WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 56 |

Важный вопрос, встающий перед терапевтом,— это вопрос о том,какой тип вмешательства и когда следует применить при работе с конкретнымпациентом. Как будет показано в главах 7 и 8, и поведенческие, и когнитивныетехники имеют свои достоинства и сферы применения в когнитивной терапии.Заторможенному, целиком поглощенному одной идеей пациенту крайне труднозаниматься интроспекцией, поскольку он не в состоянии переключить свое вниманиес одного на другое. На самом деле эта процедура может даже усилить егоозабоченность и персеверации, тогда как поведенческие методы, мобилизующиепациента к конструктивной активности, являются довольно мощным оружием в борьбес инерцией. Кроме того, успешный опыт достижения конкретной поведенческой целиможет служить более убедительным опровержением заблуждений типа «Я ни к чему неспособен».

Однако, при том что поведенческие заданияспособны более наглядно опровергнуть ошибочные убеждения пациента, когнитивные техникимогут быть оптимальным типом вмешательства, когда нужно скорректироватьневерные умозаключения пациента в отношении конкретных событий. Представьтесебе пациентку, которая заключила, что друзья не любят ее, так как в последниедни не звонили ей. Ясно, что в данном случае нужно проверить «логические»процессы, приведшие пациентку к подобному заключению, рассмотреть все факты ивыработать альтернативные объяснения. Поведенческое задание не поможет решитьэту когнитивную проблему.

Без соблюдения этих принципов невозможнапоследовательная терапия. Терапевт по мере приобретения опыта можетиспользовать «дерево решений» при проведении терапевтических интервью. Вместотого чтобы выбирать стратегии наугад, так сказать, тыча пальцем в небо, онвыбирает технику, наиболее адекватную конкретному симптому или конкретнойпроблеме.

Как правило, курс когнитивной терапиисостоит из 15-25 сессий, с недельными интервалами между ними. С пациентами сосредней и тяжелой степенью депрессии интервью обычно проводятся дважды в неделюна протяжении минимум 4-5 недель и затем раз в неделю в течение 10-15 недель.Последние встречи пациента с терапевтом в рамках регулярного курса терапииобычно проводятся раз в две недели, после чего мы рекомендуем пациенту«бустерную терапию».1 Эти дополнительные встречимогут проводиться на регулярной основе или по усмотрению пациента. По нашимнаблюдениям, среднестатистический пациент приходит к терапевту 3-4 раза за годпо завершении официального курса терапии.

Новые черты когнитивнойтерапии.

Что нового несет в себе этот видпсихотерапии Когнитивная терапия отличается от общепринятых форм психотерапиив двух важных аспектах: структурой интервью и типами проблем, которые находятсяв фокусе ее внимания.

«Сотрудничество плюс эмпиризм».Особенность когнитивной терапии, отличающая ее отболее традиционных видов психотерапии, таких как психоанализ иклиент-центрированная терапия, заключается в активной позиции терапевта и егопостоянном стремлении к сотрудничеству с пациентом. Терапевт строит лечениетак, чтобы побудить пациента к участию и сотрудничеству. Депрессивный пациентприходит к терапевту растерянным, рассеянным и погруженным в свои мысли, ипотому терапевт должен сначала помочь ему организовать мышление и поведение— без этогоневозможно научить пациента справляться с требованиями повседневной жизни. Всилу наличествующих на данной стадии симптомов пациент нередко уклоняется отсотрудничества, и терапевту приходится проявлять находчивость иизобретательность, чтобы побудить пациента к активному участию в различныхтерапевтических операциях. Мы обнаружили, что классические психоаналитическиетехники и приемы, например техника свободных ассоциаций, предполагающая минимумактивности со стороны терапевта, неприменимы при работе с депрессивнымипациентами, так как пациент еще больше погружается в трясину своих негативныхмыслей и идей.

В отличие от психоаналитической терапиисодержание когнитивной терапии определяется проблемами «здесь и сейчас». Мы непридаем большого значения детским воспоминаниям пациента, если только они непомогают прояснить текущие наблюдения. Главное для нас — исследовать, что думает и чточувствует пациент во время сессии и в перерывах между сессиями. Мы незанимаемся интерпретацией бессознательного. Когнитивный терапевт, активновзаимодействуя и сотрудничая с пациентом, исследует его психологическиепереживания, намечает план действий для пациента и дает ему домашниезадания.

