WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 26 | 27 || 29 | 30 |   ...   | 56 |
Нарушения внимания ипамяти.

Между нарушениями внимания и памяти,наблюдаемыми при депрессии, существует тесная взаимосвязь. Информация неоткладывается в памяти депрессивного пациента в силу того, что он не можетсконцентрироваться на ней. Терапевт должен объяснить пациенту, что нарушениявнимания и памяти есть типичный симптом депрессии. Эти проблемы относятся кразряду «обязательных» и ни в коей мере не свидетельствуют о повреждениирассудка.

Основная проблема в том, что депрессивныйпациент так поглощен мрачными раздумьями, что не обращает внимания на внешниестимулы. Терапевт может помочь пациенту перенаправить внимание с помощью серииструктурированных упражнений, например попросив ежедневно читать вслух понесколько коротких абзацев из книги или решать несложные математические задачи.После успешного выполнения подобных заданий пациент, считающий себя неспособнымсосредоточиться, обычно меняет мнение о себе в лучшую сторону. Когда терапевтвидит, что пациент легко справляется с этими заданиями, он советует ему купитькухонный таймер и поручает попрактиковаться в выполнении других, более сложныхзаданий, постепенно наращивая продолжительность концентрациивнимания.

Так например, одна пациентка жаловалась,что она не в состоянии что-либо делать по дому, ибо, за что бы она ни взялась,ее хватало только на несколько минут. В качестве домашнего задания пациенткебыло поручено вымыть машину; при этом она должна была следовать инструкции,которую она составила под руководством терапевта и в которой была подробнорасписана вся последовательность шагов. К своему удивлению, женщина обнаружила,что она посвятила этому делу целых три часа и справилась с нимблестяще.

В тех случаях, когда пациенту нужнозапомнить какой-то материал, связанный с его работой или учебой, он можетвоспользоваться методом SQ3R.10 Сначала пациент просматривает материал, чтобы получить общеепредставление о нем. Затем он составляет план, чтобы сосредоточиться наосновных положениях и осмыслить материал. После этого он внимательнопрочитывает материал, а затем воспроизводит его либо в письменном виде, либопутем устного пересказа. И в завершение пациент снова просматривает материал(Robinson, 1950). Побочным результатом применения данных техник является то,что, сосредоточиваясь на каком-то деле, пациент отвлекается от навязчивыхнегативных мыслей.

Поведенческиесимптомы.

Пассивность, инертность,избегание.

Бездеятельность и пассивность являютсяцентральными симптомами депрессии. Некоторые подходы к решению этой проблемыобсуждаются в главах 7 и 13. Более подробно проблема раскрывается в работеCognitive Therapy and Emotional Disorders(Beck, 1976).

Пассивность депрессивного пациента принятосчитать формой нейрофизиологического или психомоторного торможения. Занимаяпациента какой-либо деятельностью, терапевт может ослабить этисимптомы.

Разработка программы и плана действий.Правильно спланированная программа может иметь целыйряд позитивных последствий. Назовем только некоторые из этихпоследствий.

1. Изменение образа Я пациента. Пациентначинает гораздо более реалистически оценивать свой опыт и своиперспективы.

2. Занимаясь некой деятельностью, пациентотвлекается от болезненных, депрессогенных мыслей и неприятныхпереживаний.

3. Конструктивная деятельность пациентаспособствует улучшению его отношений с близкими.

4. Если занятие доставляет пациентуудовольствие, то это удовольствие становится стимулом к продолжениюдеятельности.

Тот, кому доводилось иметь дело сдепрессивным человеком, знает, как тяжело побудить его к активности. На какиетолько уловки ни идут родственники и друзья пациента, пытаясь занять егокаким-нибудь делом. Как правило, их старания оказываются безуспешными, ипроисходит это потому, что люди не понимают психологию депрессии. Чтобы помочьпациенту стать более активным, нужно создать мотивацию к деятельности, логическиобосновав ее необходимость. Но для начала терапевт должен узнать, как сампациент объясняет свою пассивность, чем он оправдывает свой бездеятельный образжизни.

Это можно сделать, например, так. Терапевтрекомендует пациенту некое занятие, которое тот явно способен осилить. Еслипациент говорит, что он не хочет или не может заниматься этим, терапевт проситего четко сформулировать причины нежелания. Эти «причины» рассматриваются какподлежащие эмпирической проверке гипотезы.

Обычно пациенты приводят следующие«аргументы»: а) «бесполезно пытаться»; б) «я не умею»; в) «если я попробую и уменя не получится, я буду чувствовать себя еще хуже»; г) «я чувствую себяслишком усталым, чтобы заниматься чем-то»; д) «мне легче, когда ялежу».

Подобные объяснения кажутся пациентуубедительными; он даже на секунду не допускает, что они могут оказаться ложнымиили как минимум дисфункциональными. Позже, когда терапевт разработает программудеятельности, они вместе проверят валидность этих «обоснований».

