 41 || 43 | 44 |   ...   | 56 |

При работе с трудным пациентом терапевтдолжен постоянно отслеживать собственные дисфункциональные когниции. Чаще всегоу терапевта возникают следующие мысли: «Пациенту не становится лучше. Наверное,я никудышный терапевт», «Я столько сделал для него. Как он смеет так вести себясо мной» Терапевт должен все время помнить, что контрпродуктивное поведениепациента не может быть причиной для переживаний. В конце концов пациент самотвечает за свое поведение; терапевт может только направить пациента, но неможет и не должен формировать его поведение. Однако это не освобождаеттерапевта от обязанности использовать все свое мастерство для преодоленияконтрпродуктивных реакций и установок пациента. Если терапевт считает,например, что пациент не доверяет ему, он может прямо сказать об этом пациентуи предложить проверить эту гипотезу, чтобы обратить в конструктивное руслонастороженность пациента и укрепить его самодостаточность.

Зачастую терапевт ошибочно полагает, чточем больше он делает для пациента, тем большую благодарность должен испытыватьи демонстрировать пациент. В действительности чаще происходит обратное. Мысоветуем терапевтам исходить не из собственных желаний, прогнозируя поведениепациента, а из реалистической оценки его личности и состояния. Терапия— это работа и, каквсякая работа, заключает в себе возможность получения не только внешних формвознаграждения.

4. Развивайте в себе толерантность кфрустрациям.

Многие частные трудности могут бытьпреодолены, если терапевт обладает толерантностью к фрустрации и способенпереносить дисфории пациента. С трудным пациентом всегда надо быть готовым квозникновению разного рода помех. Пациент все время «бросает вызов» терапевту,побуждая его проявить свою креативность и не давая терапии превратиться врутинное мероприятие. Во избежание фрустрации лучше сосредоточиться наконкретной задаче, нежели обвинять пациента в том, что он чинит препятствиятерапии.

5. Формулируйте проблему и решайтеее.

Сосредоточенность на решении конкретныхпроблем помогает терапевту преодолеть многие трудности, связанные сантитерапевтическим поведением пациента. Терапевт должен определить проблему иполучить подтверждение от пациента. После этого терапевт и пациент совместновырабатывают пути решения проблемы, которые затем апробируются в ходеэкспериментов.

Подход терапевта должен бытьструктурированным, но не ригидным. Заученное использование одних и тех жеприемов обычно не приносит желаемого эффекта. Предлагаемые решения должны быть«увязаны» с нуждами конкретного пациента, его прошлым опытом, образом жизни ипривычками.

Следуя этим рекомендациям, терапевтобеспечивает пациента положительной моделью поведения. Так, он может показатьна собственном примере, что фрустрация не обязательно приводит к унынию илираздражению.

Ниже приведены примерыконтртерапевтических установок и реакций пациентов и возможные способы ихпреодоления. Наши предложения и выводы не претендуют на окончательность. Еслипри столкновении с подобного рода проблемами терапевт чувствует замешательство,он может сказать пациенту, что ему необходимо подумать, и перенести обсуждениевопроса на следующую сессию.

Контртерапевтические установкипациента.

1. «Когнитивная терапия — это проповедь силы позитивногомышления».

Можно согласиться, что существуетнекоторое внешнее сходство между когнитивной терапией и школой «позитивногомышления». В обеих теориях действует постулат о том, что чувства и поведениеопределяются мыслями. Однако теория позитивного мышления не учитывает того, чтопозитивные мысли не всегда объективно отражают действительность. Можнонекоторое время обманываться, убеждая себя в том, что все хорошо, но в конечномсчете, согласно закону убывающего плодородия, тебя ждет разочарование.Позитивные мысли приводят к положительным эмоциям, только если ты убежден вправильности этих мыслей.

Когнитивная терапия скорее представляетшколу реалистического мышления. С точки зрения пессимиста, полстакана воды — это наполовину пустой стакан,тогда как оптимист будет считать его наполовину полным. Но с объективной точкиэто просто 125 мл воды в 250-граммовом стакане. Если пациент утверждает, что вего жизни «все плохо», терапевт отнюдь не пытается внушить пациенту, что «всехорошо». Задача терапевта — собрать точную информацию, чтобы выявить и скорректироватьсуществующие искажения.

Когнитивный терапевт побуждает пациентаотказаться от расплывчатых моралистических оценок, таких как «Я ужасныйчеловек». Такого рода оценки подразумевают наличие у пациента великогомножества отрицательных черт. Пациент и терапевт мало что могут сделать, чтобыизменить эти абстрактные, глобальные черты. Если же проблему разбить на части,решение становится очевидным. В отличие от когнитивной терапии, не приемлющейглобальных определений и занимающейся рассмотрением конкретных проблем, школыпозитивного мышления предлагают пациенту взамен одной абстракции («Я плохой»)другую («Я хороший»).

