WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 || 24 | 25 |   ...   | 56 |

В распоряжении терапевта имеется целый рядкогнитивных техник, позволяющих оценить и проверить умозаключения пациента.Необходимость коррекции стереотипных негативных реакций определяется тем, чтоони рождают у пациента отрицательные эмоции и мешают ему сконцентрироваться нареальных проблемах. Среди этих техник особого упоминания заслуживают техники«реатрибуции» и «альтернативной концептуализации». Их основное преимуществосвязано с тем, что пациент научается «дистанцироваться» от собственных мыслей,то есть начинает рассматривать мысль как психологическое явление.

Техника реатрибуции.

Когнитивный паттерн депрессивного пациентаобычно содержит элемент самобичевания. В депрессии человек склонен винить себяили брать на себя ответственность за неблагоприятный исход событий, причем дажев тех случаях, когда он реально не мог повлиять на результат. Если терапевтобнаруживает, что пациент объясняет неприятности только собственными просчетамии изъянами, например ругает себя за неумелость или недостаток старательности,он может применить технику реатрибуции. Цель данной техники вовсе не в том,чтобы полностью снять ответственность с пациента, а в том, чтобы путемобъективного анализа ситуации высветить все факторы, которые могли повлиять наисход событий. Объективный взгляд на вещи помогает пациенту и уточнить своипросчеты, и выработать пути исправления неблагоприятной ситуации, ипредотвратить ее повторение.

Проиллюстрируем применение данной техникиследующим примером.

Умеренно депрессивный пациент, 52-летнийбанковский служащий, жаловался, что не может работать «так же эффективно, какпрежде». Говоря о «неэффективности», он имел в виду, что ему стало труднопринимать деловые решения. На четвертую сессию пациент пришел крайнеудрученным.

Пациент. Вы непредставляете, как я все испортил! Я совершил очередную ошибку — непростительную ошибку, котораяможет стоить мне должности.

Терапевт. Расскажите, что это была за ошибка.

П. Ясанкционировал выдачу кредита неплатежеспособному заемщику. Я опять принялнеправильное решение.

Т. Вы помните,как вы принимали это решение

П. Да, конечно.На бумаге все выглядело отлично: хорошее обеспечение, высокий рейтингкредитоспособности. Но я должен был предвидеть, что возникнутпроблемы.

Т. Вырасполагали всей необходимой информацией, когда принимали решение

П. Нет, тогданет. Но спустя шесть недель у меня была вся информация... Понимаете, от меняждут прибыли, а я разбазариваю деньги банка.

Т. Я понимаю, вы расстроены. Но я хочузнать, какой именно информацией вы располагали в момент принятиярешения.

Когда пациент, понуждаемый терапевтом,сопоставил все данные, он пришел к выводу, что действовал в соответствии сустановленными правилами предоставления кредитов. Применение метода реатрибуциипозволило пациенту понять, что неприятная ситуация возникла не по его вине.Однако теперь пациент должен был решить проблему с отчетом. Дело в том, что,ругая себя за мнимые оплошности, он не сообщил о сложившейся ситуациируководству. Терапевт убедил пациента, что еще не поздно исправить эту ошибку,и помог выработать приемлемый план действий.

Техника реатрибуции особенно полезна приработе с пациентами, склонными к самобичеванию и/или принятию на себячрезмерной ответственности. Терапевт может применить следующие тактики: а)рассмотреть «факты», вызвавшие самокритику (как в описанном выше случае); б)показать пациенту, что он исходит из разных критериев при оценке собственногоповедения и действий других людей (двойной стандарт); в) оспорить убежденностьпациента в том, что он «на сто процентов» ответствен за неблагоприятнуюситуацию.

Поиск альтернативныхрешений.

Ограниченная система логики и аргументациидепрессивного пациента становится более открытой, когда пациент дистанцируетсяот собственных когниций и начинает идентифицировать паттерны своего мышления иперсеверативные темы. Проблемы, прежде казавшиеся неразрешимыми, могут бытьподвергнуты переосмыслению. На данном этапе терапии полезной оказываетсятехника «альтернативной концептуализации», суть которой сводится к активномуисследованию всех возможных интерпретаций и путей решения проблемы.

Подробно определив суть своих затруднений,пациент может совершенно спонтанно прийти к решению проблем, представлявшихсянеразрешимыми. Свежий, непредубежденный взгляд на проблему позволяет пациентурассмотреть разнообразные возможности, которые ранее просто не принимались врасчет. Обычно депрессивный пациент искренне полагает, что исследовал всевозможные подходы к проблеме, но на поверку оказывается, что некоторыевозможности упущены или отвергнуты им по причине предубежденности его мышления.Следующий пример служит иллюстрацией того, как негативный когнитивный настройвынуждает человека видеть в своих затруднениях неразрешимуюпроблему.