Прежде чем приступать к реализациипрограммы, терапевт должен выяснить и обсудить с пациентом коннотативноезначение симптома. Иначе говоря, необходимо узнать, что означает для пациентаего пассивность. Например, пациент, который целыми днями лежит в постели,нередко выглядит в своих собственных глазах и глазах окружающих «лентяем».Вовлекая пациента в деятельность, терапевт помогает пациенту повыситьсамооценку.

Поскольку депрессивные люди в силу прочноукоренившихся представлений о собственной недееспособности изо всех силпытаются уклониться от повседневных дел и обязанностей, терапевт должен со всейвозможной прямотой объяснить пациенту, что, идя на поводу у негативныхустановок и потакая своим регрессивным желаниям, он только ухудшает своесостояние.

При исследовании регрессивных идей ижеланий пациента нужно воздерживаться от оценочных высказываний — в противном случае у пациентаможет сложиться впечатление, что терапевт ругает его, что неизбежно приведет кукреплению или усилению самообвинительных тенденций. Более того, терапевтобязан постоянно проверять, как истолковывает пациент его вопросы икомментарии, не обращает ли он их «против себя». Терапевт должен объяснитьпациенту, что перед ними стоит общая задача — вычленить проблему и найти способ ее решения.

Следующим шагом в работе с симптомомпассивности является пробуждение интереса или любопытства у пациента иполучение его согласия на участие хотя бы в одном несложном «проекте». Этапредварительная цель может быть достигнута посредством увлекательной, внятной иубедительной презентации проекта. Необходимо разъяснить пациенту значениеконкретных процедур и подвести его к осознанию того, что единственной и гораздоменее болезненной альтернативой его плохому самочувствию являетсясотрудничество с терапевтом и попытка выполнения конкретногозадания.

Конечная цель проекта состоит в том, чтобынаучить пациента идентифицировать негативные мысли, посещающие его передначалом и в процессе деятельности. Поняв, сколь разрушительное воздействиеоказывают эти мысли на поведение, пациент начнет подвергать их сомнению, а впоследующем научится корректировать свое мышление.

Таким образом, терапевтическая программапредполагает следующие шаги: 1) терапевт предлагает пациенту принять участие вконкретном проекте; 2) в случае отказа выясняет причины нежелания; 3) проситпациента оценить степень обоснованности приведенных доводов (или негативныхустановок); 4) указывает на возможную несостоятельность этих доводов иобъясняет, сколь пагубное воздействие оказывают негативные установки насамочувствие пациента; 5) пробуждает у пациента интерес к проекту; 6) ставитперед пациентом задачу проверить обоснованность негативных идей.

Следует иметь в виду, что пациент может несправиться с каким-то заданием. Поэтому нужно довести до сведения пациента, чтоважна сама попытка выполнения задания независимо от того, увенчается онауспехом или обернется «провалом». В последнем случае можно поручить пациентуболее простое задание.

Следующий пример иллюстрируетиспользование данной техники при лечении 48-летнего пациента с тяжелойдепрессией.

Пациент был госпитализирован после попыткисамоотравления угарным газом. Ранее он прошел курс лечения трициклическимиантидепрессантами и затем восьмимесячный курс поддерживающей психотерапии.Пятикратное применение электросудорожной терапии не вызвало заметного улучшенияв состоянии пациента (за исключением незначительного улучшения настроения ввечерние часы). Из наблюдений медперсонала терапевт узнал, что пациент всостоянии выполнять достаточно сложные задания, например мог иногда постиратьсвою одежду, однако большую часть дня просто сидел на диване в холле. Терапевтрешил совместно с пациентом разработать программу занятий.

Терапевт. Насколько я знаю, большую часть времени вы проводите в холле. Этоправда

Пациент. Да. Мнеспокойнее в тишине.

Т. Когда высидите там, какое у вас настроение

П. Паршивое. Мневсе время паршиво. Я хочу только одного — спрятаться куда-нибудь иумереть.

Т. Вамстановится легче, когда вы просидите в холле два-три часа

П. Нет. Всеодно.

Т. Если яправильно понял, вы сидите там, надеясь получить облегчение, но это не приноситвам облегчения.

П. Да. Менягложет скука. И еще, я все время чувствую раздражение.

Т. Вы не думалио том, чтобы найти себе какое-нибудь занятие Я убежден, ваше настроениеулучшится, если вы займетесь чем-нибудь.

П. Да чем тутзаниматься

Т. А если ясоставлю список возможных занятий, вы согласитесь попробовать

П. Ну если выдумаете, что это поможет... Но честно говоря, мне кажется, вы понапраснупотеряете время. Мне ничего не интересно сейчас.

