WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 37 | 38 || 40 | 41 |   ...   | 56 |

Терапевт. Мне быхотелось, чтобы вы отмечали, например с помощью галочек в вашем ежедневнике,сколько раз на дню вы говорите себе «я должен». Как вам такоепредложение

Пациент. Ну этобудет выглядеть как-то странно. Зачем это

Т. Мыобнаружили, что, когда человек подобным образом регистрирует свои негативныеавтоматические мысли, ему легче осознать их и выработать нужную реакцию. Крометого, такой подсчет позволяет ослабить воздействие этих мыслей. (Терапевт могбы также сказать: «Регистрируя свои мысли, вы дистанцируетесь от них и имеетевозможность взглянуть на них критически».)

П. Не знаю. Недумаю, что это поможет.

Т. Мне нравится,что вы не принимаете на веру мои слова. Это говорит о том, что вы умеете думатьсамостоятельно. В самом деле, ни к чему слепо доверять всему, что я говорю. Яведь тоже не уверен, поможет ли это вам, но у меня есть подозрение — или гипотеза, если использоватьнаучную терминологию, — что это поможет. И я хотел бы проверить своюгипотезу.

П. Что значит«проверить гипотезу»

Т. Согласно моейгипотезе, это поможет, согласно вашей — не поможет. Я не знаю, чьягипотеза верна. А вы знаете

П. Нет.

Т. Вот я ипредлагаю — давайтепроведем недельный эксперимент, соберем данные и посмотрим, кто из нас ближе кистине. Как вам нравится такая идея

Для большей убедительности терапевт можетиспользовать какую-нибудь конкретную, понятную и близкую пациенту аналогию.Например, если пациент занимается или интересуется спортом, терапевт можетсравнить себя с тренером, который помогает своим подопечным вырабатывать иоттачивать новые умения. В этом случае домашнее задание подается пациенту какпрактика, необходимая для совершенствования и закрепления навыка.

Постановка домашнегозадания.

Задание должно учитывать индивидуальныеособенности и текущее состояние пациента. При наличии выраженной депрессивнойсимптоматики следует отдавать предпочтение заведомо простым заданиям. Важно,чтобы пациент мог справиться с заданием, дабы испытать радость успеха. Терапевтдолжен предвидеть обстоятельства, способные помешать выполнению задания.Например, если пациенту поручается провести выходной день вне дома, емунеобходимо предоставить альтернативный план действий на случай плохойпогоды.

Задание должно быть сформулировано какможно более четко и конкретно. Лучше сказать пациенту: «Запишите от десяти додвадцати негативных автоматических мыслей», нежели: «Дайте мне примеры вашихмыслей». Можно попросить пациента повторить своими словами, что ему поручаетсясделать, и описать возможные проблемы. Подчас полезно провести «мысленнуюрепетицию» задания в кабинете терапевта — это помогает выявитьпредвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления.

Следуя совету Шелтона и Аккермана (1974),мы обычно записываем задание под копирку, чтобы и пациент, и терапевт имели поэкземпляру. Мы также взяли на вооружение их рекомендацию о том, чтобытерапевт давал задания не только пациенту, но исамому себе; соблюдение этого правила способствует укреплению сотрудничествамежду терапевтом и пациентом. Домашнее задание для терапевта может включатьтакие пункты, как чтение специальной литературы, подготовка раздаточныхматериалов (листовок, брошюр), просмотр записей и прослушивание аудиозаписисессий.

Представленная ниже форма записи заданийзаимствована нами у Шелтона и Аккермана.

Дата: 27. 03. 1977

Задание для терапевта:

1) прослушать аудиозаписьсессии;

2) подготовить и принести тезисы по теме«Стыд».

Задание для Джима:

1) записать и посчитать мысли со словом«должен» — общееколичество за день (ВНИМАНИЕ! а) Не допускать выводов о «неизлечимости», еслипосле подсчета мысли продолжают беспокоить вас; б) не винить себя за большоеколичество «долженствовании»; в) в случае увеличения количества этих мыслейвоздерживаться от вывода «Мне становится хуже»);

2) принести записи на следующуюсессию.

Следующая встреча в пятницу, 31 марта, в15.30.

Каждая сессия должна начинаться с проверкидомашней работы и заканчиваться постановкой новых задач. Проверка домашнихзаданий служит социальным стимулом для пациента. Кроме того, она позволяеттерапевту определить, насколько понятными были его инструкции.

Важно также выяснить, что думает пациент ополученных им заданиях, не считает ли он их чересчур простыми или, напротив,слишком сложными, не рассматривает ли их как обузу для себя. Терапевт долженбыть начеку, чтобы своевременно выявить и скорректировать пессимистическиевыводы пациента в случае безуспешной попытки выполнения задания. Необходимообъяснить пациенту, что любая попытка справиться с новым заданием сама по себеявляется успехом. Кроме того, процесс выполнения задания имеет не меньшуюинформативную ценность, чем результат. В тех случаях, когда пациент непредпринимает никаких попыток к выполнению домашнего задания, терапевт долженпроверить, понимает ли пациент инструкции и значение домашних заданий втерапевтическом процессе.

