WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 28 | 29 || 31 | 32 |   ...   | 56 |

Реализация суицидального намерения подчасзависит от случайных факторов. Например, хронически депрессивному пациентуудавалось сдерживать свои суицидальные импульсы, пока жена не сообщила ему отом, что она беременна. Перспектива отцовства подтолкнула мужчину к совершениюсуицидной попытки, которая оказалась фатальной. Другой пациент, периодическистрадавший от депрессии, при обострении суицидальных желаний привык обращатьсяза поддержкой к семейному врачу. Когда врач однажды, сославшись на болезнь,отменил назначенную встречу, пациент покончил с собой. В предсмертной запискеон написал, что отмена встречи явилась «последней каплей», переполнившей чашунеудач и разочарований.

Или приведем противоположный пример.Депрессивный пациент, собираясь повеситься, уже достал веревку, когда к немунеожиданно пришел друг. Это случайное подтверждение дружбы подтолкнуло егопересмотреть свое отношение к жизни.

Исследование мотивовсуицида.

Как будет показано в следующей главе,терапевтическая работа с суицидальными желаниями начинается уже в ходе первойбеседы терапевта с пациентом. Перед терапевтом стоит задача понять, какимимотивами руководствуется пациент, совершивший суицидную попытку иливынашивающий подобные планы.

Как показывают наши наблюдения,депрессивные пациенты чаще всего обосновывают свои суицидальные желания двумякатегориями мотивов. Одни решаются на самоубийство, желая положить конец своимстраданиям и видя в самоубийстве единственно возможный способ избавиться оттягостного напряжения. Эти пациенты обычно говорят о «невыносимости» и«бессмысленности» жизни, о том, что они устали от «постояннойборьбы».

Другие пациенты признаются, что пошли наэтот шаг в надежде добиться желаемого от окружающих. Кто-то пытается такимобразом вернуть любовь или расположение эмоционально значимого человека, другиехотят показать близким, что нуждаются в помощи, третьи просто желают попасть вбольницу, чтобы вырваться из «невыносимой» обстановки. Довольно частонаблюдается одновременное присутствие обоих мотивов, а именно мотива бегства отжизни и манипулятивных стремлений. У пациентов с преимущественно манипулятивноймотивацией суицидные попытки обычно носят менее серьезный характер.

Из двухсот обследованных нами пациентов,госпитализированных в связи с суицидной попыткой, 111 (56%) в качествеобъяснения назвали причины, принадлежащие к категории бегства/избавления, итолько 13% объяснили суицидную попытку желанием повлиять на окружающих и/илиизменить неблагоприятную ситуацию. У остальных пациентов (31%) обнаружилась таили иная комбинация мотивов. У пациентов с высокими показателями безысходностии депрессии превалировали мотивы «бегства от жизни» и «избавления», а пациентыс низкими показателями по данным шкалам объясняли суицидную попыткупреимущественно манипулятивными мотивами (Kovacs, Beck, Weissman,1975).

Первым и важнейшим шагом в работе ссуицидальным пациентом является проникновение в егомир. Направление и методы терапевтическоговмешательства будут зависеть от того, какие мотивы лежат в основе суицидальногоповедения пациента. Если, например пациент ищет избавления от тягостнойситуации, узловым моментом вмешательства будет работа с чувством безысходностии негативными ожиданиями. Если обнаруживается, что у пациента есть реальныеоснования для отчаяния, например он стоит на грани нищеты или страдаетсерьезным заболеванием, необходимо принять меры социального порядка. Но есливсеобъемлющие негативные ожидания и чувство безысходности вырастают изискаженного или патологического самовосприятия и восприятия мира, тотерапевтические усилия должны быть направлены на исправление ошибочныхпредставлений и иррациональных убеждений пациента.

В тех случаях, когда суицидная попыткасовершена с целью оказания воздействия на окружающих, необходимо понять, какиеконкретно желания побуждали человека к действию. Хотел ли он добиться любви ипонимания от окружающих, или желал отомстить кому-то, или пытался таким образомвыразить свои враждебные чувства Не связано ли это с распадом конвенциональныхспособов межличностной коммуникации Если обнаруживается, что суицидная попыткавызвана недостаточным развитием коммуникативных и межличностных умений,необходимо показать пациенту, что его способы межличностной коммуникации имеютдезадаптивный характер, и научить его более адаптивным способам общения слюдьми.

Терапевт должен уметь «вжиться» вовнутренний мир пациента, должен уметь «прочувствовать» его отчаяние ибезысходность. Польза такого рода эмпатии в том, что она позволяет адаптироватьтерапевтические стратегии к нуждам пациента и дает пациенту ощущение, что он«понят» терапевтом. Терапевт должен «вжиться» в образ мыслей пациентанастолько, чтобы не считать его суицидальные намерения «ненормальными».Напротив, он должен понять и принять логику суицидальных причинно-следственныхсвязей. И только после этого он вместе с пациентом может начать работу попоиску ошибок в посылках и умозаключениях, лежащих в основе суицидальногоимпульса.

