WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 56 |

Как видим, терапевт сначала выяснил вдеталях, чем занимался пациент. После этого он попытался выявить расхождениямежду реальными достижениями и чувствами пациента. Затем путем тщательныхрасспросов терапевт установил причины этих расхождений и выяснил, на какихфактах основаны выводы пациента («Цветочки не состыковывались»). Эти факты былиподвергнуты объективному анализу, который включал: 1) сопоставление одногофакта с другими (пациент сделал большую часть работы; никто не заметил изъянов)и 2) оценку фактов с иных позиций («Что бы вы сказали, если бы кухню оклеили невы, а сам сосед»).

Техника градуированныхзаданий.

Обычно после успешного выполнения сериизаданий у депрессивных пациентов отмечается некоторое (пусть дажекратковременное) повышение настроения и мотивации. Пациент чувствует, что он всостоянии справиться и с более сложными заданиями — конечно, при условии преодоленияприсущей ему склонности умалять свои достижения.

Пример градуированных заданий описанГолдфридом (в одном из писем, 1974), самостоятельно открывшим эту технику.Любопытно, что изобретенная им техника основана на тех же принципах, которыеиспользовала наша группа. Доктор Голдфрид пишет:

«Исходя из предположения, что депрессиявозникла как результат ее (пациентки) мнимой неспособности контролировать своежизненное пространство, я поручил ей выполнить ряд конкретных заданий(заправить утром постель, одеться, убраться в комнатах), чтобы показать, что насамом деле она вполне способна контролировать окружающий ее мир. Когда онанаучилась справляться с этими простейшими заданиями, я поручил ей более сложныевещи. Важным моментом в терапии было то, что я постоянно заставлял ее«отступать на шаг», чтобы оценить результаты и понять, какие измененияпроизошли в ее жизни вследствие этих стараний.»

Техника градуированных заданий состоит изследующих ключевых моментов.

1. Определение проблемы (таковой можетбыть, например, убежденность пациента в том, что он не способен достигнутьжизненно важных целей).

2. Разработка проекта. Ступенчатаяорганизация заданий (или занятий) от простых к более сложным.

3. Выполняя конкретное задание, пациентвидит, что может достичь поставленной цели, тем самым опровергается егоубежденность в собственной недееспособности.

4. Выяснение и обсуждение сомненийпациента, преодоление скепсиса и склонности к умалению своихдостижений.

5. Терапевт побуждает пациента креалистической, объективной оценке результатов.

6. Постоянный акцент на том, что пациентдостиг поставленной цели благодаря своим стараниям и умениям.

7. Разработка новых, более сложныхзаданий.

Проиллюстрируем применение данной техникиконкретным примером из практики.

Терапевт навестил 40-летнюю депрессивнуюпациентку в первый день ее госпитализации. Женщина вопреки уговорам палатноймедсестры не желала ничем заниматься и лежала в постели, размышляя о своихпроблемах и чувствуя себя все более несчастной. Она считала, что ничто не можетдоставить ей удовольствия.

Пациентка призналась терапевту, что раньше,до болезни, она получала удовольствие от чтения. Она сказала: «В последние двамесяца я ничего не читала. Сейчас я не в состоянии прочесть даже заголовок вгазете». Однако, несмотря на сомнения, она согласилась попробовать прочестьнесколько строк. Терапевт взял в больничной библиотеке сборник рассказов ипредложил пациентке прочесть в его присутствии самый короткий из них. «Я несмогу прочитать», —заявила пациентка. —Терапевт ответил: «Попытайтесь прочесть вслухпервый абзац». — «Но это будут просто слова,— возразила женщина.— Я не смогусконцентрироваться на содержании». — «Давайте попробуем, — предложил терапевт. — Прочтите вслух первоепредложение».

Пациентка прочла первое предложение ипродолжала чтение, пока не дошла до конца абзаца. Терапевт велел ей читатьдальше, но уже не вслух, а про себя. Рассказ настолько увлек пациентку, что онане заметила, как перевернула страницу. Терапевт сказал, что должен ненадолгоотлучиться, и попросил женщину продолжать чтение. Примерно через час емупозвонил психиатр и сказал: «Я только что видел пациентку, которую выпочему-то считаете депрессивной». Вернувшись в палату, терапевт обнаружил, чтонастроение у пациентки действительно улучшилось. Пациентке было порученоежедневно читать по одному рассказу. К концу недели пациентка прочла весьсборник и взялась за роман, а на десятый день госпитализации ее состояние былопризнано удовлетворительным и пациентка вернулась домой.

Депрессивный пациент, как правило, считает,что он не способен выполнить данное ему задание или что он вообще не всостоянии что-либо делать. Поэтому терапевт должен разбить задание на части идля начала предложить пациенту то, с чем он наверняка справится. После того какпациент успешно выполнит несколько элементарных заданий во времятерапевтической сессии, он получает «домашние задания», каждый раз все болеесложные, например от варки яиц до приготовления обеда.

