WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 39 | 40 || 42 | 43 |   ...   | 56 |

Печаль/Тревога 90%

«Я никогдане поправлюсь»

Мне бывало и хуже, но потом всегда наступало улучшение. Это толькомысли, они могут быть ошибочными». 80%

40%

Печаль/Тревога 60

15.09

Позвонил Брэд. Сказал, что у него много работы, и отменилсвидание

Грусть95%

«Я ненравлюсь ему. У меня никогда не будет парня». 90%

Он предложил встретиться в выходные, так что я, наверное,небезразлична ему. Вероятно, он действительно занят сегодня. Даже если бы я ненравилась ему, из этого не следует, что «у меня никогда не будет парня».90%

30%

Грусть 50

Инструкция. Привозникновении неприятной эмоции запишите, какое событие или ситуация вызвалиэту эмоцию. (Если эмоция была спровоцирована размышлениями, представлениями ит. п., отметьте это в протоколе.) Затем запишите содержание мыслей, связанных сэмоцией. Оцените, насколько достоверными (убедительными) вам кажутся эти мысли:0% = абсолютно недостоверные, 100% = абсолютно достоверные. При оценкеинтенсивности эмоций используйте шкалу от 1 до 100 баллов.

Время от времени терапевт может поручатьпациенту написать сочинение на какую-нибудь тему. Этот метод обычноиспользуется для уточнения и проработки базовых убеждений. Например, пациентка,считавшая, что она должна быть во всем совершенной, получила задание письменнопорассуждать о том, как бы она выглядела, если бы достигласовершенства.

Роль пациента в проектировании домашнихзаданий.

По мере того как состояние пациентаулучшается, он все более активно участвует в проектировании домашних заданий. Вконечном счете он должен самостоятельно, без побуждения и помощи со сторонытерапевта, давать себе задания и выполнять их, «формируя» таким образом своеповедение.

Проиллюстрируем сказанное конкретнымпримером. По ходу лечения у пациентки отмечалось стабильное улучшениесостояния, однако за три недели до окончания терапии у нее вновь появилисьвыраженные симптомы депрессии. Ее показатель депрессии по Шкале депрессии Бека(BDI) составил 19 баллов. Пациентка вновьобнаружила тенденцию перекладывать на других решение собственных проблем.Терапевт, будучи уверенным в способности пациентки преодолеть эту склонность,дал ей следующее задание.

Терапевт. Вкачестве домашнего задания я бы попросил вас исправить свое настроение кпятнице. Сегодня среда, так что у вас есть два дня. Я дам вам несколько чистыхбланков опросника, с тем чтобы вы производили замеры настроения.

Пациентка. Легкоговорить! Как мне исправить настроение, если у меня сейчас все идетнаперекосяк За два дня вряд ли что-то изменится.

Т. Давайтеотнесемся к этому как к эксперименту. Я не раз наблюдал, как вам удавалосьпобедить свое плохое настроение раньше, и я полагаю, у вас получится и сейчас.Я бы хотел проверить свое предположение.

П. А что ядолжна делать

Т. Помните, вначале терапии я сказал, что мы с вами отправляемся в путешествие и что я какпроводник буду указывать вам дорогу, а вы должны следовать за мной

П. Помню.

Т. Ну так вот— мы подошли к томуместу, откуда вы пойдете самостоятельно. Теперь вы сами будете выбиратьдорогу.

На следующей сессии пациентка сообщила обуспешном выполнении задания: за два дня ей удалось существенно поднять своенастроение. Она добилась этого, прибегнув к уже опробованным ею стратегиям, аименно ведя социально активный образ жизни и оспаривая свои автоматическиемысли. Предоставление свободы в выборе средств способствовало укреплениюуверенности пациентки в собственных силах.

Активное участие пациента в проектированиидомашних заданий нередко приводит к тому, что пациент придумывает новыеэффективные способы их выполнения. В этом случае полезно попросить пациентаконкретизировать идею и разработать план ее реализации. Например, одномупациенту пришла идея озвучивать и записывать свои мысли на магнитофон. Терапевтподдержал эту затею и даже выдал пациенту чистую кассету. Изящной формойподдержки новых идей является просьба расписать процедуру, дабы ею могливоспользоваться другие пациенты. Кроме того, терапевт может модифицироватьисходную идею пациента, с тем чтобы повысить ее терапевтическуюценность.

Пациент. Хотите,я расскажу, как мне пришло в голову откладывать свои негативные мысли до семивечера, чтобы не пережевывать их целый день Я слышал об одном методе— называется«Воскресная коробка». На протяжении недели человек записывает свои проблемы наотдельные бумажки и кладет эти бумажки в коробку. В воскресенье он долженразорвать бумажки с теми проблемами, которые уже не являются проблемой.Остальные опять кладутся в коробку и оставляются до следующеговоскресенья.

