WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 38 | 39 || 41 | 42 |   ...   | 56 |

П. Что мненравится, когда он заезжает ко мне, что я стараюсь сделать наши встречи какможно более приятными для обоих. В конце концов, он свободный человек. Мы ведьне муж и жена.

Т. Чем бы вызаняли себя после его ухода

П. Я могла быпоходить по магазинам.

Т. Хорошо. Итак,у вас есть План А и План Б. Какой предпочесть — решайте сами. Выбор за вами.Единственное, о чем я вас попрошу, — это строго следовать выбраннойлинии поведения.

Пациентка выбрала адаптивный План Б ивыполнила его на 80%. Если бы предпочтение было отдано другому плану, следовалобы обсудить причины ипоследствия такого выбора.Дезадаптивный выбор тоже заключает в себе позитивные моменты. Во-первых,пациент получает доказательство того, что окончательное решение оставлено заним. Во-вторых, это открывает дорогу для исследования мышления пациента ипредметного разговора о причинах и последствиях его решения.

Иногда отказ выполнить письменное заданиеобъясняется тем, что пациент стесняется своего плохого почерка или стыдитсяобнаружить свое незнание грамматики и орфографии. В подобных случаях подчасдостаточно объяснить пациенту, что важна не форма, а содержание работы. Полезно такжеобсудить с пациентом само понятие стыда. Терапевт может сказать, что стыд— это не материальнаясубстанция, а человеческая эмоция, и что человек в какой-то мере волен самрешить, стыдиться ему чего-то или нет. И наконец, важно показать пациенту, чтоон выиграет неизмеримо больше, чем потеряет, если согласится на несколько минутдискомфорта, вызванного смущением или стыдом. Проиллюстрируем этот подходвыдержкой из интервью.

Терапевт. Когдасуществует опасность ошибки, лучше все же сделать ошибку, чем лишить себякакой-то возможности. Например, если вы не уверены в том, приглашены вы навечеринку или нет, лучше все-таки пойти туда. Уж лучше испытать минутнуюнеловкость, нежели упустить возможность повеселиться.

Пациент. Да,пожалуй, вы правы.

Т. Можете ли выприменить этот принцип к вашей боязни письменных заданий

П. Да. Пусть ужлучше вы плохо подумаете обо мне, когда прочтете мою писанину, чем я упущувозможность получить от вас помощь.

В тех редких случаях, когда всевышеперечисленные доводы оказываются безрезультатными и пациент продолжаетстесняться своей «писанины», можно предложить ему компромиссный вариант: ондолжен сделать письменное задание, но может не показывать его терапевту, атолько прочесть вслух. Аналогичный вариант годится и для малоразговорчивыхпациентов, так называемых «молчунов». Они могут предварительно записать, что имхотелось бы сказать, и затем прочесть это терапевту.

Если пациент не приносит письменнуюработу, ссылаясь на забывчивость, терапевт может поразмышлять вслух о«бессознательных» мотивах забывания. Забывчивость лучше считатьнепредумышленной, пока не доказано обратное. С пациентом, который ссылается нанехватку времени при невыполнении задания, полезно обсудитьприоритеты.

Составление распорядкадня.

Планирование занятий является важнойчастью когнитивной терапии. При использовании данного метода мы придерживаемсяследующих общих принципов.

1. После первого интервью пациентпредоставляет терапевту отчет о том, какими занятиями в настоящее времязаполнен его день. Таким образом терапевт получает информацию об исходномуровне и формах активности пациента.

2. С учетом этих исходных данных некоторымпациентам поручается заблаговременно планировать свой день.

3. Планирование должно быть гибким. Вслучае непредвиденных обстоятельств (например, неожиданный визит родственников)пациент может скорректировать свой план. Полезно разработать заранееальтернативный план, предусматривающий возможные помехи и препятствия(например, плохая погода, отменяющая запланированную прогулку).

4. Если пациенту по каким-то причинам неудается заняться запланированным делом, он волен не возвращаться к немупозже.

5. Если пациент справляется с каким-тоделом быстрее, чем он планировал (например, стирка занимает у него не час, а 45минут), ему не обязательно сразу же браться за следующее дело. Таким образом упациента появляется дополнительное время, которое можно потратить накакое-нибудь приятное занятие.

6. Чтобы облегчить выполнение того илииного дела, пациент может использовать им же составленные письменные или устныеинструкции. «Разговор с мышцами» являет собой одну из формсамоинструктажа.