Склонить чашу весов противсуицида.

Вначале задача терапевта сводится к тому,чтобы «оттянуть время» и дождаться окончания опасного периода. Если пациент вполной мере вовлечен в терапевтический процесс, у него возникает желаниеузнать, куда ведет его терапевт, и он может решить «повременить» с исполнениемсвоих суицидальных намерений. Поэтому необходимо постоянно пробуждать иподдерживать у пациента интерес к терапии. При этом крайне важно соблюдатьпринцип непрерывности терапии и обеспечивать преемственность содержания сессий.Чтобы перекинуть мостик от одной сессии к другой, терапевт может, например,вызвать у пациента какой-то вопрос и отреагировать на него приблизительно так:«Вы затронули очень интересную тему. У меня есть некоторые соображения на этотсчет, но я расскажу вам о них на следующей сессии. Может, и вы вкратцезапишете, что вы думаете по этому поводу»

Мы считаем излишним — а в большинстве случаев иневозможным —требовать от пациента обещания, что он никогдане будет покушаться на свою жизнь. Столь жебессмысленной представляется нам практика заключения «договора» с пациентом, вкотором тот обязуется «отложить» на две-три недели исполнение суицидальныхнамерений: если человек почувствует непреодолимое желание умереть, его неостановят никакие обязательства. С нашей точки зрения, наиболее эффективныйподход заключается в том, чтобы побудить пациента к объективному анализу своихсуицидальных желаний и подвести его к осознанию того, что эти желания могутоказаться безосновательными; таким образом терапевт может создать у пациентамотивацию к продолжению исследования.

Решение о совершении суицида следуетрассматривать как результат борьбы между желанием жить и желанием умереть. Также как при объявлении войны, непоправимое решение подчас принимается приперевесе в один голос, и поэтому терапевт должен сосредоточить свои усилия натом, чтобы создать перевес в пользу жизни.

Добившись согласия пациента взвесить все«за» и «против» суицида, терапевт просит его перечислить доводы в пользу жизнии доводы в пользу смерти. Разумеется, пациенту в его нынешнем состоянии труднопривести доводы в пользу жизни, однако он может вспомнить, что заставляло егожить раньше, когда он не был в депрессии. Для наглядности можно записать этидоводы в двух колонках на доске или на листе бумаги. После этого терапевтпросит пациента назвать, какие из «прошлых» доводов актуальны в настоящем илимогут иметь силу в будущем. Надо заметить, что суицидальные пациенты склонныаннулировать те позитивные моменты, которые были или присутствуют в их жизни:они либо забывают, либо игнорируют, либо обесценивают их. Помогая пациентувспомнить позитивные факторы или прямо указывая на них, мы создаем противовесего многочисленным доводам в пользу смерти.

Впрочем, считаем нужным предостеречьтерапевтов от излишне напористого подхода. Если пациент почувствует, чтотерапевт просто пытается «отговорить» его от самоубийства, в нем можетпроснуться негативизм. В предложениях и действиях терапевта должен сквозить духэкспериментаторства, как если бы он говорил пациенту: «Пусть вы убеждены вправильности вашего решения — все равно стоит перечислить позитивные моменты, чтобы выяснитьваше отношение к ним».

После перечисления позитивных факторовтерапевт и пациент перечисляют все доводы «за» и «против» суицида. В результатеэтой процедуры пациент обычно принимает более объективный взгляд на вещи, идоводы в пользу совершения суицида уже не кажутся ему столь же непререкаемыми,как раньше.

Приведенные пациентом доводы в пользусмерти должны быть восприняты терапевтом всерьез; от не имеет праваотмахиваться от них, даже если они кажутся тривиальными или иррациональными.Недопустимы также заявления типа «Если вам так хочется, давайте, убейте себя».Подобного рода «уловки» могут иметь самые печальные последствия.

Работа с чувствомбезысходности.

На вопрос о том, чем вызвано желаниепокончить с собой, суицидальные пациенты обычно дают следующиеответы.

1. Жизнь не имеет смысла. Мне нечего ждатьот жизни.

2. Я не могу больше жить. Я никогда небуду счастлив.

3. Это единственная возможность положитьконец страданиям.

4. Я стал обузой для семьи. Им будет лучшебез меня.

Заметьте, что все эти утверждения так илииначе связаны с чувством безысходности. Человек не видит выхода из невыносимойдля него ситуации и считает, что только самоубийство освободит его от груза«неразрешимых» проблем.

В тех случаях, когда ядром суицидальногожелания является чувство безысходности, терапевт, используя различные методы,должен показать пациенту: а) что его текущая жизненная ситуация допускаетдругие, не столь мрачные истолкования и б) что у него есть возможность решитьсвои проблемы иным способом. Иллюстрацией дезадаптивного поведения можетслужить следующая весьма прозаическая история. Девушка, доведенная до отчаяниятем, что ее возлюбленный не звонит ей уже несколько дней, начинает размышлять осамоубийстве. Когда терапевт спрашивает, что она могла бы сделать вместо того,чтобы сидеть у телефона и ждать звонка, девушка отвечает: «Я могла бы позвонитьему сама».