Т. Ну что ж,давайте проверим, действительно ли мои усилия окажутся напрасными. Я хочупосмотреть, что станет с вашим настроением, улучшится оно или ухудшится, когдавы испробуете какое-нибудь занятие... посмотреть, что станет с вашей скукой ираздражением. Что касается отсутствия интересов, то я просто попрошу васвспомнить ваши прошлые интересы. Вы попробуете заняться тем, что раньше доставляло вамудовольствие, и мы посмотрим, как у вас получится.

Терапевт перечислил пациенту, чем он могбы занять себя в больнице. Пациент отверг все предложенные занятия, опятьсославшись на отсутствие интереса. Однако терапевт вновь разграничил две цели— заниматься чем-тоинтересным и заниматься чем-то, чтобы поломать сложившийся паттернпассивности.

Терапевт. Вкакое время вы обычно решаете отправиться в холл и сесть на диван

Пациент. Сразупосле завтрака.

Т. Хорошо,значит, именно на этом времени нам нужно сконцентрироваться сейчас. Выберитедело, которым вы могли бы заняться сразу после завтрака.

П. Ну только нефизкультура... Мне станет плохо, если буду делать зарядку послезавтрака.

Т. Может быть,какие-нибудь умственные занятия А физические упражнения, если не возражаете,мы запланируем на более позднее время.

П. Можнопослушать радио.

Т. Это было бынеплохо, если бы программа смогла отвлечь вас от мрачных мыслей. Но я бы вампосоветовал выбрать такое занятие, которое уведет вас из холла.

П. Можно сходитьна трудотерапию, но я там быстро начинаю скучать.

Т. Прекраснаямысль. На трудотерапии вы могли бы смастерить что-нибудь нужное для себя. У васесть какие-нибудь идеи на этот счет

П. Я мог бысделать ремень для сына.

Т. Хорошо. Апотом мы обсудим, что вызывает у вас скуку и раздражение. Вы помните, о чем выдумаете, когда вам становится скучно или когда вы испытываетераздражение

П. Незнаю.

Т. Ну такдавайте выясним это. Во-первых, занесем в ваше расписание посещениетрудотерапии. Во-вторых, перед вами будет стоять задача отмечать мысли, которыекрутятся у вас в голове, когда вам становится скучно. Как только почувствуетескуку или раздражение, постарайтесь «поймать» свой мысли и запишите их. Послетрудотерапии можно заняться чем-то другим, например физическими упражнениями, апотом послушать радио. (Терапевт вносит эти занятия в расписание.) Опять же,если вам станет скучно, прислушайтесь к своим мыслям и запишите их... Ну каквам нравится такой план

П. Я, конечно,попробую, но мне все равно кажется, что вы напрасно тратите на меня вашевремя.

На следующий день после разговора стерапевтом пациент, к немалому удивлению медперсонала, отправился натрудотерапию, где провел около 40 минут. Ему удалось записать две«раздражающие» мысли: «Надо поскорее выбираться отсюда. У меня так много работыдома» и «Знал бы мой босс, какой ерундой я занимаюсь тут, он бы не раздумываяуволил меня». Эти мысли стали предметом обсуждения на следующей терапевтическойсессии. По словам пациента, в первые полчаса трудотерапии он чувствовал себялучше, чем обычно, но затем, когда он начал думать о последствияхгоспитализации, его настроение резко ухудшилось.

Надо отметить, что пациенту удалосьидентифицировать чрезвычайно информативные когниции, ассоциированные со скукойи раздражением. Эти депрессивные когниции, скорее всего, остались быневыявленными, если бы терапевт не вовлек пациента в деятельность и не поставилперед ним задачу распознания депрессогенных мыслей. Резкое снижение настроенияпациента после тридцатиминутного пребывания на трудотерапии нельзя считатьотрицательным опытом, ибо в результате у пациента появилась возможность выявитьсвои негативные когниции. Как выяснилось, пациент был убежден, что работодательбудет относиться к нему хуже, когда узнает о его депрессии. Две последующиетерапевтические сессии были посвящены проработке и преодолению этого убеждения.Следуя рекомендации терапевта, пациент ежедневно составлял для себя распорядокдня и придерживался намеченных планов. Через некоторое время он отметил, что неиспытывает прежней скуки, а позже даже стал получать удовольствие от некоторыхзанятий.

Потенциальная проблема, связанная спланированием активности, заключается в том, что слишком жесткий распорядок дняили включение в него чересчур сложных заданий могут вызвать негативную реакциюу пациента.

1. Отступление от намеченных планов иневыполнение отдельных заданий могут быть восприняты пациентом как «тревожныйзнак».

2. Необходимость составления распорядкадня нередко истолковывается пациентом как доказательство того, что он«регрессирует».

Исходя из клинических наблюдений и данныхисследований мы разработали специальную технику (градуированные задания). Как итехника планирования активности, она применяется в целях повышения степениактивности и улучшения настроения пациента: справляясь с данными ему заданиями,пациент убеждается в безосновательности своих прогнозов относительнособственной недееспособности.

Pages:     | 1 |   ...   | 26 | 27 || 29 | 30 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.