WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 || 25 | 26 |   ...   | 56 |

Пациентка, 24-летняя медсестра, недавновыписалась из клиники.

Событие

Чувства

Мысли

Другиевозможные интерпретации

Когда явыписалась из больницы, друзья пригласили меня на вечеринку. Там ко мне подошелДжим. Он спросил: «Как твое самочувствие»

Тревога

Джимсчитает меня тяжелобольной. Неужели я так плохо выгляжу, что он находит нужнымпоинтересоваться моим самочувствием

Я небезразлична ему

Он заметил,что я выгляжу лучше, чем раньше, и поэтому поинтересовался моимсамочувствием

Дальнейшие разъяснения, касающиесяприменения данной техники, содержатся в главе 13.

Глава 9. Работа ссимптомами-мишенями.

Мы уже говорили о том, сколь важноезначение имеет в терапии депрессий смягчение симптомов путем перевода основныхжалоб пациента на язык разрешимых проблем(см. главу 5). Любой компонент депрессии,доставляющий беспокойство пациенту или мешающий его нормальномуфункционированию, может быть понят как симптом-мишень и переформулирован вконкретную задачу. В двух предыдущих главах мы дали общее описаниетерапевтических техник, а в этой главе мы расскажем о способах работы сразличными симптомами. При выборе узловых моментов терапевтическоговмешательства терапевт должен руководствоваться не только тем, как видитсясамому пациенту центральная проблема, но и возможностью скорого решенияпроблемы. Поэтому иногда терапевт бывает вынужден отложить проблемы болееобщего порядка и сосредоточиться на задаче смягчения симптомов, мешающихнормальному функционированию пациента. К примеру, одного из наших пациентовстрашно угнетал тот факт, что он не мог найти работу. Очевидно, однако, что этаважнейшая проблема не могла быть решена без предварительного повышения общегожизненного тонуса и активности пациента.

Депрессивный синдром — это многоаспектное явление. Онвключает аффективные, мотивационные, когнитивные, поведенческие ифизиологические симптомы. Между этими симптомами существует реципрокнаявзаимосвязь, и поэтому смягчение одного или нескольких симптомов может привестик ослаблению всего синдрома. Выбор объекта и способа терапевтическоговмешательства определяется рядом факторов. Терапевт должен обсудить с пациентомцели терапии и договориться о том, какой симптом или симптомы требуютвмешательства и какими методами будет производиться вмешательство. Затемтерапевт формулирует проблемы пациента в терминах когнитивного подхода, то естьпытается понять, какие мысли и образы рождают или питают тот или инойсимптом.

Как отмечалось ранее, депрессивный пациентсклонен к негативному восприятию самого себя, своего настоящего и будущего. Этинегативные представления со всей очевидностью обнаруживают себя в ошибочныхинтерпретациях пациента. Такие симптомы депрессии, как печаль, пассивность,самообвинительные тенденции, утрата чувства удовлетворения и суицидальныежелания, также определяются содержанием восприятия и мышления. В результатеобразуется порочный круг: негативные мысли, отрицательные эмоции, сниженнаямотивация и общая пассивность поддерживают и питают друг друга. Задачатерапевта — разорватьпорочный круг, воздействуя на один или несколько наиболее податливыхсимптомов.8

Отбор симптомов-мишеней итехник.

Отбирая симптомы и способы воздействия наэти симптомы, терапевт должен руководствоваться следующимисоображениями.

1. Принцип «терапевтическогосотрудничества» является хорошей основой для принятия такого рода решений.Терапевт информирует пациента о том, какие из наличествующих симптомов легчеподдаются терапевтическому вмешательству, и вкратце рассказывает о возможныхспособах их ослабления. После обсуждения терапевт совместно с пациентомпринимает решение.

2. Обычно на начальных стадиях терапии и вслучаях глубокой депрессии целесообразнее придерживаться поведенческогоподхода. Предпочтение должно быть отдано таким техникам, как составлениераспорядка дня, градуированные задания и когнитивная репетиция, а задачавыявления и коррекции автоматических мыслей должна быть отложена на болеепоздний срок.

3. Терапевт должен соразмерять своиподходы с уровнем образования и личностными особенностями пациента.

4. Приоритеты могут быть продиктованыглубиной и безотлагательностью проблем.