Приемы, побуждающие к выполнению домашнихзаданий.

Существует множество способов, позволяющихоблегчить задачу выполнения пациентом домашней работы. Разумеется, наиболееэффективными являются те, к которым пациент приходит самостоятельно, безподсказки терапевта. Некоторые пациенты придумывают для себя специальныепоговорки или девизы, побуждающие к выполнению домашнего задания. Так,например, один пациент заметил, что его самочувствие улучшалось, когда емуудавалось следовать составленному накануне распорядку дня. Проблема, однако,заключалась в том, что он подчас забывал распланировать грядущий день или потем или иным причинам отклонялся от намеченного плана. Для решения этойпроблемы пациент придумал девиз «Планируй жизнь и живи по плану» и повторял егосебе как напоминание. Другой пациент, отмечая ухудшение самочувствия, побуждалсебя записывать свои негативные автоматические мысли и находить адекватныйответ на них с помощью слов: «Я не хочу быть больным».

Для успешного выполнения домашних заданийпациенты могут использовать различные методы самоконтроля. Если пациентупоручается сделать письменную работу, он может назначить определенный час илиотвести специальное место в доме для выполнения такого рода заданий. Здесьможет помочь даже кухонный таймер, настроенный на 15-20 минут.

Другой прием связан с устранением любыхотвлекающих факторов. Некоторые пациенты выключают телевизор и радио, когдавыполняют письменное задание. Для одной пациентки мощным отвлекающимраздражителем и сильнейшим искушением была кровать: всякий раз, когда женщина,выполняя намеченные дела, проходила мимо кровати, у нее возникало желаниеприлечь. Пациентка решила эту проблему, взяв за правило по утрам убирать скровати матрац.

Поведенческие приемы, основанные напринципе поощрения и наказания, также приносят определенную пользу. К примеру,пациент может заключить с самим собой «контракт», согласно которомувознаграждением за выполнение задания служит какое-нибудь приятное занятие(просмотр любимой телепередачи, чашечка кофе и сигарета, телефонный разговор сприятелем и т. п.). За невыполнение задания пациент может назначить себе такоенаказание, как утренний подъем на час раньше обычного или мытьетуалета.

Другая техника, успешно используемаянекоторыми пациентами, предполагает «разговор с мышцами». Эта процедура описанав работе Абрахама Лоу (1950), обучавшего пациентов управлять своимимышцами.

«Она приказывала своим мышцам лежатьрасслабленно в постели, когда сама она была напряжена и беспокойна, шагать— когда ее одолевалаусталость, есть —когда сам вид пищи вызывал тошноту, произносить слова — когда к горлу подкатывал комок.И как только мышцы, несмотря на «симптоматический язык» органов, приходили вдвижение, мозг Гариетты убеждался в том, что усталые мускулы могут еще шагать ишагать...»

Следующая выдержка из интервью показывает,как данная процедура может быть использована в качестве помощника привыполнении домашних заданий.

Пациент. Инойраз я так плохо чувствую себя, что у меня просто не хватает энергии сесть изаписать свои мысли.

Терапевт. Втакие моменты не возникает ли у вас чувство, что вами овладела некая чужероднаясила

П. Именно такоеощущение.

Т. Вопределенном смысле вы действительно становитесь жертвой этих чужеродных сил.Может быть, вы извлекаете какую-то выгоду для себя, пассивно подчиняясьим

П. Нет. Но яничего не могу поделать с этим. Да и любой на моем месте спасовал бы передними.

Т. Однаконаходятся счастливчики, способные вступить в борьбу с этими силами и одержатьпобеду над ними.

П. А как этосделать

Т. Отнеситесь кэтим силам как к захватнической армии. Неприятель первым делом пытаетсязахватить радиостанцию, чтобы контролировать каналы массовой коммуникации.Чтобы противодействовать ему, вы должны отдавать себе громкие, внятные, простыекоманды. Лучше всего обращаться к своим мышцам, говоря им, что нужноделать.

П. «Мышцы,вставайте, идите к столу и начинайте писать». Так, что ли

Т. Да. Можнодаже отдавать более конкретные команды, например: «Ноги, идите; рука, возьмикарандаш». Важно, чтобы эти команды звучали громко, дабы заглушить «вражеский»голос. Очень важно также сразу же выполнить приказ. Если вы будете медлить,неприятель перехватит инициативу.

Этот метод не только обеспечивает пациентастратегией преодоления, но и служит отвлекающим фактором. Если пациент говоритсвоим мышцам делать домашнее задание, он перестает искать оправдания дляневыполнения задания.

Выявление дисфункционального отношения кдомашним заданиям.