Очень важно соразмерить степень сложностизадания с реальными возможностями пациента, ибо любая неудача будет истолкованапациентом как доказательство его неполноценности. Именно поэтому мы рекомендуемтерапевтам сначала опробовать технику во время сессии и только затем даватьпациенту домашние задания. Терапевт может предложить пациенту попробоватьвыполнить то или иное задание не ради конечного результата, а для того, чтобывыяснить, сколько на самомделе он способен сделать: «Даже если вы не преуспеете в этом начинании, мыполучим важную информацию о вашем состоянии». В таком контексте даже «провалы»имеют позитивное значение, ибо служат источником информации при разработкепоследующих проектов.

Другая типичная ошибка при использованиитехники градуированных заданий связана с тем, что терапевты подчас забываютвыяснить, как сам пациентоценивает свои результаты. Депрессивные пациенты, даже вполне успешносправляясь с порученными заданиями, склонны умалять или обесценивать своидостижения. Пациент, например, может думать: «Раньше я бы потратил на это вдвоеменьше времени, чем сейчас» или «Что с того, что я сделал это Депрессия-то всеравно не прошла».

Терапевт должен «вытянуть» из пациента всеэти оговорки и отрицания и опровергнуть их. Первое возражение может бытьопровергнуто следующим образом: «Перед нами стояла задача проверить, сможете высделать это или нет. Вы утверждали, что не сможете. Но вы смогли, вы сделалиэто. То, что вы работали с меньшей производительностью, чем прежде,— это совершеннодругая проблема». В ответ на второе возражение терапевт может дать пациентутакие разъяснения: «Мы и не рассчитывали на мгновенное ослабление депрессии, мыдаже не ставили себе такой задачи. Мы предприняли это начинание, чтобыпроверить, правы ли вы, полагая, что не справитесь с заданием. Как вам кажетсятеперь — вы былиправы. Это задание —только первый шаг к победе над депрессией. Болезнь не пройдет, пока мы невыполним всю последовательность шагов. Однако ваше самочувствие и настроениебудут зависеть от того, сохраняете ли вы оптимизм и насколько объективнооцениваете свои достижения».

Когнитивная репетиция.

Одна из проблем, возникающих при лечениидепрессивных пациентов, связана с тем, что в депрессии человек подчас неспособен выполнить даже самые обыденные, привычные действия, которые он преждевыполнял не задумываясь, почти автоматически. Целый ряд психологическихфакторов, таких как рассеянность, неспособность сконцентрироваться и т. п.,может ограничивать поведенческий репертуар депрессивного пациента. Такнапример, человек отправляется на кухню, чтобы попить воды, и забывает, зачемон туда пришел. Подобные эпизоды, повторяясь снова и снова, рождают у человекастрах: он начинает думать, что у него болезнь мозга, угрожающаяслабоумием.

«Когнитивная репетиция» — это не что иное, как мысленноевоспроизведение пациентом всей последовательности шагов, необходимых дляуспешного выполнения конкретного задания. Эта процедура служит эффективнымпротивоядием рассеянности, ибо заставляет пациента сосредоточиться назадании.

Техника используется также для выявленияпотенциальных «преград» (когнитивных, поведенческих, средовых), которые могутвозникнуть при выполнении тех или иных действий. Центральная задача терапевта— выявить этипроблемы и предложить способы их решения, дабы предотвратить нежелательноечувство провала. Показательно, что одно лишь мысленное выполнение заданияиногда улучшает самочувствие пациента.

Приведем пример выявления психологическихбарьеров с помощью техники когнитивной репетиции.

Пациентка, 24-летняя домохозяйка, выразиласогласие продолжить занятия аэробикой.

Терапевт. Итак,вы согласны с тем, что вам стоит попробовать снова занятьсяаэробикой.

Пациентка. Да. Явсегда так хорошо себя чувствовала после этих занятий.

Т. Хорошо, тогдая попрошу вас подключить свое воображение. Представьте, что вы собираетесьпоехать на занятия. Что вы будете делать

П. Ну просто сядув машину и поеду.

Т. Нет,поконкретнее, пожалуйста. Нам известно, что вы уже не раз принимали решениевозобновить занятия, однако всякий раз возникали какие-нибудь препятствия.Сейчас вы должны подробно описать свои действия и рассказать, что вы чувствуетеи о чем думаете, собираясь на занятия.

П. А-а,понятно.

Т. Итак, занятияначинаются в девять утра. С какого времени мы начнем

П. С половинывосьмого... В семь-тридцать прозвенит будильник. Я проснусь, и у меня навернякабудет паршивое настроение. Мне всегда тяжело вставать по утрам.

Т. И как выпреодолеете это затруднение

П. Полежу минутдесять, пока не приду в себя. Потом встану, оденусь, позавтракаю. Послезавтрака начну собираться... (Пауза.) Ой,погодите! У меня же нет шортов! Вот оно, препятствие.