«Позитивное мышление» являет собой примеравторитарного подхода, как если бы некто авторитетно заявлял: «Веселее! Все нетак уж плохо!» В свою очередь, когнитивная терапия подчеркивает, что человек недолжен бездумно соглашаться с мнением авторитетного лица. Любое мнение илиутверждение должно быть подвергнуто эмпирической проверке или логическомуосмыслению.

Многие постулаты «позитивного мышления»либо откровенно искажают действительность, либо представляют собой полуправду.Возьмем хотя бы такое внушение: «С каждым днем ваши дела идут все лучше илучше». С точки зрения когнитивного терапевта, это заявление столь женеправдоподобно, как и утверждение, что все будет плохо. Человеку нужны невнушения, а точная информация, которая позволит емупринять адаптивное решение.

2. «Я угнетен не потому, что искажаюреальность, а потому, что все действительно очень плохо. Любой на моем местевпал бы в депрессию».

Терапевт может сказать, что емунеизвестно, прав пациент или ошибается, рисуя вещи в мрачном свете, что онхотел бы рассмотреть все факты, чтобы прийти к определенному мнению. Сделавтакое вступление, терапевт просит пациента привести конкретные примеры плохогоположения дел и обсуждает, насколько реалистичен пациент в своих оценках. Вкогнитивной терапии главная заповедь — говорить от имени фактов, а непытаться убедить пациента только силой убеждения.

Первая часть установки, где утверждается,что «все плохо», может оказаться как верной, так и ошибочной. В любом случаетерапевт и пациент должны определиться, что считать «плохим». Вторая часть,касающаяся того, что любой человек в таких обстоятельствах переживал быдепрессию, совершенно не соответствует действительности. Подавляющеебольшинство людей огорчаются, когда случаются неприятности, однако не обнаруживают клинических симптомов депрессии. Можно спросить у пациента, есть ли среди его знакомых человек,который пережил бы схожую ситуацию, не отреагировав на неедепрессией.

Терапевт может помочь пациенту отделитьистинные, реальные проблемы от псевдопроблем. Псевдопроблемой следует считатьтакую проблему, которая всецело порождена самим пациентом. Например, пациентсчитает, что не может пойти на концерт, потому что там не будет никого из егознакомых. Очевидно, что это надуманная проблема; на концерт ходят не для того,чтобы встретиться с приятелями, а чтобы насладиться исполнением.

Если имеется реальная проблема (например,пациент не может поехать на работу, так как у него сломалась машина), важнопомочь пациенту найти способы решения проблемы. В данном случае можно побудитьпациента рассмотреть альтернативные способы передвижения. «Декатастрофизация»проблемы и преодоление пессимистических мыслей и реакций служат первым шагом кее решению.

При необходимости терапевт обязаннаправить пациента к другим специалистам. Так например, пациентке, страдавшейот побоев мужа, терапевт посоветовал обратиться за юридической поддержкой в«Общество защиты женщин от насилия» и к окружному прокурору.

3. «Я знаю, что я вижу все в мрачномсвете, но такой уж я человек. Я не могу измениться».

Прежде всего необходимо выяснить, почемупациент считает, что он не может измениться. Обычно пациенты приводят следующиедоводы: а) «Я слишком глуп, чтобы суметь переделать себя»; б) «На это требуетсяслишком много времени»; в) «Изменения будут чисто поверхностными»; г)«Невозможно изменить то, что заложено в детстве»; д) «Я старый человек. Мнепоздно меняться». После выявления причины применяются стандартные процедурыкогнитивной терапии, например рассмотрение объективных фактов, подтверждающихили опровергающих данное убеждение.

Обычно пациенту говорится, что ему ненужно полностью перестраивать свою личность, что речь идет об изменениипривычных способов мышления и поведения. Терапевт объясняет пациенту, что вдепрессии многие люди считают себя обреченными на страдания и не видятвозможности изменений, что такова особенность депрессии.

Полезно спросить пациента, доводилось лиему когда-либо отказываться от прежних убеждений, например тех, что онпозаимствовал в детстве у учителей, родителей, друзей. Можно предложитьпациенту перечислить конкретные поведенческие реакции, которые были свойственныему когда-то и от которых он в последующем отказался. Подчас, простопоразмышляв о своих прежних привычках и убеждениях, пациент начинает верить,что ему по силам измениться. Чтобы подкрепить эту уверенность, терапевт можетпоинтересоваться у пациента, случалось ли ему прежде выходить из трудныхположений. Как правило, пациенту удается припомнить такие случаи, и они служатеще одним доказательством его способности преодолевать трудности. Можно такжеподчеркнуть, что депрессия — это всего лишь состояние, а не черта характера и что человекможет управлять своим состоянием.

Ниже приведена выдержка из беседытерапевта с пациентом, не верившим в возможность изменений.

Пациент. Яслабый человек. Я не смогу измениться.