Терапевт. Какимобразом вы могли использовать этот метод

П. Да точно также, наверное.

Т. У меня естьпредложение в развитие этой идеи. Помните, мы говорили с вами о разнице междупсевдопроблемами и реальными проблемами

П. Да. Реальныепроблемы — это то,что ты можешь изменить, или то, с чем можно научиться жить. Псевдопроблемыимеют чисто умозрительный характер, как, например, моя идея о том, что я немогу жить без моей девушки.

Т. Верно. Таквот, прежде чем опустить бумажку в коробку, напишите, настоящая это проблемаили псевдопроблема. В воскресенье, когда достанете бумажку, посмотрите,изменилось ли ваше мнение о проблеме. И принесите мне те, которые сочтетенастоящими.

В данном случае терапевт развил имодифицировал идею пациента, чтобы научить его отличать реальные проблемы отумозрительных псевдопроблем.

Специальные домашниезадания.

Библиотерапия.

Некоторые пациенты больше доверяют тому,что пишут в научной литературе, нежели словам терапевта. Таким пациентам можнорекомендовать чтение специальных книг и статей, посвященных проблеме депрессии.Библиотерапия являет собой простой и удобный способ закрепления материала,охваченного во время сессии. Однако прежде, чем рекомендовать пациенту ту илииную книгу, нужно выяснить, любит ли он читать и способен ли он разобраться внаучной терминологии.

Использованиеаудиозаписей.

Иногда в качестве домашнего заданияпациенту может быть поручено прослушать аудиозапись сессии. Этот прием особеннополезен в тех случаях, когда обсуждение охватывает широкий круг проблем итерапевту важно, чтобы пациент усвоил весь материал. Некоторые пациенты,прослушивая запись сессии, начинают критиковать себя. Самокритичные мыслидолжны быть записаны на бумагу и представлены терапевту дляобсуждения.

Можно попросить пациента во времяпрослушивания отмечать допущенные терапевтом ошибки. Таким образом терапевтстимулирует пациента внимательно отнестись к материалу и показывает ему, чтолюбой человек имеет право на ошибку.

Подготовка к возможным проблемнымситуациям.

Когда депрессия побеждена, важно наметить,каким образом пациент сможет использовать приобретенные умения в будущем. Дляначала пациент записывает, какие события и ситуации обычно вызывают у неготревогу или снижение настроения. Это может быть визит родителей, экзамены,размолвка с другом, недовольство начальника и т. п. Или же он может составитьперечень проблемных ситуаций, которые могут возникнуть в его жизни в ближайшиемесяцы (например, переход на новую работу, женитьба, переезд в другой город).Пациент отмечает эти потенциально трудные дни в своем ежедневнике, записываятам же, какие техники он должен использовать для решения проблем.

Проиллюстрируем сказанное на примере однойпациентки. Ухудшение настроения обычно отмечалось у пациентки по субботам ивоскресеньям, когда не нужно было идти на работу. Женщина написала в своемежедневнике памятку, напоминая себе запланировать какие-нибудь занятия на этидни. Работая редактором ежемесячного журнала, она испытывала тревогу всякийраз, когда приходило время сдавать очередной номер. На эти дни пациенткасделала в ежедневнике такую запись: «Просмотреть старые домашние задания.Проанализировать дисфункциональные мысли». Кроме того, пациентка ждала приездаматери. Ее мать отличалась деспотичным нравом, и их отношения в прошломскладывались не лучшим образом. За несколько недель до ожидаемого визитапациентка написала напоминание себе: «Не позволяй ей командовать». Ежедневниквсегда был при ней, и при необходимости она обновляла записи.

Схема назначения домашнихзаданий.

После первой сессии

1. Записать обычный распорядок дня (дляопределения исходного уровня активности).

2. Прочитать брошюру «Как победитьдепрессию».

3. Написать краткуюавтобиографию.

4. Прослушать аудиозапись первогоинтервью.

После второй сессии

1. Составить план дня и отметить, какиепункты были выполнены.

2. Подсчитать количество негативныхавтоматических мыслей за день.

После третьей сессии

1. Продолжать планирование занятий.Оценить степень удовольствия (У) и мастерства (М) при выполнении пунктовплана.

2. Продолжать подсчет негативныхмыслей.

3. Отмечать эмоции и автоматические мыслив соответствующих колонках «Протокола дисфункциональных мыслей».

После четвертой сессии

1. Планирование занятий: оценка У иМ.

2. Подсчет негативных мыслей.

3. Найти рациональные возражения длянегативных мыслей и занести их в соответствующую колонку«Протокола».

