WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 24 | 25 || 27 | 28 |   ...   | 56 |

Зачастую пациенты преувеличивают степеньугрозы и не учитывают того, что из любой, даже самой неприятной ситуации, можетбыть найден выход. Тот, кто панически боится, что его автомобиль сломается напустынной трассе, забывает о существовании аварийных телефонов-автоматов назагородных трассах и возможности вызова спасательной службы. Более того, втревоге человек обычно упускает из виду, что в подавляющем большинстве ситуацийзаключена возможность нейтрального, а то и позитивного исходасобытий.

Работая с чувством тревоги, терапевтуприходится проявлять настойчивость и выспрашивать пациента о визуальныхобразах, ассоциированных с тревогой, ибо пациенты обычно не слишком охотносообщают о своих фантазиях. Мы обнаружили, что воображение тревожных пациентовзаполнено яркими образами «катастрофы» (Beck, 1976). Меняя содержание образов,пациент может научиться контролировать свою тревогу. Так например, пациентка,панически боявшаяся своего начальника, представляла его в виде чудовища.Терапевт посоветовал ей при возникновении тревоги представить, как чудовищепревращается в ягненка.

Как и в случае других негативных аффектов,терапевт должен выяснить, какие аспекты ситуации вызывают страх или тревогу упациента. Мало констатировать у пациента «самолетобоязнь» или «школьную фобию»— подобные категории,будучи слишком расплывчатыми, неприемлемы в терапии. Иногда, чтобы выявитьосновной страх, полезно попросить пациента во всех деталях описать пугающуюситуацию. Например, пациента, владельца магазина, пугала предстоящая поездка вНью-Йорк за товаром. В результате расспросов обнаружилось, что мужчина боялсясказать «нет» продавцам. Точное определение проблемы позволило выбратьадекватный метод для ее решения (ролевую игру).

В некоторых случаях бывает необходимоповысить толерантность пациента к тревоге. Если человек все время избегаеттревожных ситуаций, у него нет возможности убедиться в необоснованности своихнегативных мыслей и ожиданий.

Мотивационныесимптомы.

Утрата позитивной мотивации и уклонениеот активности.

Депрессия характеризуется значительнымснижением мотивации. В глубокой депрессии пациент не может заставить себявыполнить даже простейшее задание. Он знает, что ему нужно сделать то-то ито-то, но не имеет желания или не видит стимула к выполнению своихобязанностей. Обычно пациента сковывает убежденность в том, что он не справитсяс заданием или не получит удовлетворения от деятельности. Утрата позитивноймотивации, как правило, сопровождается настойчивым стремлением уклониться от конструктивнойдеятельности, которое со всей очевидностью обнаруживается в негативномотношении пациента к домашним заданиям (см. главу 13).

Описанные в предыдущих главах когнитивныеи поведенческие техники могут быть использованы и для того, чтобы помочьпациенту преодолеть эти мотивационные преграды. Общая стратегия заключается втом, чтобы побудить пациента попробовать заняться тем, от чего он настойчиво уклоняется. В результатетакого рода «экспериментов» пациент корригирует свои ошибочные представления иприобретает опыт успешной деятельности. Ясно, что успех может служить мощнымстимулом к активности. Если человек видит, что он в состоянии контролироватьодин аспект своей жизни, у него возникает желание расширить сферусамоконтроля.

В наиболее тяжелых случаях, когдамотивационные проблемы приобретают крайнюю выраженность, может оказатьсяполезным метод, разработанный Лоу и его коллегами (Low, 1950). Суть метода втом, что пациент директивным образом приводит в движение свое тело. Если,например, ему трудно вставать по утрам, он может давать себе такие инструкции:«Ноги... двигаются... достают до пола... Мышцы напрягаются...» Подробнее методЛоу обсуждается в главе 13.

Повышеннаязависимость.

Повышенная зависимость — один из распространенныхсимптомов депрессии. Депрессивный пациент ищет помощи других людей, и этожелание, выраженное в форме требования или беспрестанных жалоб, как правило,превосходит истинную потребность пациента в помощи. Хотя помощь со стороныокружающих может привести к временному улучшению эмоционального состоянияпациента, она также укрепляет его зависимость и неуверенность в собственныхсилах.

Полезно объяснить пациенту разницу между«конструктивной» и «регрессивной» зависимостью. Желание научиться преодолеватьдепрессию представляет конструктивную зависимость: пациент не можетсамостоятельно справиться с проблемой депрессии и обращается за помощью кспециалисту. О регрессивной зависимости можно говорить тогда, когда человек всостоянии сделать нечто сам, но ищет помощи других.

Некоторых пациентов беспокоит, что они,как им кажется, становятся зависимыми от терапевта. В этом случае терапевтдолжен разъяснить, что цель терапии — научить пациентасамостоятельности. Вырабатывая новые способы мышления и приобретая навыкипреодоления трудностей, пациент становится все менее зависимым отокружающих.

