WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 27 | 28 || 30 | 31 |   ...   | 56 |

Техника градуированных заданий.Терапевт принимает решение о применении стандартнойпроцедуры планирования активности или техники градуированных заданий исходя изстатуса пациента. Вторая обычно применяется в случаях тяжелой депрессии, когданеобходимо контролировать каждый шаг пациента. Терапевт разбивает задание напростейшие компоненты, или подзадания, и пациент последовательно выполняет этиподзадания, переходя от простого к более сложному. Стандартная процедурапланирования активности используется тогда, когда терапевт считает, что пациентспособен к регулярным занятиям. Возможно также одновременное применение двухтехник в тех случаях, когда пациент достаточно активен и берется за выполнениенового или сложного задания.

Ослабление способности к решению«житейских» проблем.

Многие пациенты жалуются на неспособностьсправиться с разного рода житейскими проблемами. У некоторых никак неполучается найти работу, другие испытывают трудности при воспитании детей,третьи разрываются между работой и домом, и т. д. и т. п. Хотя эти проблемы неявляются симптомами депрессии, мы сочли необходимым поговорить о них в этойглаве, так как для преодоления подобных затруднений пациенту нужно каким-тообразом изменить свое поведение.

Терапевт не должен уклоняться отобсуждения этих практических проблем, ссылаясь на то, что они не имеют подсобой психологической подоплеки. Преодоление житейских затруднений нередкоспособствует ослаблению психологических проблем. Более того, психологическаяпроблема может быть порождена неразрешенной практической проблемой. В сущности,это разновидность того, что Бек называет синдромом «песчинки в глазу»:«...человек корчится от боли, он не может есть, ходить, долго говорить— и все из-за того,что в глаз попала песчинка. У психиатрических пациентов синдром "песчинки вглазу" встречается гораздо чаще, чем мы думаем».

Приведем в пример случай, когда пациенткеудалось избежать длительной терапии благодаря одному-единственномувмешательству со стороны терапевта. Пациентка пришла с жалобами на усталость.Она сказала, что перестала справляться с повседневными обязанностями. Анализпроблемы показал, что женщина большую часть времени проводит за рулем, развозясвоих пятерых детей по школам и различным кружкам, а затем встречая их. У неепросто не оставалось времени и сил на другие дела. Когда пациентка, последовавсовету терапевта, наняла шофера для детей, беспокоившие ее симптомыисчезли.

Если проблема выходит за рамки компетенциитерапевта, следует без колебаний рекомендовать пациенту проконсультироваться успециалиста. Это может быть медицинская, юридическая, финансовая илипрофессиональная консультация.

Ослабление социальныхнавыков.

Депрессия негативно сказывается на всехаспектах жизнедеятельности человека, и в частности на его социальной жизни.Пациент может активно избегать людей или всецело подчиняться желаниямокружающих. Такое поведение вызвано не дефицитом социальных умений, а ихослаблением. Поэтому задача терапевта не в том, чтобы научить пациента новымумениям, а в том, чтобы реактивировать уже имеющиеся навыки иумения.

Многие из ранее описанныхкогнитивных/поведенческих техник, например техника градуированных заданий,поведенческая репетиция, могут быть использованы для реактивации социальныхумений. Безусловно полезными являются также стандартные методы ассертивноготренинга. Мы воздержимся от описания этих методов, поскольку существуетмножество подробных руководств по проведению ассертивного тренинга.

Физиологическиесимптомы.

Расстройства сна.

Расстройства сна являются одним из самыххарактерных симптомов депрессии и наблюдаются у большинства депрессивныхпациентов. Эти расстройства включают нарушенное засыпание, беспокойный,поверхностный сон и раннее пробуждение.

При лечении этих расстройств обычновозникает необходимость в проведении просветительской беседы с пациентом. Хотядепрессивные пациенты действительно спят меньше, чем здоровые люди, многие изних преувеличивают степень своей бессонницы. Пациент, который утверждает, чтоон не сомкнул ночью глаз, в действительности, скорее всего, провел ночь втревожном, прерывистом сне. Это нарушение чувства сна часто соседствует сневерными представлениями об опасности бессонницы. Многие пациенты считают, чтоснижение общей продолжительности сна представляет серьезную угрозу дляздоровья. Подобные мысли, естественно, усугубляют бессонницу. Терапевт долженскорректировать это заблуждение и объяснить пациенту, что потеря сна— не катастрофа иможет быть с легкостью скомпенсирована.

Важно довести до сведения пациента тотфакт, что повышение общей активности обычно приводит к улучшению сна. Есличеловек большую часть дня проводит в кресле или в постели, время от временивпадая в дремоту, то вряд ли ему захочется вечером спать. Если же он начнетвести более активный образ жизни и будет заниматься какой-нибудь физическойдеятельностью, он, естественно, будет лучше спать по ночам. Однако следуетпредупредить пациента о том, что физические упражнения нельзя выполнятьнепосредственно перед сном, так как они могут оказать возбуждающеевоздействие.