Мы стараемся выявить чувство безысходностиуже в ходе первого интервью. В последующем мы стараемся подвести пациента косознанию того, как это чувство связано с ошибками мышления и восприятия. Намиразработана «Шкала безысходности», которая служит полезным подспорьем приоценке степени суицидального риска (Beck et al., 1974). Высокий показатель поэтой шкале почти всегда свидетельствует о наличии суицидальных мыслей.Поскольку заполнение опросника занимает всего несколько минут, его можно даватьпациенту перед каждой сессией.

Если клиническое и психометрическоеисследования показывают высокий уровень безысходности и ассоциированных с неюсуицидальных желаний, терапевт обязан незамедлительно приступить к решению этойпроблемы. В данном случае тактика выжидания является недопустимой роскошью;терапевт не имеет права ждать, когда суицидальные мысли и желания заявят о себев полный голос. Пациент может просто не дожить до следующей сессии. Более того,мы советуем поддерживать с пациентом связь по телефону между сессиями, пока неминует суицидальный кризис. Иногда полезно проинформировать о проблеме близкихпациента.

Терапевтическая стратегия, используемаяпри работе с чувством безысходности, вытекает из положения о том, что мышлениеи восприятие депрессивного пациента скованы рамками предвзятых умозаключений.Пациенту не приходит в голову подвергнуть сомнению свои предубеждения. Задачатерапевта заключается в том, чтобы пробудить у пациента интерес к исследованиюнегативных предубеждений. Терапевт указывает пациенту на факты, противоречащиеего умозаключениям, и, создавая таким образом «когнитивный диссонанс»,побуждает пациента пересмотреть свою позицию.

Пациентка испытывала сильное желаниеумереть после развода со вторым мужем. На вопрос терапевта, почему она считаетсуицид единственно возможным выходом из создавшейся ситуации, женщина ответила:«Я не могу без Питера». Последующие расспросы позволили получить такой ответ:«Я не смогу жить без мужчины».

Терапевт поинтересовался, всегда ли ей длянормального существования было необходимо присутствие мужчины, и именно этотвопрос сыграл роль «когнитивного ключика». Женщина задумалась и затем вдругпризналась: «Знаете, а ведь самым счастливым временем был для меня период,когда я жила одна. Мой первый муж тогда служил в армии. Я работала и жилаодна». Осознание того, что ей когда-то прекрасно жилось без мужчины, позволилопациентке понять, что она не так уж беспомощна, как ей кажется. Постепеннопациентка обрела чувство независимости и самостоятельности и перестала думать осамоубийстве.

Еще одной иллюстрацией того, как терапевтможет подвести пациента к осознанию логических неувязок в системе убеждений,служит следующая беседа. Пациентка 25 лет после неудавшейся суицидной попыткипродолжала думать о самоубийстве. Доведенная до отчаяния изменами мужа, онасчитала свою жизнь «законченной». Терапевт построил беседу таким образом, чтобыполучить от пациентки информацию, противоречащую этому заключению, и побудитьпациентку мыслить более логично.

Терапевт. Почемувы хотите покончить с собой

Пациентка. БезРаймонда я ничто... Я никогда не буду счастлива без него... Но я не могусохранить наш брак.

Т. Вашасупружеская жизнь была счастливой

П. Нет, у нас ссамого начала все пошло наперекосяк... Раймонд всегда изменял мне... Впоследние пять лет я почти не видела его.

Т. Вы сказали,что без Раймонда никогда не будете счастливы... А сейчас, с Раймондом, высчастливы

П. Нет. Когда мывстречаемся, мы тут же начинаем ругаться. Это не жизнь.

Т. Тогда почемувы считаете, что не сможете жить без Раймонда

П. Потому чтобез него я —ничто.

Т. Вы не моглибы произнести это еще раз

П. Без Раймонда я — ничто.

Т. И как вамсамой эта идея

П....Ну еслиподумать, то это не совсем так.

Т. Вы сказали,что без Раймонда вы «ничто». А до того, как вы встретили Раймонда, вы тожечувствовали себя «ничем»

П. Нет. Я знала,что что-то представляю из себя.

Т. Не следует лииз этого, что вы можете быть «кем-то» и без Раймонда

П. Ну да,наверное. Да, я могу.

Т. Если вычувствовали себя личностью до встречи с Раймондом, то нужен ли он вам теперь,чтобы чувствовать себя личностью

П. (озадаченно).Хм...

Т. Я полагаю, выимели в виду, что без Раймонда ваша жизнь будет иной.

П. Да. Я простоне верю, что смогу найти кого-то, кто заменит мне Раймонда.

Т. У вас былидрузья-мужчины до встречи с Раймондом

П. Да. Япользовалась тогда успехом у мужчин.

Т. Если яправильно понял, до встречи с Раймондом вы влюблялись в других мужчин и онивлюблялись в вас. Так

П.Угу.

Pages:     | 1 |   ...   | 28 | 29 || 31 | 32 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.