От поведенческой когнитивную терапиюотличает большее внимание к внутреннему (психическому) опыту, мыслям, чувствам,желаниям, фантазиям и установкам пациента. В целом стратегия когнитивнойтерапии, отличающая ее от всех иных терапевтических школ и направлений,заключается в эмпирическом исследовании «машинальных» мыслей, выводов и предположений пациента. Формулируядисфункциональные убеждения и представления пациента о самом себе, собственномопыте и собственном будущем в виде гипотез, мы затем предлагаем пациенту спомощью определенных процедур проверить достоверность этих гипотез. Практическилюбой внутренний опыт может стать отправной точкой эксперимента по проверкенегативных представлений или убеждений пациента. К примеру, если пациентсчитает, что окружающие отворачиваются от него с отвращением, мы помогаем емувыработать систему критериев для оценки человеческих реакций и затем побуждаемобъективно оценить жесты и мимику людей. Если пациент убежден в своейнеспособности выполнить простейшие гигиенические процедуры, терапевт можетпривлечь его к составлению специальной формы, в которой пациент в последующембудет отмечать, насколько хорошо или плохо он выполняет этипроцедуры.

Когнитивные модели: историческаяперспектива.

Когнитивная терапия исходит из следующихобщетеоретических положений.

1. Восприятие и переживание в целомпредставляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективныеданные.

2. Представления и идеи являютсярезультатом синтеза внутренних и внешних стимулов.

3. Продукты когнитивной активности человека(мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или инуюситуацию.

4. Мысли и образы образуют «потоксознания», или феноменальное поле, отражающее представления человека о самомсебе, мире, своем прошлом и будущем.

5. Деформация содержания базовыхкогнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии иповедении человека.

6. Психологическая терапия может помочьпациенту осознать когнитивные искажения.

7. Путем корректировки этих искаженныхдисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состоянияпациента.

Истоки когнитивной терапии прослеживаются вфилософии стоиков, в частности в сочинениях Зенона из Китиона (IV в. до н. э.),Хрисиппа, Цицерона, Сенеки, Эпиктета и Марка Аврелия. Эпиктет писал в своем«Руководстве»: «Людей расстраивают не вещи, а представления о вещах». Как и встоицизме, в восточных философиях, например в даосизме и буддизме,подчеркивается, что в основе человеческих эмоций лежат идеи. Человек можетуправлять даже самыми сильными чувствами, если изменит своипредставления.

Фрейд (1900/1953) первоначально тожесчитал, что в основе патологических симптомов и аффекта лежат бессознательныеидеи. Альфред Адлер в своей работе «Индивидуальная психология» подчеркивал, чтодля того чтобы понять пациента, нужно обратиться к его осознанным переживаниям.По Адлеру, терапия —это попытка проследить, как человек воспринимает и ощущает мир. Адлер(1931/1958) писал:

«Мы не страдаем от душевных потрясений— так называемыхтравм, а извлекаем из нихто, что соответствует нашим целям. Мы самоопределяемытем значением, какое мы придаем случившемуся с нами;и есть, наверное, что-то неправильное в том, что мы кладем отдельный опыт воснову своей будущей жизни. Не значения зависят от ситуаций, а мы зависим отзначений, которыми наделяем ситуации.»

Многие другие авторы, вышедшие из школыпсихоанализа или испытавшие на себе влияние психоаналитической традиции, внесливклад в развитие когнитивной психотерапии. (Всеобъемлющий обзор содержится вработе Raimy, 1975.) Наиболее влиятельные имена в этом ряду Александер(Alexander, 1950), Хорни (Horney, 1950), Сол (Saul, 1947) и Салливан (Sullivan,1953).

Философский акцент на сознательномсубъективном опыте берет начало из работ Канта, Хайдеггера и Гуссерля. Это«феноменологическое движение» оказало существенное влияние на развитиесовременной психологии и психотерапии. Примерами применения феноменологическогоподхода к специфическим патологическим состояниям служат работы Ясперса(Jaspers, 1913/1968), Бинсвангера (Binswanger, 1944-45/1958) и Строса (Straus,1966). Не менее очевидную роль в формировании когнитивной психотерапии сыгралипсихологи, изучавшие развитие интеллекта у детей, в частности Пиаже (Piaget,1947/1950, 1932/1960).

В последнее время и представителиповеденческого подхода признали важность когнитивных образований в регуляциидеятельности человека. Бауэре (Bowers, 1973) отстаивал интерактивную модельсубъектно-средовых отношений и выступал против «ситуационизма» классическойбихевиоральной школы. Растущий интерес к реструктурированию когнитивныхобразований, модифицированию когнитивных процессов отражен в работе АрнольдаЛазаруса (1972), который заявляет: «Основная масса психотерапевтических усилийсейчас сосредоточена на корректировке неправильных представлений пациента».Последняя, утверждает Лазарус, может как предшествовать поведенческимизменениям поведения, так и следовать за ними.