7. Чтобы определиться с тем, какие формыактивности надлежит включить в план, пациент по просьбе терапевта перечисляетзанятия, способные доставить ему удовольствие и подкрепляющие его чувствособственной умелости и мастерства. Выбираются те занятия, которые могутулучшить настроение пациента.

8. Для преодоления регрессивных тенденциймы вооружаем пациента житейским девизом «Кровать — для сна, диван — для сидения. Проснулся—вставай».

9. Распорядок дня должен включать обычныедля пациента формы активности, те, что были свойственны ему в здоровомсостоянии. Терапевт спрашивает пациента, чем он обычно занимался, когда былздоров. Пациент пытается выполнять то, что он делал раньше. Все это подаетсятерапевтом как эксперимент, призванный проверить, улучшится ли, хотя бы навремя, настроение пациента.

10. Пациент должен записывать, что онделал в течение дня, не вдаваясь в излишние детали («Вышел из дома, открылмашину»), но и избегая чересчур общих формулировок («Провел день за городом»).Описания должны отвечать требованию «золотой середины» («Сходил в магазин,заехал на два часа к друзьям, потом вернулся домой»).

11. Пациента побуждают к осознанию того,что он постоянно что-то делает. Такие сообщения, как «Ничего не делал»,зачастую могут быть преобразованы в более конкретные и точные описания,например: «Сидел в кресле, пил кофе и читал газету». Даже пассивная активностьостается активностью.

Планирование занятий, доставляющихудовольствие.

На ранних стадиях терапии пациенту можетбыть трудно вспомнить, какие занятия некогда вызывали у него радость иудовольствие. Это затруднение можно преодолеть, предложив пациенту заполнитьспециально разработанный опросник, который включает такие вопросы.

Какого рода занятия, связанные с обучениеми развитием, доставляли вам удовольствие раньше(Например, занятия спортом, рукоделие, изучениеязыков.)

Какого рода прогулки вам нравились(Например, на побережье, в горы, просто поездка за город.)

От каких занятий вы могли бы получатьудовольствие, если бы занимались ими (Например, рисование, участие влюбительских спектаклях, игра на фортепиано.)

Что вам нравилось делать в одиночестве(Например, гулять, играть на фортепиано, шить.)

Какие занятия, предполагающие общение слюдьми, доставляли вам удовольствие (Например, телефонные разговоры, обед сприятелем, игра в гандбол.)

Какие занятия из тех, что не требуютденег, нравились вам (Например, играть с собакой, ходить в библиотеку,читать.)

Какие занятия из тех, что стоят меньшепяти долларов, доставляли вам удовольствие (Например, поход в кино, в музей,поездка в такси.)

Чем вы обычно радовали себя, когда не былистеснены в средствах (Например, покупка нового костюма, поездка в Нью-Йорк,ужин в дорогом ресторане.)

Что вам нравилось делать в разное время(Например, утром, в воскресенье, осенью.)

Эти вопросы используются для составленияперечня некогда приятных для пациента занятий. После этого пациента просятпроранжировать занятия и выбрать те, которые могут принести ему удовольствиесейчас.

Планирование занятий, пробуждающихчувство умелости и мастерства.

Чувство собственной умелости и мастерствавозникает в результате конструктивного или творческого занятия, которое внастоящий момент представляет трудность для пациента или которое онотказывается выполнять в силу недостаточной мотивации. Чтобы выяснить, какиеконкретно занятия создают у пациента ощущение собственной умелости, терапевтдолжен задавать очень конкретные вопросы, например: «Что вам по силам сделатьмежду двумя и тремя часами дня, чтобы испытать чувство удовлетворения» Еслипациент затрудняется назвать какое-либо занятие, можно пойти от обратного испросить: «Чем вы не можете заниматься сейчас из-за депрессии»

После выявления искомых занятий ониорганизуются в иерархию по степени сложности, и пациенту поручают сделать то,что он считает наиболее простым. Восстановление преморбидного уровня активности— пошаговый процесс.Вместо иерархии пациент может составить список дел, в настоящий моментпредставляющих трудность для него, и затем попытаться выполнить их поочередно,по одному в день.

