WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 56 |

Вспомнив свое впечатление о «мазохистских»сновидениях депрессивных пациентов, которое, собственно, и послужило отправнойточкой моих исследований, я стал искать альтернативные объяснения тому факту,что депрессивный сновидец постоянно видит себя во сне неудачником — он либо теряет какую-то ценнуювещь, либо не может достигнуть какой-то важной цели, либо предстает ущербным,безобразным, отталкивающим. Прислушавшись к тому, как пациенты описывают себя исвой опыт, я заметил, что они систематически перетолковывают факты в худшуюсторону. Эти истолкования, сходные с образным рядом их сновидений, навели меняна мысль, что депрессивному пациенту присуще искаженное восприятиереальности.

Дальнейшие систематические исследования,включавшие разработку и апробацию новых инструментов, подтвердили эту моюгипотезу. Мы обнаружили, что депрессия характеризуется глобальнопессимистическим отношением человека к собственной персоне, внешнему миру исвоему будущему. По мере аккумулирования данных, подтверждавших ведущую ролькогнитивных искажений в развитии депрессии, я разрабатывал специальные техники,основанные на применении логики, которые позволяют скорректировать когнитивныеискажения пациента и в конечном счете ведут к ослаблению депрессивныхсимптомов.

Благодаря нескольким исследованиям мыпополнили наши знания о том, как депрессивный пациент оценивает свой текущийопыт и свои перспективы. Эти эксперименты показали, что при соблюденииопределенных условий серия успешно выполненных заданий может сыграть огромнуюроль в изменении негативной Я-концепции пациента и тем самым устранить многиесимптомы депрессии.

Эти исследования позволили нам дополнитьвышеописанные техники корректирования когнитивных искажений новым весьмадейственным средством, таким как проведение экспериментов, призванных проверитьошибочные или преувеличенно пессимистические убеждения пациента, что в конечномсчете существенно расширило терапевтический процесс. Теперь у пациентовпоявилась возможность проверять свои пессимистические интерпретации и прогнозыв реальных жизненных ситуациях. Концепция домашней работы, или, как мы позженазвали это, «аутотерапии», открыла реальную возможность для расширениятерапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтическихсессий.

Развитие когнитивной терапии проходило подвлиянием бихевиорального движения. Методологический бихевиоризм, подчеркивающийважность постановки дискретных задач и описывающий конкретные процедуры ихрешения, привнес совершенно новые параметры в когнитивную терапию (многиеавторы даже стали именовать наш подход «когнитивно-поведенческойтерапией»).

Данная монография в значительной степениявляет собой итог тех конференций, что еженедельно проводились на факультетепсихиатрии Пенсильванского университета, где обсуждались проблемы, возникавшиепри лечении конкретных пациентов: участники делились друг с другом опытом исовместно искали пути решения проблем. Многочисленные предложения быливпоследствии обобщены в серии терапевтических руководств, кульминацией которойявляется настоящее издание. Столь велико число людей, внесших вклад встановление и развитие нашего знания, что перечисление даже основных имензаняло бы слишком много места. Мы благодарны всем участникам этих конференций,и я уверен, они прекрасно понимают, сколь большую роль они сыграли в появленииданной книги.

Особо хотелось бы поблагодарить нашихколлег, помогавших нам материалами, предложениями и замечаниями при подготовкетерапевтических руководств, предшествовавших данной монографии. Наиболееактивными нашими помощниками были Марика Ковач, Дэйвид Бернс, Ира Герман иСтивен Холлон. Мы чрезвычайно признательны и Майклу Махони, который взял насебя труд прочесть и отредактировать нашу рукопись. Мы благодарим такжеСтерлинга Мури за его великодушную помощь на заключительных этапах подготовкикниги.

Считаем себя обязанными отдать долгпризнательности Рут Л. Гринберг, сотрудничавшей с нами с начала и до конца этойзатеи. Ее вклад в создание данной книги столь велик, что нам трудно подыскатьслова для выражения нашей благодарности.

И наконец, мы приносим свою искреннююблагодарность машинисткам Ли Флеминг, Мэрилин Стар и БарбареМаринелли.

В заключение несколько слов о «сексистском»языке. Говоря о «терапевте» и «пациенте», мы используем местоимения мужскогорода («он», «его»), но это ни в коей мере не означает, что мы ведем речь толькоо мужчинах. Мы сохранили традиционное словоупотребление исключительно в целяхудобства и простоты.

Аарон Т. Бек, май 1979 г.

Глава 1. Обзорная.

Проблема депрессии.

По оценкам некоторых авторитетныхисточников, по меньшей мере 12% взрослого населения подвержено эпизодическим,но достаточно выраженным и потому требующим лечения депрессивным расстройствам(Schuyler, Katz, 1973). За последние 15 лет проведены сотни систематическихисследований, имеющих отношение к биологическому субстрату депрессии ифармакотерапии депрессий. В различных публикациях, исходящих как изправительственных источников, так и из частного сектора, утверждается, чтопроизошел определенный прорыв в понимании психобиологии депрессий и леченииэтого расстройства медикаментозными средствами.

