WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 56 |

Ясно, что пациент откладывал разговор изжелания избежать «неприятностей». Недостаток ассертивности привел к тому, чтопациент, неуверенный в правильности своего решения о возвращении в университет,стал испытывать еще большие сомнения на этот счет. После того как терапевтпомог пациенту взвесить все «за» и «против», тот решил поговорить с товарищем ибез труда справился с этой задачей.

Общие рекомендации по применениюповеденческих техник.

При использовании поведенческих техникважно объяснить пациенту, с какой целью ему дается то или иное задание.Сложность работы с депрессивными пациентами заключается, в частности, в том,что они искажают назначение заданий post facto.Терапевт обязан создать условия для того, чтобыпациент интерпретировал результаты выполнения задания в рамках исходной цели.Иными словами, исходная цель должна быть ясна с самого начала.

Объясняя пациенту суть задания и оцениваярезультаты, старайтесь избегать генерализованных заявлений, дабы у пациента невозникло иллюзии, что выполнение одного-единственного задания ведет к полному иокончательному выздоровлению. В данном случае достаточно подчеркнуть, чтопациент «движется в правильном направлении». Конечно, позитивные ожидания— необходимаясоставляющая успеха, но важно предупредить пациента о недопустимостиабсолютистской оценки («все или ничего») результатов задания.

Разработка и внедрение поведенческихпроектов могут протекать при участии «значимых других» (супруга, родственников,друзей пациента). Эти люди не только оказывают моральную поддержку пациенту, нои могут выступать как важное звено в системе обратной связи.

Некоторые пациенты после успешноговыполнения одного задания резко повышают свою активность. Хотя такой результатявляется в целом желательным, он чреват неблагоприятными последствиями: пациентможет переоценить свои силы и потерпеть поражение при выполнении более сложныхзаданий. В подобных случаях полезно напомнить пациенту, что никто не требует отнего грандиозных достижений, что первоначальными целями терапии являютсяпроверка его негативных идей и постепенноенаращивание активности.

Как отмечалось ранее, большая частьповеденческих техник применяется уже в ходе первых терапевтических сессий дляослабления таких симптомов, как пассивность, отсутствие удовлетворения инеспособность к выражению эмоций. Эти симптомы обнаруживаются практически увсех депрессивных пациентов, однако поведенческие техники особенно показаны вслучаях тяжелой депрессии. Глубоко депрессивному пациенту трудносконцентрироваться на абстрактных концептуализациях, диапазон его вниманияограничен и может охватить только ясно очерченные, конкретные задания. Данныеисследований в этой области показывают, что успешный опыт выполнения конкретныхповеденческих заданий скорее, чем что-либо другое, помогает разорвать порочныйкруг деморализации, пассивности и самоуничижения.

Домашние задания также должны бытьсоразмерены с уровнем понимания пациента. Вообще говоря, мы не рекомендуемдавать пациенту домашние задания на начальных стадиях терапии, пока аналогичнаяформа задания не отработана на сессии. Однако не всегда возможно следоватьэтому правилу, поскольку многие задания могут быть выполнены только вестественной среде (дома, на работе и т. п.). Преодолеть эту проблему помогаюткогнитивные репетиции и телефонные консультации. Можно договориться, чтопациент позвонит терапевту, если у него возникнут сложности с выполнениемзадания. Такая практика позволяет пациенту идентифицировать и решать проблемы«на месте», в реальной ситуации и побуждает его к выполнениюзадания.

Переход от поведенческих к «чисто»когнитивным методам возможен только тогда, когда пациент уяснит важностьповеденческих изменений и в полной мере овладеет поведенческими техниками. Приповторном возникновении поведенческих симптомов и проблем пациенту можетпотребоваться «повторительный курс» поведенческой терапии.

Суммируя вышеизложенное, скажем, чтоповеденческие техники полезны ровно в той мере, в какой они помогают повыситьуровень функционирования пациента, нейтрализовать его навязчивые мысли идисфункциональные установки и позволяют ему испытать чувство удовлетворения.Изменения, происходящие в поведении пациента, способны пошатнуть его негативнуюЯ-концепцию, а пересмотр Я-концепции ведет, в свою очередь, к повышениюмотивации и улучшению настроения.

Глава 8. Когнитивныетехники.

Обоснование.

Как указывалось ранее, применениекогнитивных методов требует от терапевта осторожности и точной оценки состоянияпациента. Депрессивный пациент может быть настолько погружен в негативныеразмышления, что дальнейшая интроспекция только усилит его персеверативныетенденции. Работа с когнитивными компонентами депрессии должна начинатьсятолько после того, как пациент будет вовлечен в конструктивную,целенаправленную деятельность. Разумеется, если терапевт считает, что пациентизначально готов к исследованию своих мыслей, чувств и желаний, интроспективныетехники могут быть применены уже на первых сессиях. Раннее применениекогнитивных стратегий показано также при работе с суицидальными пациентами.Однако в подавляющем большинстве случаев оказывается необходимым сочетаниеповеденческих и когнитивных методов.