Однако следует помнить, что конструктивнаязависимость может легко переродиться в деструктивную. Свидетельством этойтенденции являются случаи, когда пациент, научившись справляться с депрессией,продолжает искать встреч с терапевтом и пытается переложить на него своипроблемы.

Тренинг самостоятельности помогаетпреодолеть проблему зависимости. Цель тренинга — научить пациента брать на себяответственность за собственное поведение и эмоциональное состояние. Сначалапациенту дается задание восстановить прежние навыки и умения, напримерпоручается самостоятельно застилать по утрам свою постель. Когда эти действияперестают быть проблемой, диапазон самостоятельности пациента подлежитпостепенному расширению. Если пациент убежден в невозможности приятноговремяпровождения в одиночестве, терапевт предлагает ему сходить в одиночку вкино, в музей или в ресторан. Важно, чтобы пациент пытался сделать как можнобольше сам, не ожидая помощи от окружающих. Возможно даже преодолениеполоролевых стереотипов: мужчине полезно попытаться приготовить обед илипостирать белье, а женщина может попробовать устранить неполадку вавтомобиле.

Любая из когнитивных техник может бытьиспользована с целью повышения самостоятельности и уверенности пациента всобственных силах. Полезно проведение различных «экспериментов», позволяющихпациенту проверить свои возможности, а также регистрация и последующееобсуждение дисфункциональных мыслей, таких как «Зачем пытаться», «Я не смогу»,«У меня нет времени» и т. п. Подчас пациент способен коренным образом изменитьсвою самооценку, намеренно поместив себя в такую ситуацию, когда он вынужденполагаться только на себя, например проведя уик-энд в незнакомом городе.Поскольку любому человеку ежедневно приходится делать выбор между зависимым и независимым поведением, терапевтможет попросить пациента отмечать, сколько раз в течение дня он проявляетсамостоятельность, одновременно поставив перед ним задачу постепенногоулучшения результата.

В когнитивной терапии тренингсамостоятельности несет ту же функцию, что и тренинг ассертивности. Додепрессии пациенты, как правило, имели в своем поведенческом репертуаре навыкиассертивного и самостоятельного поведения, однако с развитием депрессии этинавыки были утрачены. Поэтому зависимость и неуверенность выступают каксимптомы-мишени и детерминируют необходимость специального тренинга. Когдадепрессия отступает, необходимость в этой форме вмешательства обычноотпадает.

Однако некоторые пациенты, даже выбравшисьиз депрессии, остаются зависимыми от мнения или помощи окружающих. Такимпациентам нужен дополнительный тренинг ассертивности или самостоятельности.Первый может помочь пациенту, излишне ориентированному на мнения и оценкиокружающих; вторая разновидность тренинга показана, когда пациент убежден всвоей беспомощности.

Когнитивные симптомы.

В главе 1 мы обсудили роль когниций вподдержании и обострении депрессий. Различные техники преобразованиядисфункциональных и искаженных представлений описаны в главах 2-8. В этомразделе мы затронем только те когнитивные проблемы, о которых не говорилосьранее.

Нерешительность.

Необходимость принимать решенияпредставляет проблему для депрессивного пациента. Зачастую пациент считает, чтов его депрессии повинны семейные, служебные или иные неурядицы, и полагает, чтоего выход из проблемной ситуации приведет к ослаблению депрессии; однакопациент обычно бывает неуверен в правильности такого решения. Или возьмемдругую распространенную ситуацию. Человек что-то меняет в своей жизни, напримернаходит новую работу или переезжает в другой район, и вдруг испытываетразочарование. Ему кажется, что если он аннулирует эти изменения, он тут жепоправится. Обычно терапевт предупреждает пациента о том, что неразумнопринимать важные решения, находясь в состоянии депрессии. По нашим наблюдениям,у пациента почти всегда есть возможность отложить решение, не вызвавнепоправимых последствий.

В тех редких случаях, когда решение должнобыть принято незамедлительно, можно посоветовать пациенту расписать на бумагевсе плюсы и минусы альтернативных вариантов, чтобы затем выбрать наиболееблагоприятную альтернативу.

Зачастую пациент не может принять никакогорешения, опасаясь негативных последствий. Если рассмотренные вариантыпредставляются терапевту одинаково приемлемыми, он побуждает пациента выбратьлюбой из них. Существует целый ряд нехитрых приемов, с помощью которых можноподтолкнуть человека к выбору. Пациент может, например, перечислитьальтернативы в алфавитном порядке и затем выбрать вторую или пятую или жепросто бросить жребий. Главное, чтобы он принял решение и начал действовать всоответствии с ним.