Лечение бессонницы включает обучениепациента способам релаксации. В дополнение к стандартным методам релаксациипациента обучают визуализировать приятные образы и картины при отходе ко сну.Ровное, глубокое дыхание и упражнения из йоги также способствуютрасслаблению.

Пациент должен знать свой естественныйцикл сна и отправляться ко сну только тогда, когда чувствует усталость. Длялучшего засыпания можно посоветовать пациенту выполнять какой-нибудь «ритуал»перед отходом ко сну, например выпивать стакан молока. Следует исключить приемстимуляторов (чай, кофе) перед сном. И наконец, если пациент не может заснуть,ему лучше встать и заняться чем-нибудь, чем лежать без сна и пережевывать однии те же тягостные мысли.

Расстройства аппетита и снижениесексуального влечения.

Снижение аппетита и утрата интереса ксексу часто являются первыми признаками депрессии. Оба симптома можнорассматривать как частное выражение утраты чувства удовольствия. По мереослабления депрессии аппетит и сексуальное влечение, как правило,восстанавливаются.

Обычно эти симптомы не вызывают у пациентабольшого беспокойства, и поэтому редко избираются в качестве мишеней терапии. Вэтих редких случаях обычно используется техника сенсорного осознания. Крометого, полезно научить пациента выявлять и опровергать мысли, которые «убиваютрадость».

В структуре депрессивных состоянийвозможен, однако, и резко повышенный аппетит. Переедая, пациент обычно набираетвес, и это обстоятельство вызывает у него беспокойство. Терапевт нацеливаетпациента на то, чтобы просто поддерживать текущий вес. Позже, когдасамочувствие пациента улучшится, он может попытаться сбросить вес. Снижениевеса достигается посредством специальных когнитивных и поведенческих методов,которые подробно описаны в работах Махони (Mahoney, 1976) и Эмери(1977).

Социальный контекстсимптомов.

Как указывалось ранее, терапевт, беседуя спациентом, должен формулировать вопросы, касающиеся конкретных симптомов, такимобразом, чтобы прояснить текущую жизненную ситуацию пациента и социальныйконтекст его психологических расстройств. Практически каждый из рассмотренныхнами симптомов отражает отношения человека с окружающим миром. Чувство вины,утрата чувства удовольствия, самоотчуждение и прочие симптомы депрессии связаныс тем, как человек интерпретирует внешние события и поведение окружающих, с егосамовосприятием и самооценкой.

Мужчина средних лет, по профессии адвокат,обращается за помощью к терапевту, обеспокоенный главным образом тем, что хочетразвестись с женой. Однако в разговоре с пациентом мы обнаруживаем целый рядсимптомов, таких как чувство безысходности, суицидальные намерения, социальнаяизоляция, невозможность испытывать удовольствие, чувство вины, утратамотивации, нерешительность, самокритика и самообвинительныетенденции.

Выясняя текущие жизненные обстоятельствапациента, мы начинаем понимать, что практически каждый симптом связан с другимии наполнен социальным содержанием. Пациент избегаетсвоих коллег и друзей, так как считает себя скучнымчеловеком и боится быть обузой для окружающих. Онругает себя за недружелюбное поведение и за уклонениеот профессиональных и домашних обязанностей. Он уклоняется от выполнения своихобязанностей, считая, что не сумеет сделать работу хорошо. Ничто не радует его и не приносит ему удовольствия, так как онпостоянно критикует себя за мнимые ошибки и оплошности. Его гложут печаль и тоска, ибо он все время думаето своих неудачах и провалах. Он испытывает вину,так как считает, что он подводит людей — жену, друзей, партнеров,клиентов. Он убежден, что обречен вечно страдать от несчастий и неприятностей,и потому испытывает чувство безысходности.Мучимый тоской и чувством вины, он ищет возможностиизбавиться от страданий и думает о том, чтобы покончить с собой. Все описанныесимптомы вырастают из центральной психологической проблемы пациента, а именноиз его негативного восприятия самого себя, своего опыта и своегобудущего.

Терапевтическая «атака» на симптомы неувенчается успехом, если терапевт не понимает, как они связаны друг с другом икак соотносятся с межличностными отношениями и ролевыми ожиданиями пациента.Кроме того, терапевт должен раскрыть связь между имеющимися симптомами, с однойстороны, и негативными предубеждениями пациента в отношении собственной персоны— с другой. Однимсловом, каждый симптом должен быть рассмотрен одновременно в социальном(отношения пациента со значимыми людьми) и когнитивном контекстах.

Глава 10. Методы работы с суицидальнымпациентом.

Оценка суицидальногориска.