Когнитивные техники открывают доступ вкогнитивную организацию пациента. Терапевт задает пациенту вопросы, с тем чтобывыявить алогичные умозаключения и определить, на основании каких принциповпациент структурирует реальность. Поскольку терапевт исходит из собственнойтеории, он должен формулировать вопросы так, чтобы «не вложить в уста» пациентасвои собственные идеи и понятия. Следует избегать наводящих вопросов, а такжеучитывать степень внушаемости пациента и присущее некоторым пациентам желаниеугадать «правильный» ответ.

Применяя когнитивные техники, терапевтдолжен работать в рамках когнитивной теории депрессии. Как говорилось в главе1, редукционистский взгляд на когнитивную терапию как на жестко заданную сериюстандартных шагов, вроде набора па в вальсе или танго, в корне ошибочен.Когнитивная терапия —это стройная система процедур, направленных на исследование и модификацию«личной парадигмы» пациента. Для того чтобы терапевт смог проникнуть вовнутренний мир пациента и понять используемые им способы структурированияреальности, он должен собрать адекватную информацию, то есть выявитьидиосинкразические паттерны мышления и восприятия пациента.

В ходе совместного исследования внутреннейжизни и последовательного выявления идиосинкразических способов конструированияреальности пациент нередко переосмысливает значение различных событий. Такимобразом жизнь приобретает для него «новый смысл». Пациент обнаруживает, чтомешает ему достичь желаемых целей, и вырабатывает способы преодоления илиобхождения этих препятствий.

Подготовка пациента к когнитивнойтерапии.

Терапевт сначала исследует, как пациентопределяет и решает свои психологические проблемы. Чтобы скорректироватьдисфункциональные или искаженные представления, ассоциированные с проблемнымизонами, терапевт вкратце рассказывает пациенту о когнитивной модели депрессии.Он объясняет, каким образом представления человека о самом себе, своем будущеми окружающем мире (когнитивная триада) влияют на его чувства, мотивацию иповедение. Терапевт подчеркивает, что плохое самочувствие является результатомнегативного образа мыслей. Однако терапевт должен быть осторожен в своихвысказываниях. Не следует, например, называть мышление пациента«иррациональным». Депрессивные пациенты совершенно искренне полагают, что видятвещи в их «истинном свете». Терапевт должен показать пациенту, что егодепрессия в значительной степени детерминирована его мыслями и представлениямии что последние могут быть «не совсем точными». Так, например, можнопродемонстрировать пациенту тот факт, что из всех возможных интерпретацийсобытия он систематически выбирает наиболее негативные.

Немаловажно выяснить ожидания пациента вотношении терапии. Проиллюстрируем это положение конкретным примером. Одному изнас пришлось иметь дело с пациенткой, которую ранее трижды безуспешно лечилиразличными антидепрессантами. Пациентке сказали, что ее депрессия возникла врезультате биохимических нарушений, и она была твердо убеждена в том, что ееслучай безнадежный. Очевидно, что этой конкретной пациентке требоваласьинформация о «разговорной» терапии — ее теоретических основах,отличиях от фармакотерапии и степени эффективности.

Пациента, который связывает свою депрессиюс пережитыми в детстве травмами и полагает необходимым вспомнить, заново«прожить» и проанализировать события, имевшие место в его детстве, тоженеобходимо переориентировать на когнитивную терапию. В этом случае полезнообсудить с пациентом возможность изменения мышления и поведения человека безанализа опыта предшествующего научения.

Проиллюстрируем эту мысль такой аналогией.Представьте человека, речь которого изобилует грамматическими ошибками ижаргонными словечками. Чтобы научить его правильно изъясняться, незачеманализировать его прошлый опыт обучения. Ясно, что этому человеку необходимопройти дополнительное обучение, которое включало бы исправление грамматическихошибок и расширение словарного запаса.

Ожидания пациента могут быть выявленыпопутно с разъяснением ему концептуальной модели когнитивной терапии при помощиспециальных брошюр («Как победить депрессию», «Когнитивная терапия иэмоциональные расстройства»). Терапевт просит пациента подчеркнуть теположения, которые, по его мнению, имеют отношение к его случаю.

Нижеприведенная запись беседы показывает,как терапевт и пациент могут исследовать субъективное значение событий. Упациентки, 26-летней аспирантки, была рецидивирующая депрессия, и последнееобострение длилось четыре месяца.

Пациентка. Я согласна свашим описанием, но я не могу согласиться с тем, что моя депрессия естьрезультат моего мышления.