Некоторые пациенты хотят получить гарантиютого, что принятое решение окажется правильным. Терапевт должен объяснитьпациенту, что абсолютные гарантии здесь невозможны. Человеку не данопредусмотреть все благоприятные и неблагоприятные последствия того или иногорешения. Однако это не освобождает терапевта и пациента от необходимостианализа имеющихся альтернатив. В ходе анализа нередко обнаруживается, что ниодно из возможных решений нельзя отмести как «плохое» — просто потому, что речь идет оразных возможностях, за которыми стоят разные последствия. Терапевт должентакже проверить, не воспринимает ли пациент необходимость принятия решения как«безвыигрышную» ситуацию. Например, один из наших пациентов не мог решить, вкакой из двух колледжей ему поступить, ибо в каждом решении он усматривал однитолько минусы, не замечая плюсов.

Проиллюстрируем работу с безотлагательнымирешениями следующим примером. Пациентка в течение двух или трех недельтерзалась сомнениями, будучи не в силах выбрать, в какую из двух одинаковопривлекательных аспирантур отправить документы. В одном колледже предлагалихорошую стипендию, другой считался более престижным. Кроме того, девушкабоялась, что родители сочтут ее эгоисткой, если она не посчитается с ихмнением, а с другой стороны, ей казалось неправильным идти на поводу уродителей. Таким образом она превратила изначально беспроигрышную ситуацию вбезвыигрышную.

Пациентка как будто бы остановилась наболее престижном колледже, однако в тот день, когда нужно было принятьокончательное решение, ее охватила страшная паника. Терапевт объяснил ейследующие моменты.

1. Сам по себе акт принятия решения в данном случае важнее,чем содержание решения.

2. Она не в силах сделать выбор потому,что ищет абсолютную гарантию «правильности» выбора.

3. Никто не может дать ей таких гарантий.Никто не может быть до конца уверенным в правильности того или иного решения.Человеку не дано предугадать будущее. Каким бы ни был ее выбор, он повлечет засобой непредусмотренные последствия (как положительные, так иотрицательные).

4. Незачем стремиться к абсолютнойуверенности. Она должна принять решение и затем работать на эторешение.

5. Какое бы решение она ни приняла, онадолжна быть готова к тому, что какое-то время будет жалеть о нем. Не следуетбояться этого чувства, а нужно преодолевать его, используя различныекогнитивные приемы.

После этого терапевт вытащил монету ипредложил бросить жребий. Терапевт сам подбросил монету и, быстро накрыв ееладонью, спросил девушку, на что она надеется. Девушка призналась, что ейхочется, чтобы выпал колледж А. Терапевт тут же убрал монету в карман и сказал:«Вы приняли решение». В этот же день девушка позвонила в колледж и подтвердиласвое согласие. Как видим, терапевт структурировал ситуацию таким образом, чтобыне оставить пациентке времени на раздумья и вынудить ее принять решение. Такаястратегия повышает вероятность того, что пациент примет решение исходя из своихжеланий, а не страхов.

Кроме того, использование данной техникипоказало пациентке, как одним махом разорвать опутавшую ее паутинусомнений.

Нерешительность депрессивного пациентабывает часто обусловлена чувством вины. Один пациент, например, никак не могрешиться на покупку новой машины, так как боялся обделить семью, хотя машинабыла нужна ему для дела. Поэтому для преодоления нерешительности подчастребуется работа с чувством вины.

Преувеличиваниепроблем.

Когнитивная триада складывается изнегативных представлений человека о мире, собственной персоне и своем будущем.О негативном восприятии будущего («безысходности») мы поговорим в следующейглаве. Два других аспекта триады будут рассмотрены в следующих разделах даннойглавы.

Стратегия работы с этим симптомомзаключается в том, чтобы побудить пациента обозначить каждую проблему и затемвыработать способы ее решения. По сути пациент переформулирует свое видениеситуации: ситуация, казавшаяся безвыходной, разбивается на конкретные задачи,которые подлежат решению. Можно объяснить пациенту, что никто не в состоянииделать несколько дел одновременно и что поэтому ему лучше сконцентрироваться накакой-то одной задаче, забыв на время об остальных. Однако пациент можетсоставить список задач, расположив их в порядке приоритетности. В тех случаях,когда по каким-то причинам пациенту трудно следовать намеченному плану,помогает составление распорядка дня. Терапевт должен объяснить пациенту, чтосамое трудное в любом деле — это взяться за него, а когда дело начато, человеку становитсялегче.

Иногда от терапевта требуетсяизобретательность. Депрессивные пациенты в силу ограниченности мышлениязачастую не видят выхода из ситуации, который здоровому человеку кажетсяочевидным. Одному коммерсанту нужно было посетить множество клиентов, но он немог позволить себе покинуть офис, так как должен был отвечать на телефонныезвонки. Терапевт посоветовал ему купить автоответчик, и это нехитроепредложение помогло разрешить проблему. В качестве альтернативной стратегииможно было бы спросить пациента, что бы он посоветовал другому человеку,окажись тот на его месте. В такой диспозиции пациент выступает в роликонсультанта по отношению к самому себе.

Pages:     | 1 |   ...   | 24 | 25 || 27 | 28 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.