Терапевт. У васза плечами сорок лет нормальной жизни — и можно добавить, нелегкойжизни, и только два года депрессии. И даже в эти два года вам иногда удавалосьсправляться с неприятностями и проблемами.

П. Изменить себя— это тяжелоедело.

Т. Верно.Меняться всегда трудно, особенно поначалу, но это возможно. Очень многим людямудалось победить свои привычки.

П. Я не верю,что смогу измениться.

Т. Точнее, выубеждены в обратном, в том, что не сможете измениться. Эта убежденность иявляется главным препятствием для вас. Она действует как оговорка в договоре,предусматривающая отказ от взятого обязательства, и не дает вам попробоватьизмениться.

П. Мои привычкислишком застарелые, и вряд ли мне удастся отказаться от них.

Т. «Застарелые»не значит «укоренившиеся». Они не являются частью вашей личности или характера,вы можете работать над ними, преодолевать их в повседневной жизни. Человеку посилам изменить даже те привычки, с которыми он жил всю жизнь. Он может,например, изменить свою манеру речи и свои жесты.

4. «Чисто интеллектуально я согласен стем, что вы говорите, но эмоционально — нет».

Пациенты часто путают мысль или мнение счувством. Эта семантическая проблема особенно очевидна, когда пациент говорит«я чувствую» вместо «я думаю» или «я считаю», например: «Я чувствую, что вы неправы». В данном случае терапевт может объяснить пациенту, что человеку не данодумать «эмоционально». Эмоция вызывается мыслью или мнением и складывается изощущений и чувств. Когда пациент говорит, что у него есть некое эмоциональноеубеждение, он на самом деле толкует о степениубежденности. По каким-то вопросам у него может бытьдвоякое мнение. Например, с одной стороны, он считает, что человеку свойственноошибаться, а с другой стороны — считает недопустимым совершать ошибки. Степень убежденности частозависит от ситуации и состояния пациента. Когда пациент заявляет «Я знаю, что яне ничтожество, но я считаю себя ничтожеством», он дает понять терапевту, чтодисфункциональные мысли так довлеют над ним, что он верит в ихправильность.

В подобных случаях терапевт можетобратиться к пациенту с таким предложением:

«На самом деле вы хотите сказать, что выне верите по-настоящему моим словам. Ваше нутро не принимает мои идеи, оникажутся вам чужими, и это вполне естественно. Но вы можете попробовать сделатьтак, как предлагаю я. Таким образом вы апробируете мои идеи, проверите,правильны они или ошибочны, и затем рассмотрите другие альтернативы. Я вовсе нежелаю, чтобы вы верили в них только потому, что они исходят от меня. Нет, япредлагаю вам просто примерить их на себя. Попытайтесь подойти к нимнепредвзято. »

Нужно объяснить пациенту, что когнитивнаятерапия преследует целью научить человека отказываться от нереалистическихубеждений, мешающих жить нормальной, полноценной жизнью, и вырабатывать новые,более адаптивные мнения и установки.

5. «Когда я расстроен, я не могу найтирациональный ответ на свои автоматические мысли».

Прежде всего необходимо объяснитьпациенту, что эта проблема вызвана его нынешним психическим и физическимсостоянием, которое мешает ему мыслить логически. Нужно предупредить пациента онедопустимости мыслей, усугубляющих проблему, например: «Этот метод непомогает. Мне ничто не поможет».

Существует несколько способов, позволяющихпреодолеть это затруднение. Например, можно посоветовать пациенту простодождаться того момента, когда он будет в более благоприятном состоянии, чтобынайти разумный ответ на автоматическую мысль. В период ожидания пациент можетзанять себя каким-нибудь делом, чтобы отвлечься от неприятных мыслей. Можнотакже сказать пациенту, что в результате систематических тренировок он научитсябыстрее опровергать свои негативные мысли.

6. «Мне не нравится думать о плохом. Нораз такие мысли лезут мне в голову, значит, я хочу быть вдепрессии».

Следует объяснить пациенту, что негативныемысли возникают автоматически, независимо от желания или нежелания человека.Наличие автоматических негативных мыслей является одним из признаков депрессии,но никак не указывают на желание испытывать депрессию.

Можно сказать пациенту, что эти мыслиобычно вызываются определенными событиями, воспоминаниями и стрессами. Ихприрода пока не до конца понятна. Возможно, они являются результатом базовыхубеждений (схем). По мере того как пациент и терапевт вскрывают и модифицируютбазовые убеждения, негативные мысли все реже посещают пациента.

По признанию многих пациентов, им частоприходится выслушивать от других упреки в том, что им нравится пребывать в депрессии, что онихотят чувствовать себяподавленными и угнетенными, и в результате они начинают верить вэто.

Пациент. Женаговорит, что мне нравится быть несчастным, что я сам виноват в своей депрессии.Должно быть, так оно и есть.

Терапевт. Вамхочется чувствовать себя несчастным

П.Нет.

Pages:     | 1 |   ...   | 40 | 41 || 43 | 44 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.