Все большее число американскихпсихотерапевтов пишет о том, каким образом терапевт может проводитьсистематическую модификацию мышления и восприятия в ходе психотерапии.Основываясь на собственной теории личностных конструктов, Келли (Kelly, 1955)предлагает направить терапию на изменение осознаваемых повседневных переживанийпациента. Если в традиционной терапии, где роли жестко разделены, пациентупредлагается исходить из представлений, не совпадающих с его повседневнымипереживаниями, восприятием мира и самого себя, то, принимая на себя рольтерапевта, пациент оказывается наедине с собственными представлениями о самомсебе и своих отношениях с людьми. Келли называет эти представления «личностнымиконструктами».

Берн (Berne, 1961, 1964) и Франк (Frank,1961) пополнили терапию, направленную на изменение текущего сознательного опытаили когнитивных образований пациента, рядом новых методов иконцепций.

Работы Эллиса (Ellis, 1957, 1962, 1971,1973) стали мощным стимулом в развитии когнитивно-поведенческих форм терапии.Эллис считает, что связующим звеном между средовым, или активирующим событием(АС) и эмоциональными последствиями (ЭП) является убеждение (У). Егорационально-эмотивная психотерапия нацелена на то, чтобы заставить пациента вполной мере осознать свои иррациональные убеждения и пагубные эмоциональныепоследствия этих убеждений. Рационально-эмотивная терапия ставит своей задачеймодификацию базовых иррациональных убеждений. Возможность применения другихтехник для ознакомления пациента с его убеждениями и их последующей модификациипродемонстрирована в работе Молтсби (Maultsby, 1975).

Недавние исследования представителейповеденческой школы (Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977; Goldfried, Davison,1976; Kazdin, Wilson, 1978) предоставили еще более прочные эмпирические итеоретические основания для развития терапии в этом направлении.

Когнитивная терапия депрессий состоит изряда взаимосвязанных техник, прошедших суровую клиническую проверку в работе сдепрессивными пациентами. Эти техники применяются в рамках теории, объясняющейпсихологическую структуру депрессии (Beck, 1976). Как говорилось выше,использование техник когнитивной терапии невозможно без понимания когнитивноймодели депрессии.

Когнитивная модельдепрессии.

Когнитивная модель депрессии являетсярезультатом систематических клинических наблюдений и экспериментальныхисследований (Beck, 1963, 1964, 1967). Именно сочетание клинического иэкспериментального подходов сделало возможным построение этой теоретическоймодели и формулирование принципов когнитивной терапии.

Когнитивная модель содержит три специфичныхпонятия, объясняющих психологическую структуру депрессии: 1) когнитивнаятриада, 2) схемы и 3) когнитивные ошибки (неправильная обработкаинформации).

Концепция когнитивнойтриады.

Когнитивная триада складывается из трехосновных когнитивных паттернов, детерминирующих идиосинкразическое отношениепациента к самому себе, собственному будущему и своему текущему опыту. Первыйкомпонент триады связан с негативным отношением пациента к собственной персоне.Пациент считает себя ущербным, неадекватным, неизлечимо больным или обделенным.Свои неудачи он склонен объяснять якобы имеющимися у него психологическими,нравственными или физическими дефектами. Пациент убежден, что эти, мнимые,дефекты сделали его никчемным, никому не нужным существом, он постоянно винит иругает себя за них. И наконец, он считает, что лишен всего того, что приноситчеловеку счастье и чувство удовлетворенности.

Вторым компонентом когнитивной триадыявляется склонность к негативной интерпретации своего текущего опыта. Пациентукажется, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и/иличинит ему непреодолимые препятствия на пути достижения жизненных целей. В любомопыте взаимодействия со средой ему видятся только поражения и потери.Тенденциозность и ошибочность этих трактовок особенно очевидны, когда пациентнегативно истолковывает ситуацию при наличии более правдоподобныхальтернативных объяснений. Если его убедить поразмышлять над этими болеепозитивными объяснениями, он, возможно, признает, что был необъективен в оценкеситуации. Таким образом пациента можно подвести к осознанию того, что онизвращает факты, подгоняя их под заранее сформированные негативныеумозаключения.

Третий компонент триады связан с негативнымотношением к собственному будущему. Обращая взгляд в будущее, депрессивныйвидит там лишь нескончаемую череду тяжких испытаний и страданий. Он полагает,что ему до конца дней суждено терпеть трудности, разочарования и лишения. Думаяо делах, которые ему нужно сделать в ближайшее время, он ждетпровала.

Все другие симптомы, входящие вдепрессивный синдром, рассматриваются в когнитивной модели как последствияактивации вышеназванных негативных паттернов. Так, если пациент ошибочнополагает, что он отвергнут людьми, егоэмоциональная реакция будет столь же негативной (печаль, гнев), как и в случаедействительного отвержения.Если он ошибочно считает себя изгоем, он будет испытывать чувствоодиночества.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.