Чрезвычайно серьезной проблемой придепрессии являются суицидальные желания пациента. Чтобы выбрать правильные иэффективные техники для работы с данной проблемой, терапевту прежде всегонеобходимо выяснить, почему пациент совершает или обдумывает возможностьсовершения столь страшного шага.

Среди профессионалов до сих пор бытует мифо том, что, расспрашивая пациента о наличии суицидальных желаний, терапевтрискует «подбросить» ему эту идею и тем самым подтолкнуть к самоубийству.Однако, по нашему убеждению, эти опасения являются беспочвенными. Мыобнаружили, что обсуждение суицидальных намерений полезно как для пациента, таки для терапевта; первый принимает более объективный взгляд на вещи и,поделившись своими идеями, испытывает некоторое облегчение, а второй извлекаетиз разговора ценную информацию, необходимую для определения стратегии и тактикитерапевтического вмешательства.

Терапевты, так же как друзья иродственники пациента, часто бывают удивлены, узнав о совершенной пациентомпопытке самоубийства. Это удивление вызвано тем обстоятельством, что ониучитывают только те факторы, которые (с их точки зрения) должны были быподдерживать в пациенте желание жить. Заявления вроде: «У него было неплохоенастроение в последнее время», «Он добился прогресса в терапии» или «Ведь унего было все, чтобы жить» свидетельствуют либо о невнимательности терапевта иблизких пациента, либо о том, что последний искусно скрывал свои суицидальныемысли. Кроме того, подобные утверждения показывают, насколько различновоспринимают пациент и его окружение одни и те же обстоятельства.

При оценке степени суицидального рискатерапевт должен учитывать, каким способом человек намеревается покончить ссобой, знает ли он летальные дозы лекарств и отравляющих веществ и имеет лидоступ к огнестрельному оружию и химическим препаратам. Степень суицидальногориска зависит также от наличия средовых ресурсов для вмешательства. Инымисловами, нужно учитывать, насколько велика вероятность выявления суицидальныхнамерений близкими пациента, способны ли они помешать совершению самоубийства иоказать своевременную и адекватную медицинскую помощь в случае совершениясуицидной попытки. Очевидно, что надежная система социальной поддержки в данномслучае является мощным терапевтическим ресурсом.

О наличии суицидальных намерений можносудить по поведению и высказываниям человека. Повышенная скрытность иливнезапное составление завещания должны насторожить близких пациента. Такиезаявления, как: «Я не хочу больше жить», являются прямым выражением суицидныхмыслей. Самого серьезного отношения заслуживают и такие высказывания, как: «Яустал от этой жизни», «От меня одни только неприятности», «Мои дела никогда непоправятся», «Я жил напрасно». Иногда человек выражает свои суицидальныенамерения в столь завуалированном виде, что смысл его намеков может быть поняттолько ретроспективно. Так например, депрессивный пациент, уходя из клиникидомой на выходные дни, может сказать: «Думаю, мы больше не увидимся с вами» или«Спасибо, что пытались помочь мне». Или, отправляясь спать, человек вместо «спокойной ночи»говорит своим близким «прощайте». Примечательно, что 40% людей, совершившихсамоубийство или пытавшихся покончить с собой, предприняли суицидную попытку втечение недели после посещения медицинского или психиатрического заведения(Yessler, Gibbs, Becker, 1961).

Как показывают данные некоторыхсистематических исследований, решение о совершении самоубийства можетсопровождаться периодом умиротворения (Keith-Spiegel, Spigel, 1967).Спокойствие, внезапно охватывающее ранее тревожного пациента, является опаснымзнаком, хотя окружающие нередко трактуют его как признак выздоровления. Этоневерное понимание приводит к снижению бдительности и в конечном счетеоблегчает совершение суицида.

Суицидальное намерение какконтинуум.

Силу суицидального намерения или степеньего выраженности можно рассматривать как точку континуума. Один полюс данногоконтинуума — этотвердое намерение покончить с жизнью, другой — представлен твердым намерениемпродолжать жить. В этом интенциональном континууме обнаруживаются самые разныеформы суицидального намерения. Одной из форм может быть русская рулетка,воплощение готовности полностью отдаться воле случая. Или звонок женщины,принявшей смертельную дозу снотворного, покинувшему ее возлюбленному. Такимобразом она перекладывает на него решение проблемы, жить ей дальше или нет.Впрочем, многие депрессивные пациенты искренни в своих стремлениях, они непреследуют иных желаний, кроме желания положить конец своим мучениям. Хотя затакими высказываниями, как: «Я не в состоянии больше терпеть такую жизнь», необязательно стоит намерение убить себя, они, несомненно, свидетельствуют о том,что человек испытывает сильнейшее желание отключиться, хотя бы на время, оттягостных раздумий и переживаний.

Pages:     | 1 |   ...   | 27 | 28 || 30 | 31 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.