Пациентка, 28 лет, мать троих детей,испытывала отчаяние от того, что ее бросил муж. Она не уставала повторять, что«не выживет» без него. Свое отчаяние женщина обосновывала тем, что она,дескать, не приспособлена к самостоятельной жизни. Еще будучи подростком, онабоялась оставаться одна, а выйдя замуж, с трудом переносила командировки мужа.Она не умела планировать семейный бюджет, не умела разумно распоряжатьсяденьгами и боялась, что дети станут жертвой ее непрактичности. По ее словам, суходом мужа жизнь превратилась для нее в «сплошной кошмар».

Первым шагом к использованию техники«альтернативной концептуализации» стало определение проблем пациентки (ведениерасходов, дисциплина детей, одиночество). Каждая из этих проблем приводилапациентку в ужас, поскольку в прошлом ей никогда не удавалось справиться сними. Женщина заявляла: «Я никогда не была сильна в математике», «Вопросамидисциплины всегда занимался Джек», «Я всегда боялась оставаться одна— а вдруг что-нибудьслучится»

Возможно, так оно и было в прошлом, но внастоящий момент перед пациенткой стояла проблема приобретения конкретныхумений, которые позволили бы ей вести самостоятельную жизнь. Как выяснилось, упациентки был диплом об окончании колледжа; женщина призналась, что в глубинедуши ей не нравилось всецело зависеть от мужа. В дальнейшем обнаружилось, чтопациентка способна найти выход из затруднительной ситуации. Так например, онаразузнала о программах кредитования населения и стала подумывать о том, чтобыпоискать место секретаря. После совместной проработки этих возможностейтерапевт вернулся к обсуждению исходного мнения пациентки о том, что она «невыживет» без мужа. К этому времени настроение пациентки заметно улучшилось, иона решила попытаться реализовать одну из возможностей, дабы поправить своефинансовое положение. Ей удалось получить ссуду в банке; успех этого начинаниявоодушевил пациентку и опроверг ее первоначальную убежденность в собственнойнекомпетентности.

Надо отметить, что «поиск решений» нередковызывает существенные сдвиги в настроении пациента. Эта перемена настроенияобъясняется внезапным осознанием того, что ситуация не так уж безнадежна, какпредставлялось раньше. Однако задача терапевта не ограничивается рассмотрениемальтернативных подходов к проблеме. Он должен также помочь пациенту объективнопроанализировать его прежние умозаключения (например: «У меня никогда ничего неполучается»). Сколь бы маловероятными ни казались подобные умозаключения,депрессивному пациенту они представляются весьма правдоподобными и он, какправило, находит множество «убедительных» свидетельств собственнойнекомпетентности и неумелости. Пациент не может в одночасье отказаться отсвоего убеждения, ему требуется время на то, чтобы интегрировать новую точкузрения («У меня есть определенные знания, но мне предстоит приобрести некоторыепрактические навыки»). Поиск альтернативных подходов является важным моментом втерапии суицидальных пациентов (см. главу 10).

Осмысляя альтернативные объяснения,пациент преодолевает свои предубеждения и научается формированию более точныхсуждений. Изменение мышления приводит к позитивным сдвигам в настроении иповедении пациента. Проиллюстрируем это положение конкретнымпримером.

Пациентка, 22-летняя студентка колледжа,была убеждена, что преподаватель по английскому языку считает ее «неспособной».Чтобы подтвердить этот свой вывод, она показала терапевту копию написанного еюочерка. Работа заслужила отметку «С» и сопровождалась двумя страницамикритических замечаний, повергших девушку в отчаяние. Она видела в этомдоказательство своей «неспособности» и была готова бросить колледж.

В ходе обсуждения выяснилось, чтопациентка писала очерк, уже пребывая в состоянии депрессии, и потому логичнобыло предположить, что результаты ее трудов не отражают ее истинныхспособностей. Даже сама пациентка, вспоминая свою работу над очерком,удивлялась тому, что ей вообще удалось написать его. Ясно, что в контексте этойинформации низкая оценка и критические замечания профессора выглядели несколькоиначе. Однако первоочередной задачей терапевта было помочь пациенткеисследовать ее мнение о собственной «неспособности».

Терапевт попросил девушку привести всевозможные объяснения, а затем проранжировать их по степени «правдоподобности».Составленный пациенткой перечень объяснений выглядел так.

1. «Я не способна к языкам» — 90%.

2. «Профессор с предубеждением относится кдевушкам» —5%.

3. «Моя оценка не сильно отличается отоценок других студентов» — 3%.

4. «Профессор высказал свои замечания,желая помочь мне. Значит, он не считает меня безнадежной» — 2%.