Терапевт. А каквы сами считаете

П. Я впадаю вдепрессию, когда у меня что-то не получается. Например, когда заваливаютест.

Т. Почему несдачатеста так угнетает вас

П. Если я провалютест, я не поступлю па юридический факультет.

Т. Я понимаю,несдача теста много значит для вас. Но не кажется ли вам, что если бы этособытие само по себе вызывало депрессию, то любой человек, проваливший тест,обязательно впадал бы в депрессию. Много ли найдется людей, столь угнетенныхнеудачей и нуждающихся в лечении

П. Все зависит оттого, насколько важен тест для человека.

Т. И ктоопределяет эту важность

П. Я.

Т. Значит, нампредстоит исследовать ваше отношение к тесту (или ваши мысли в связи с этим тестом). Высогласны

П. Да.

Т. Согласны ливы, что от того, каким образом вы интерпретируете результаты теста, будутзависеть ваше настроение и самочувствие Вы можете почувствовать себяподавленной, у вас может нарушиться сон, пропасть аппетит. Возможно даже, вырешите бросить учебу.

П. Да, у менябыли такие мысли.

Т. И что жезначит для вас несдача теста

П. (со слезами).Что я не поступлю на юридическийфакультет.

Т. И что значитдля вас непоступление на юридический факультет

П. Что мне нехватает ума.

Т. Чтоеще

П. Что я никогдане буду счастлива.

Т. И как этимысли влияют на вашесамочувствие

П. Я чувствуюсебя несчастной.

Т. Итак, вычувствуете себя несчастной, потому что думаете,что будете несчастной, если провалите тест. Такимобразом вы загоняете себя в ловушку: для вас непоступление на юридическийфакультет означает «Я никогда не буду счастлива».

Важнейшим аспектом когнитивной терапииявляется обучение пациента наблюдению за своими когнициями. Это обучениепредполагает следующую последовательность шагов: 1) разъяснить пациенту, чтоозначает термин когниция; 2)продемонстрировать на конкретных примерах связь между когнициями и эмоциями(или поведением); 3) продемонстрировать наличие когниций в недавнихпереживаниях пациента; 4) в качестве домашнего задания поручить пациенту вестизапись мыслей; 5) просмотреть и обсудить с пациентом его записи.

Разъяснение термина«когниции».

Терапевт может предложить пациенту такоеопределение: «Когниция — это мысль или образное представление, которые могут остатьсянезамеченными вами, если вы не сконцентрируетесь на них». Типичные когниции,характерные для депрессии и других клинических нарушений, часто называют«автоматическими мыслями». Человеку свойственно полагать, что его мысли ипредставления являются отражением реальности, и он редко оценивает ихдостоверность. Депрессивный пациент переполнен риторическими вопросами («Почемуя такой слабый», «Почему у меня ничего не получается») и неприятными образами(«Я безобразен, как свинья»), полагая само собой разумеющимся, что он слабый,неспособный, никчемный человек.

Влияние когниций на эмоции иповедение.

Существует целый ряд способов, позволяющихпродемонстрировать связь между мышлением, эмоциями и поведением. Можнообъяснить пациенту эту взаимосвязь с помощью абстрактной зарисовки, незатрагивающей его лично.

Терапевт. Чувстваи поведение человека зависят от того, как он воспринимает и интерпретируетсобытия. Представьте: поздний вечер, человек сидит в доме один и вдруг слышиткакой-то грохот в соседней комнате. Он думает: «Там грабитель». Каковы будутего эмоции

Пациентка. Онвстревожится, испугается.

Т. Как по-вашему,что он сделает

П. Возможно, онспрячется или, может быть, сообразит позвонить в полицию.

Т. Хорошо.Значит, мысль о грабителе вызовет о него тревогу и заставит его предпринятькакие-то действия, чтобы защитить себя. А теперь представьте, что, услышав тотже самый шум, человек думает: «Там забыли закрыть окно, и от ветра что-то упалона пол». Что он почувствует в этом случае

П. Ну не знаю. Ноуж точно не страх. Может быть, подумает, что разбилось что-то ценное, ирасстроится. Или рассердится на детей, оставивших окно открытым.

Т. И что онпредпримет

П. Наверное,пойдет и посмотрит, в чем дело. В полицию он, конечно, звонить небудет.

Т. Итак, как мыубедились на этом примере, одна и та же ситуация допускает различныетолкования. И от того, как человек интерпретирует ситуацию, зависят его чувстваи поведение.

Такого рода зарисовки позволяют пациентуисследовать свои мысли и чувства, дистанцировавшись от собственных проблем.Однако невозможно заранее определить, насколько эффективной окажется та илииная зарисовка в каждом конкретном случае. Терапевт должен опробовать различныепримеры и должен быть готов к построению новых моделей, основанных на опытесамого пациента.

Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.