Начиная с пятой сессии и до завершениятерапии

1. Продолжать планированиезанятий.

2. Продолжать подсчет негативныхмыслей.

3. Заполнить все колонки«Протокола».

Дополнительные задания на протяжении всейтерапии

1. Чтение популярной литературы попроблеме депрессии.

2. Чтение и разбор материалов по отдельнымпроблемам.

3. Прослушивание аудиозаписейсессий.

4. Ведение дневника илиежедневника.

Глава 14. Техническиетрудности.

В терапии, так же как в любви, не всегдавсе протекает гладко. Некоторые пациенты не отвечают на звонки терапевта,другие сами звонят ему по несколько раз на дню. Во время сессии один пациентговорит без умолку, другой, напротив, все время молчит. Один постоянноопаздывает на прием, другой каждый раз норовит отхватить себе лишние 10-20минут. Некоторые все время спорят с терапевтом о методах терапии, другие готовысогласиться с любым предложением, но ничего не делают, чтобы реализоватьпредложенное. Порой пациенты активно возражают против когнитивной терапии,утверждая, что она не поможет им, и требуют гарантий возврата денег. Словом,пациенты могут демонстрировать различные установки и поведение, замедляющиепроцесс терапии. Эта глава посвящена обсуждению «подземных течений» когнитивнойтерапии, а именно стратегий поведения терапевта в случае контрпродуктивныхустановок и реакций пациента.

Каждого пациента можно рассматривать какточку континуума исходя из того, сколько технических трудностей возникает приего лечении. На одном полюсе континуума находятся пациенты, с которыми работатьлегко и приятно. Оставляя в стороне симптомы и дисфункциональное поведение,сопряженные с депрессией, можно сказать, что это вполне адаптированные люди.Поскольку они готовы к сотрудничеству и имеют достаточно широкий репертуарадаптивных реакций, процесс терапии обычно протекает гладко, что позволяеттерапевту и пациенту сосредоточить внимание на конкретных проблемах, связанныхс депрессией, и вместе искать пути их решения.

На противоположном полюсе континуума мыимеем пациентов, при работе с которыми терапевт испытывает массу трудностей. Висториях болезни таких пациентов обычно содержатся указания на частыегоспитализации и безуспешное прохождение различных курсов терапии, упоминаютсяих конфликтные отношения с людьми или отсутствие социальных связей,дезадаптивные паттерны поведения. За ними прочно закрепились такие ярлыки, как«хронический невротик», «психопат», «пассивная/агрессивная личность»,«истерик». Эти ярлыки, конечно же, не помогают понять пациента, но указывают наналичие личностных нарушений, затрудняющих работу терапевта. Поэтому намкажется более правильным использовать определение «трудный» в отношениипредставителей данной группы. Когнитивная терапия может помочь им сделать своюжизнь более комфортной и адаптивной. Однако таким пациентам требуется болеедлительная терапия и результаты терапии бывают менее стабильными. Ввиду высокойопасности рецидивов необходимо большее число бустерных сессий. Во времяинтервью много времени уходит на преодоление негативных реакций и нежеланиявыполнять домашние задания. Чтобы добиться успеха с трудным пациентом, терапевтдолжен быть готов на дополнительные затраты времени, сил имастерства.

Советы терапевту.

При работе с трудными пациентами мырекомендуем придерживаться следующих правил.

1. Не воспринимайте пациента как типовуюпроблему.

Пациент имеет и создает проблемы, но самне является проблемой. Как только терапевт начинает воспринимать пациента какпроблему или психиатрическую аномалию, он отсекает возможные пути разрешениявозникающих трудностей. Даже у самых трудных пациентов есть сильные стороны,которые можно использовать для преодоления контртерапевтическихреакций.

2. Сохраняйте оптимизм.

Как-то раз один специалист, сидевшийнаблюдателем на сессии, заметил: «Разница между вашей терапией и другимизаключается в том, что вы не сдаетесь». В этом наблюдении есть определеннаядоля правды. Чувство безнадежности — неважно, возникает оно упациента или у терапевта, — является мощной преградой для решения проблемы и вряд ликогда-либо бывает оправданным. Пока терапевт не использовал все имеющиеся в егоарсенале средства, у него всегда остается шанс. Многие трудные пациенты послеуспешного завершения терапии признавались, что дошли до конца главным образомблагодаря упорству терапевта. Разумеется, при отсутствии прогресса илиухудшении состояния пациенту должна быть рекомендована консультация другоготерапевта; более того, может статься, что какому-то пациенту больше подходитсовершенно иной вид лечения.

3. Преодолевайте собственныедисфункциональные мысли.

Pages:     | 1 |   ...   | 39 | 40 || 42 | 43 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.