Терапевт сумел уговорить девушку, чтобыона прямо из его кабинета позвонила профессору («Или сейчас — или никогда») и выяснила, как оноценивает ее перспективы. В результате состоявшегося разговора выяснилось, что1) средняя оценка по группе не превысила уровня «С» и что, 2) несмотря напретензии к стилю, профессору понравилось содержание очерка. Профессорпредложил студентке встретиться, чтобы подробно обсудить его замечания. Послеэтого телефонного разговора девушка выглядела оживленной и воодушевленной.Прежнее отчаяние по поводу собственной «неспособности» сменилось желанием иготовностью работать над совершенствованием своего стиля, а мысли о том, чтобыбросить колледж, уступили место решению взять несколько частныхуроков.

Этот случай наглядно показывает, какнегативная интерпретация событий может повлиять на эмоциональное состояние иповедение человека. Не сам по себе факт получения низкой оценки, аинтерпретация этого события привела пациентку в отчаяние. Девушка не толькопришла в уныние, но и собиралась действоватьисходя из своих негативных умозаключений. Ясно, чтоона совершила бы большую ошибку, если бы бросила учебу; подобный исход событийстал бы для нее еще одним доказательством ее мнимой неспособности. Именноисследование всех возможных интерпретаций привело пациентку к более разумному,более конструктивному решению.

Идентификация и ранжирование когницийпозволили терапевту и пациентке сформулировать рабочие гипотезы, которые моглибыть проверены эмпирическим путем. В конце сессии пациентка заново оценила своиинтерпретации на предмет достоверности и поняла, что она переоцениваладостоверность первой гипотезы из-за недостатка объективной информации. Надозаметить, что разъяснения профессора помогли сместить акценты с факта неудачина факт отсутствия определенных навыков: девушка перестала считать себя«неспособной», но задумалась о необходимости совершенствования своегостиля.

В данном случае пациентка получиланедостающую информацию, не выходя из кабинета терапевта. В тех случаях, когдаэто невозможно, следует дать пациенту «срочное домашнее задание», а именнопоручить ему как можно быстрее собрать необходимую информацию и затемнезамедлительно связаться с терапевтом. Срочность обусловлена тем, что пациентможет распространить свои негативные умозаключения на другие ситуации. Вотдельных случаях оказывается полезным привлечение «значимых других»— друзей илиродственников пациента.

Протокол дисфункциональныхмыслей.

Для выявления, исследования и коррекциикогниций используется также техника регистрации дисфункциональных мыслей.Пациенту выдается бланк, состоящий из двух или нескольких колонок. В однуколонку пациент должен записывать возникающие у него автоматические мысли, а вдругую — «разумныеответы» на эти мысли. В дополнительных колонках пациент может отметить своюреакцию (аффективную или поведенческую) на эти мысли, а также описать ситуациюили событие, предшествовавшие когнициям. Стандартный бланк «Протоколадисфункциональных мыслей» включает следующие колонки: «Дата», «Ситуация»,«Эмоции», «Автоматические мысли», «Рациональный ответ», «Результат» (см.Приложение).

Терапевт должен объяснить пациенту, какпользоваться бланком, и привести примеры автоматических мыслей. Следует такженаучить пациента оценивать степень интенсивности эмоций и степень правдоподобиянегативных когниций; последнее условие продиктовано тем, что пациент должензаписывать даже те мысли, которые кажутся ему «чуждыми» (маловероятными). Крометого, это позволяет оценить в количественном выражении позитивные изменения,происходящие в эмоциональном состоянии и мышлении пациента.

Основная задача терапевта — помочь пациенту найти разумныеответы на негативные когниций. Регистрация негативных мыслей позволяет пациентудистанцироваться от них, чтобы затем совместно с терапевтом объективноисследовать их. В ходе исследования пациент начинает понимать, как негативныекогниций влияют на эмоции и поведение, и, что самое важное, научается болеереалистической интерпретации событий.

Терапевт волен менять названия колонок сучетом потребностей пациента. Следующие два протокола являют собойвидоизмененный вариант методики.

Пациентка, медицинский архивист с 6-летним«стажем» депрессии.

Событие

Чувства

Мысли

Другиевозможные интерпретации

Медсестраиз кардиологического отделения нагрубила мне, когда я попросила ее заполнитьлист назначений для предстоящей комиссии. Она сказала: «Терпеть не могу этилисты назначений»

Горечь.

Легкое раздражение.

Чувство одиночества

Она нелюбит меня

Эта дамавсегда не в духе. То, что она ненавидит листы назначений, не значит, что онаненавидит меня, — онапросто не любит бумажную работу. У нее много работы, и она торопилась. Глупотак относиться к листам назначений; они — ее единственная защита в случаесудебного иска

Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 || 24 | 25 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.