5. Для принятия окончательного решенияобычно необходима некоторая доля «проб и ошибок», и терапевт обязанпредупредить об этом пациента. Он может, например, сказать: «В нашемраспоряжении имеется ряд методов, хорошо зарекомендовавших себя при работе сразличными проблемами. Скорее всего, нам придется испробовать несколькометодов, прежде чем мы найдем тот, который наиболее подходит вам. Поэтому нестоит огорчаться, если нам не удастся сразу достигнуть цели. Отсутствиерезультата — тожерезультат, ибо мы сужаем круг поисков и повышаем вероятность нахождениянаиболее эффективного метода».

Таким образом, данный подход предполагает1) расчленение комплексного феномена депрессии на составляющие его симптомы(проблемы); 2) определение центральных проблем, требующих безотлагательногорешения, и 3) выбор методов терапевтического вмешательства.

Аффективные симптомы.

Печаль.

Подавляющее большинство депрессивныхпациентов сообщают о более или менее выраженном снижении настроения и утратечувства счастья. У некоторых пациентов периоды печали имеют кратковременный,приступообразный характер, другие постоянно пребывают в тоскливом, угнетенномнастроении. Довольно часто пациенты описывают эти чувства в терминахсоматических ощущений («Все внутри сжимается от тоски»). Ослабление болезненныхощущений и физического дискомфорта является одной из первоочередных задач втерапии депрессий.

Дисфория нередко поддерживается иусугубляется мрачными мыслями («Я умру от тоски», «Мое состояние ужасно», «Яникогда не буду счастлив»). Терапевт может воспользоваться любым извышеописанных когнитивных/поведенческих методов, чтобы скорригировать этиискажения.

Когниции, ассоциированные с тоской ипечалью, не всегда очевидны. Некоторые пациенты затрудняются сказать, какиемысли вызывают у них печаль. В таких случаях терапевту приходится искать другиеметоды для смягчения дисфории пациента. Иногда бывает полезно вызвать упациента жалость к самому себе. Этот прием описан у Бека (1976):

«Побуждая пациента выплакаться илирассказать о своих неприятных эмоциях, терапевт ослабляет их интенсивность.Многие пациенты отмечают, что после эмоционального выплеска они «как будтооживают». (Разумеется, этот прием должно использовать с осторожностью, ибовысвобождение эмоций может вызвать и ухудшение состояния.) Когда пациентплачет, он начинает испытывать жалость и симпатию к себе, что способствуетизменению когнитивного настроя и ослаблению самообвинительныхтенденций.»

Этот процесс может быть ускоренприменением других техник. Можно, например, рассказать пациенту историю другогочеловека, имевшего схожую проблему. Пациент, идентифицируя себя с этимчеловеком, начинает испытывать сочувствие к самому себе. Драматические приемы,например ролевые игры, когда терапевт играет роль депрессивного человека, такжеспособны изменить когнитивный настрой пациента.

Процедуры, направленные на пробуждениеаутосимпатии, особенно показаны при работе с пациентами, которые хотят, но немогут плакать. Эта проблема традиционно приписывается мужчинам, однако сизменением полоролевой структуры общества мы обнаруживаем ее и у женщин. Иногдав таких случаях может оказаться полезной некоторая доля самораскрытия состороны терапевта. Например, один пациент, тяжело переживая смерть жены, не могпозволить себе заплакать. Его жена скончалась после долгой и болезненнойгоспитализации. Только когда терапевт рассказал о собственных переживаниях всвязи с госпитализацией своей жены, по щекам мужчины потекли слезы.

Индуцированный гнев.

Печаль и тоска могут быть нейтрализованыэмоцией гнева. Во время сессии терапевт с помощью различных приемовискусственно возбуждает у пациента гневные чувства, с тем чтобы ослабить егопечаль. Его задача —научить пациента этим приемам, чтобы впоследствии пациент мог самостоятельнорегулировать свое настроение. Для предотвращения негативных эффектов(обострение самообвинительных тенденций, развитие злобной дисфории) терапевтинструктирует пациента о необходимости строго ограничивать продолжительностьгневных чувств.

Отвлечение внимания.

Практически любая форма болезненногоаффекта может быть смягчена путем отвлечения внимания пациента. Эта техникаособенно эффективна при работе с эмоцией печали. Сначала терапевт проситпациента оценить интенсивность переживаемой им эмоции, а затем велит емусосредоточить внимание на каком-нибудь предмете и детально описать этотпредмет. После этого пациент повторно оценивает интенсивность эмоции и, какправило, обнаруживает, что его настроение улучшилось.

В случае успешного выполнения «упражнения»во время сессии пациенту дается задание отработать этот прием в промежуткахмежду сессиями. Возникновение эмоции печали должно служить сигналом к тому,чтобы заняться каким-нибудь делом. Это может быть прогулка, чтение, телефонныйразговор или наблюдение за окружающими. На первых порах пациенту, как правило,не удается отвлечься от своей печали более чем на несколько минут, но врезультате систематических тренировок продолжительность процедуры обычновозрастает.