«Мастерство» — понятие относительное. То, чтотерапевту кажется простым, для депрессивного пациента может оказатьсячрезвычайно сложным. Поэтому при выполнении заданий пациента просят оценить,насколько хорошо, по его мнению, он справился с каждым заданием. Как правило,оценки депрессивных пациентов бывают заниженными, и этот факт может бытьиспользован, чтобы продемонстрировать пациенту его склонность умалятьсобственные достижения и успехи.

Ниже показан один из возможных путейпроработки данной проблемы. Пациентка активно отрицала значение достигнутых еюмаленьких побед.

Пациентка. Каждый может помыть посуду.

Терапевт. Когдавы не были в депрессии, было ли вам трудно мыть посуду

Пациентка. Нисколько.

Т. А теперь,когда вы в депрессии

П. Теперь этоогромная проблема для меня.

Т. В депрессиимногие вещи представляют для человека проблему. Таково свойство депрессии. Высейчас находитесь в депрессии, однако пользуетесь прежними критериями, оцениваясвои достижения и степень сложности заданий. Я хочу, чтобы вы пересмотрелиоценки, которые выставили себе, и попытались оценить свое исполнение исходя изтого, насколько сложными являются для вас эти задания сейчас.

Составление перечня занятий приноситнаибольшую пользу, когда пациент самостоятельно записывает пункты перечня,— это повышаетвовлеченность пациента в задание. В сущности, разработка и изложение перечнязанятий сами по себе могут принести пациенту удовлетворение и укрепить егочувство собственного мастерства.

Письменные отчеты изадания.

Письменные отчеты позволяют пациенту болееобъективно исследовать свои мысли и чувства, а кроме того, помогают вспомнитьважные события. Поэтому большинство домашних заданий включают ту или инуюразновидность письменной работы. После первой или второй сессии мы обычнопросим пациента написать краткую автобиографию. В случаях глубокой депрессииможно ограничиться хронологическим перечислением наиболее важныхфактов.

Неотъемлемой частью когнитивной терапииявляется ведение «Протокола дисфункциональных мыслей». Поначалу пациентызаполняют только первые три колонки протокола (табл. 4), в которыхрегистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции иавтоматические мысли. Выполняя это задание, пациент научается отслеживатьизменения в своем настроении, научается правильно именовать эмоции и улавливатьвзаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этиминачальными навыками позволяет пациенту найти рациональные ответы надисфункциональные автоматические мысли. Терапевт должен убедиться в том, чтопациент знает, как пользоваться бланками «Протокола». С этой целью пациентуможет быть выдан образец заполнения протокола (табл. 4). После заполненияоригинал протокола остается у пациента, а терапевт снимает себе копиюзаполненного бланка.

Таблица 4. Протокол дисфункциональныхмыслей

Дата

Ситуация

Эмоции

Автоматические мысли

Рациональный ответ

Результат


Опишите:

1. Событие, вызвавшее неприятнуюэмоцию

2. Мысли, образы, воспоминания, вызвавшиенеприятную эмоцию

1. Назовите эмоцию (печаль, тревога, гнев и т. д.)

2. Оцените ее интенсивность(1-100)

1. Запишите содержание автоматической мысли, предшествовавшейэмоции

2. Оцените, насколько убедительной являетсядля вас эта мысль (0-100%)

1. Запишите рациональный ответ на автоматическую мысль

2. Оцените степень убедительности вашегоответа (0-100%)

1. Сноваоцените степень убедительности автоматической мысли (0-100%)

2. Назовите последовавшую за этим эмоцию иоцените ее интенсивность (1-100)

08.09

Получилаписьмо от подруги, в котором она пишет про свою свадьбу

Вина 60

«Надо было съездить к ней на свадьбу». 90%

Я в то время была занята; если б она обиделась, она бы не написаламне. 95%

10%

Вина 20

09.09

Думала оделах, которые мне надо сделать на этой неделе

Тревога 40

«Мне никогда не справиться с этим». «Это слишком для меня».100%

Раньше я справлялась и с более сложными вещами. Никто не обязываетменя делать все сразу. 80%

25%

Тревога 20

11.09

Неправильнооформила заказ поставщикам

Тревога 60

Представила, как разгневается босс. 100%

Раньше он прощал мне ошибки. Если даже он рассердится, не стоиттак переживать. 100%

0%

Облегчение 50

12.09

Представила, что никогда не выберусь из депрессии

Pages:     | 1 |   ...   | 38 | 39 || 41 | 42 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.