Некоторые пациенты вовсе не выполняютдомашних заданий или выполняют их формально из-за негативного отношения к ним.В основе этих негативных установок лежит желаниеизбежать активности,которое является одним из главных симптомовдепрессии. Негативные установки обнаруживают себя в мыслях, связанных свыполнением задания. Работать с этими мыслями следует так же, как и с другимидисфункциональными когнициями. В тех случаях, когда пациент систематически невыполняет домашние задания, мы считаем полезным предложить ему заполнитьопросник, содержащий перечень наиболее распространенных причин невыполнениязаданий (см. Приложение).

Рассмотрим некоторые, доставляющиенаибольшие трудности, установки. Встречаются пациенты, считающие, что они «поприроде своей» не приспособлены вести письменные отчеты. Чтобы оспорить этопредставление, терапевт может сказать пациенту, что ему наверняка когда-тодоводилось составлять какие-нибудь списки (например, собираясь в путешествие).Необходимо также разъяснить пациенту, что навыки ведения письменных отчетовмогут пригодиться ему в будущем и что их можно и нужно развивать.

Некоторые пациенты исходят из убеждения,что их проблемы настолько сложны и глубоки, что их невозможно разрешить стольпростыми средствами, как домашние задания. Таким пациентам можно указать на то,что даже грандиозные затеи, такие как отправление человека в космос, начинаютсяс довольно простых и конкретных шагов. К примеру, некоторые авторы заявляли,будто им не по силам написать книгу, что они могут написать лишь абзац: ониписали один абзац за другим, и в результате получалась книга. Полезно такжепобудить пациента рассмотреть «плюсы» и «минусы» его убеждения. Терапевт можетспросить: «Что вы приобретаете, будучи заранее убеждены в бесполезностидомашних заданий»

Порой пациенты оправдывают невыполнениезаданий тем, что раньше они уже выполняли подобные задания, но результатоказался нулевым. Терапевт должен относиться к таким утверждениям безпредвзятости, поскольку нельзя исключать того, что прошлые заданиядействительно не пошли на пользу пациенту. В этом случае стоит признать своюошибку или ошибку коллеги и объяснить пациенту, что существует разные формыдомашних заданий. Однако пациенты нередко ошибаются в оценке результативностиранее использованных методов терапии, и поэтому терапевт может предложитьпациенту совместно рассмотреть и проанализировать объективные данные (прошлыеотчеты, записи и т. п.), если, конечно, таковые сохранились.

Многих пациентов возмущает авторитарнаяманера назначения домашних заданий — факт, подтверждающийнеобходимость постоянного сотрудничества между терапевтом и пациентом. Впрочем,встречаются пациенты, склонные усматривать признаки авторитаризма там, где ихнет и в помине. В последнем случае у терапевта есть нескольковозможностей.

Во-первых, полезно представить терапию какпредмет потребления, как товар. Пациент преследует определенную цель— хочет выбраться издепрессии. Терапевт, со своей стороны, может предложить ряд методов длядостижения этой цели. Пациент волен использовать или отвергнуть предложенныеметоды, так же как он волен купить или не купить тот или инойтовар.

Другая возможность связана с разработкойнескольких альтернативных стратегий поведения. Пациенту дозволено выбрать туили иную стратегию. Опять же он вправе отвергнуть все предложенные емустратегии — выборостается за ним. Проиллюстрируем это положение конкретным примером.

На предыдущей сессии пациентка совместно стерапевтом составила для себя распорядок дня на выходные, запланировав целыйряд занятий. Однако вместо того, чтобы следовать намеченному плану, пациенткапровела выходные в постели.

Терапевт. Как выпланируете провести эти выходные

Пациентка. Впятницу вечером приедет Ларри.

Т. И что выбудете делать в субботу

П. В субботу япроснусь в дурном настроении, и мы начнем ссориться. Он разозлится и уедет. Уменя окончательно испортится настроение, и я снова лягу.

Т. Что выскажете себе в субботу утром, чтобы испортить свое настроение

П. «Ларри нелюбит меня... Его интересует только секс... Я потеряла всякое уважение ксебе».

Т. Я попрошу васзаписать эти мысли. И отдельно запишите, как вы будете вести себя с Ларри всубботу утром.

П. Ну когда онпроснется, я буду холодна с ним и откажусь заниматься любовью. Потом я начнуупрекать его за то, что он так редко навещает меня. Он разозлится иуйдет.

Т. Что выскажете себе, когда он уйдет

П. «Я опять всеиспортила... Теперь он не скоро захочет видеть меня, если вообще захочет. Самавиновата». Потом мне станет совсем плохо, и я вернусь в постель.

Т. Похоже, у васесть план. Назовем это «План А». Можете ли вы предложить какой-нибудь другойплан, чтобы не портить себе настроение

П. Ну я могла быдержаться приветливее с ним.

Т. Хорошо.Запишите это, и пусть это будет «План Б».

П. Утром мымогли бы заняться сексом. А потом я приготовила бы ему завтрак.

Т. Что бы высказали себе в этом случае

Pages:     | 1 |   ...   | 37 | 38 || 40 | 41 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.