Можно научить пациента отвлекаться путемпереключения на сенсорные модальности и концентрации внимания на различныхсредовых стимулах, таких как звуки, запахи, цвета и т. п. Эта процедураприменяется в тех случаях, когда пациента преследуют навязчивые негативныемысли и образы. Чем больше модальностей задействует пациент, тем скорее ониспытает облегчение.

Для отвлечения пациент может также вызватьв своем воображении какую-нибудь приятную картинку, например представить себяиграющим в теннис во Флориде или помечтать о том, как он выиграет в лотерею.Чем больше деталей содержит образ, тем выше его эффективность. Можно такжепосоветовать пациенту вспомнить счастливые моменты его жизни или представитьсебя здоровым. Однако в случаях глубокой депрессии мы не рекомендуем прибегатьк этим приемам, поскольку существует опасность вторжения негативных образов вфантазии пациента.

Польза юмора.

Несмотря на безрадостное настроение,многие пациенты сохраняют чувство юмора. Обращая внимание пациента на забавныестороны той или иной ситуации, терапевт может добиться некоторого улучшениянастроения, пусть даже временного. Способность подметить и оценитьюмористические аспекты ситуации является одним из первых признаков позитивныхсдвигов в состоянии пациента.

Техника использования юмора сводится ктому, что при возникновении отрицательной эмоции пациент должен попытатьсянайти забавные стороны ситуации. Так например, один из наших пациентоврассказал, как однажды утром, направляясь к своей машине, он поймал себя натом, что испытывает ужасную тоску. Он остановился, желая понять, чем вызванаэта тоска, и сообразил, что только что видел, как из мусороуборочной машины напроезжую часть высыпается мусор. Эта картина подействовала как пусковоймеханизм, вызвав у мужчины мысли о том, как ему опротивел этот район. Вспомнивинструкции терапевта, пациент стал искать в ситуации смешные стороны и тут жезаметил, что мусороуборочная компания называется «Вайл и сыновья».9 Этосовпадение развеселило мужчину, и его раздражение улеглось.

Разумеется, юмор и другие формы отвлечения— не идеальноерешение проблем пациента. Для достижения устойчивых результатов необходимоизменить установки. Однако зачастую изменение установок невозможно безпредварительного улучшения самочувствия и повышения адаптивных способностейпациента. Знание о том, что ты можешь хотя бы частично управлять своимичувствами, само по себе способно дать человеку ощущение самоконтроля, которое,в свою очередь, повышает его чувство защищенности и благополучия.

Дозированное выражениечувств.

Люди, страдающие от душевной боли, находятоблегчение, когда рассказывают о своих страданиях окружающим. Вниманиеокружающих не является причиной печали и других негативных эмоций, как полагаютмногие, но продолжительные разговоры об этих чувствах могут неблагоприятносказаться на состоянии пациента. Рассказывая о своих страданиях, пациентконцентрируется на них и невольно преувеличивает их интенсивность. Кроме того,«душевные излияния» могут утомить родственников и друзей пациента и привести кухудшению отношений. Поэтому мы рекомендуем пациентам ограничить обсуждениесвоих страданий.

Объяснив пациенту необходимость«дозированного» выражения чувств, терапевт просит его проследить, скольковремени он тратит ежедневно на разговоры о своих страданиях. Чтобы изменитьповедение, пациенту необходимы понимание и поддержка близких. Пациент можетпоблагодарить близких за заботу и обеспокоенность его самочувствием иинформировать их о том, что в настоящее время он пытается ограничить частоту«эмоциональных замеров». При необходимости терапевт может провестиразъяснительную беседу с родственниками пациента.

Некоторым пациентам мы советовали выделитьспециальное время для «плохого самочувствия», например предлагали отложить всенеприятные переживания на промежуток времени с 4 до 5 часов вечера. Зная, что унего будет время «дать волю» чувствам, пациент может спокойно сосредоточитьсяна поставленных перед ним задачах.

Повышение толерантности кдискомфорту.

Пациент может улучшить свое самочувствиепутем повышения толерантности к дисфорическим чувствам. Вместо того чтобыдумать: «Я не вынесу этого», пациент должен сказать себе: «У меня хватит силвынести это» или: «Посмотрим, как долго я смогу вытерпеть». Систематическиеупражнения позволяют пациенту повысить свою толерантность практически к любымформам дискомфорта.

Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 || 25 | 26 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.