Т. Что вы можетесделать, чтобы решить эту проблему

П. Ну могусбегать в магазин и купить какие-нибудь.

Т. Проделайте этомысленно... Что дальше

П. Дальше... Яготова ехать, но обнаруживаю, что нет машины.

Т. Как можнопреодолеть это препятствие

П. Попрошу мужазаранее подогнать машину.

Т. Что выпредставляете теперь

П. Представляю,как еду на занятия, но на полпути разворачиваюсь и еду обратно.

Т. Почему

П. Потому чтовдруг подумала, что буду выглядеть там идиоткой.

Т. Что вы скажетесебе в ответ на эту мысль

П. Скажу, чтолюди приходят туда, чтобы заниматься аэробикой, а не с целью посмеяться другнад другом.6

Тренинг ассертивности и ролевыеигры.

Методика проведения ассертивного тренингаподробно описана в многочисленных методических руководствах. Если говорить вобщем, тренинг ассертивности направлен на выработку у человека уменияотстаивать свои права и включает такие техники, как моделирование иповеденческая репетиция. Данные об эффективности всей процедуры и ее отдельныхсоставляющих представлены в соответствующей литературе (McFall, Twentyman,1973).

Ролевые игры предполагают «проигрывание»различных ситуаций с осуществлением социальных интеракций в соответствии сизбранными ролями. Тренинг ассертивности и ролевые игры могут быть хорошимподспорьем при лечении депрессии. Как и иные поведенческие техники,используемые в контексте когнитивной терапии, эти методы применяются с цельювыявления и преодоления дисфункциональных представлений и убежденийпациента.

20-летняя депрессивная пациентка рассказалатерапевту о недавно пережитом ею «унизительном эпизоде», когда она,расплачиваясь за покупки в универмаге, так разволновалась, что никак не моглаотсчитать необходимую сумму. Пациентку беспокоило, что кассир, должно быть,приняла ее «за идиотку». «Я такая неуклюжая, такая бестолковая», — повторяла она. Терапевт попросилпациентку поставить себя на место кассира и оценить ситуацию с этой, новой,позиции.

Пациентка (в роли кассира). Я вижу, чтоженщина очень смущена своей неловкостью. Я пытаюсь успокоить ее, говорю:«Ничего страшного. Каждый может ошибиться».

Терапевт. Как выдумаете, возможно ли, что кассир увидела то же, что видите сейчас вы,— ну за исключениемтого, что она не утешала вас

П. Было быстранно, если б она стала утешать меня. Нет, она не была такой уж чуткой... Этоя знаю, каково быть бестолочью, так что могу поставить себя на местодругого.

Т. Почему выдумаете, что кассир не отнеслась с пониманием к вашей оплошности Она что-тосказала вам Или выглядела недовольной

П. Нет, онатерпеливо ждала, когда я отсчитаю деньги. Даже улыбнулась мне, но от этого япочувствовала себя круглой дурой.

Т. Ну что ж,насколько я понимаю, мы не имеем достаточных данных, чтобы с уверенностьюсудить о ее реакции. Поэтому давайте лучше обсудим сейчас вашу склонностьвоспринимать себя как «дуру», когда вы совершаете ошибки. А затем мыпорепетируем, какую линию поведения вы могли бы избрать, если бы кассирдействительно была настроена критически.

Ролевые игры могут использоваться и длятого, чтобы вызвать у пациента «аутосимпатию». В этом случае терапевт и пациентпросто меняются ролями. Обычно депрессивные пациенты относятся к себетребовательнее и критичнее, чем к другим, оказавшимся в той жеситуации.

Существенным аспектом когнитивной терапииявляется оценка представлений, мешающих ассертивному поведению. Робкое,неуверенное поведение, характерное для депрессивных пациентов, зачастуюобъясняется не столько недостатком поведенческих навыков, сколько наличиемнегативных предубеждений.

Пациент X., 29-летний мужчина, решилпродолжить учебу в университете после десятилетнего перерыва, во время которогоработал на заводе. На одной из сессий он пожаловался терапевту на поведениесвоего 20-летнего сокурсника, с которым делил рабочее место в лаборатории.Молодой студент никогда не мыл за собой пробирки и колбы и постоянно оставлялпосле себя неубранным стол. Пациент вполне отчетливо представлял, как можнообсудить эту проблему с товарищем, однако все время откладывал разговор.Терапевт попытался выяснить, какие мысли мешали пациенту проявить необходимуюнастойчивость.

Пациент. Понимаете, я знаю, что сказать и как сказать, но всякий раз меняостанавливает мысль «Он может подумать, что я придираюсь».

Терапевт. И какойвывод он может сделать

П. Наверное,будет считать меня косным, консервативным типом.

Т. А выдействительно «косный, консервативный тип»

П. Да нет. Знаетечто Я просто боюсь, что он начнет строить мне козни и у меня будут еще большиенеприятности.

Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.