Однако эта в целом радужная картинаприводит в замешательство клиницистов. Несмотря на значительные достижения вобласти фармакотерапии депрессий, это заболевание имеет по-прежнему широкоераспространение. Более того, количество самоубийств, которое принято считатьпоказателем распространенности депрессий, не только не снизилось, но возрослоза последние годы. Устойчивость данного показателя представляется особеннозначимой, если учесть ту огромную отдачу, которую принесли усилия по созданию иподдержке центров профилактики суицидов по всей стране.

В специальном отчете Национальногоинститута психического здоровья «Депрессивные расстройства» (Secunda, Katz,Friedman, 1973) говорится, что с депрессией связано 75% всех психиатрическихгоспитализаций и что ежегодно у 15% взрослых людей в возрасте от 18 до 74 летнаблюдаются симптомы депрессии. В денежном выражении такое положение делоценивается авторами в диапазоне от 3 млн до 9 млн долларов. И эти же авторыподчеркивают, что «основной груз терапии депрессивных расстройств (75% всехпсихиатрических госпитализаций) ложится на психосоциальные терапевтическиемодальности».

Значение психотерапии в лечениидепрессий.

Ценность эффективной психотерапии длялечения депрессий самоочевидна, и мы видим свою задачу в том, чтобы четкоопределить показания и противопоказания к ее применению, а также установить еероль в общем процессе лечения депрессивного пациента. Поскольку психотерапия втой или иной степени и в разных формах используется при лечении почти всехдепрессивных пациентов, крайне важно дать определение конкретных формпсихотерапии и оценить их эффективность, с тем чтобы потребитель знал, приноситли эта дорогостоящая услуга благотворные результаты. Впрочем, есть и другиерезоны для определения и испытания специфичных психотерапевтическихмодальностей.

1. Ясно, что медикаментозное лечениенамного дешевле психотерапии, однако не все депрессивные пациенты реагируют наантидепрессанты. По самым оптимистическим оценкам, сделанным по результатаммногочисленных контролируемых исследований в области фармакотерапии депрессий,только 60-65% пациентов показывают выраженное улучшение в результате примененияобычных трициклических препаратов (см. Beck, 1973, р. 86). Следовательно, вотношении 35-40% депрессивных пациентов, которым не помогло медикаментозноелечение, должны быть использованы иные методы.

2. Многие из пациентов, которым могло быпомочь медикаментозное лечение, либо отказываются принимать лекарства в силуличных причин, либо прекращают начатый курс из-за развития побочныхэффектов.

3. В долгосрочной перспективе зависимостьот лекарственных препаратов может косвенным образом повлиять на способностьпациента использовать собственные психологические методы преодоления депрессии.Обширная литература по проблеме «атрибуции» позволяет предположить, чтопринимающие лекарства пациенты обычно ищут причину своих проблем в химическомдисбалансе и объясняют улучшение своего состояния только действием лекарств(Shapiro, Morris, 1978). В результате, как показывают социально-психологическиеисследования, пациент уже не особенно склонен задействовать или развиватьсобственные механизмы совладания с депрессией. Сравнительно высокий процентпациентов, ранее проходивших медикаментозное лечение (примерно 50% на следующийгод по окончании терапии), может служить подтверждением вышеприведенногопредположения.

Простой здравый смысл подсказывает нам, чтоэффективный курс психотерапии в долгосрочной перспективе может быть болееблаготворным, чем фармакотерапия, поскольку психотерапевтический опыт имеет обучающее значение дляпациента. Пациент вырабатывает эффективные способы преодоления депрессии,научается распознавать ее приближение и принимать необходимые меры, а возможно,даже предотвращать депрессию.

Тот факт, что количество суицидов остаетсяпо-прежнему высоким вопреки крайне широкому применению антидепрессантов,свидетельствует о том, что фармакотерапия, хотя и служит временным разрешениемсуицидального кризиса, не предохраняет пациента от совершения попытоксамоубийства в будущем. Исследования показывают, что психологическим ядромсуицидального пациента является чувство безнадежности (или «генерализованныенегативные ожидания»). Позитивные результаты работы с чувством безнадежности удепрессивных пациентов убеждают нас в том, что когнитивная терапия по сравнениюс фармакотерапией имеет более устойчивый «антисуицидальный эффект» (см. главу10).

Определение когнитивнойтерапии.

Когнитивная терапия — это активный, директивный,ограниченный по времени, структурированный подход, используемый при леченииразличных психиатрических расстройств (например, депрессии, тревоги, фобий,болевых ощущений и др.). В основе данного подхода лежит теоретическая посылка,согласно которой эмоции и поведение человека в значительной степенидетерминированы тем, как он структурирует мир (Beck, 1967, 1976). Представлениячеловека (вербальные или образные «события», присутствующие в его сознании)определяются его установками и умопостроениями (схемами), сформированными врезультате прошлого опыта. Например, в мышлении человека, интерпретирующеголюбое событие в терминах собственной компетентности или адекватности, можетдоминировать такая схема: «Пока я не достигну во всем совершенства, я— неудачник». Этасхема определяет его реакцию на самые разные ситуации, даже те, что никак несвязаны с его компетентностью.

Терапевтические техники, используемые врамках данного подхода, основаны на когнитивной модели психопатологии; мыубеждены, что терапия не может быть эффективной без прочной теоретической базы.Эти техники позволяют выявить, проанализировать и скорректировать ошибочныеконцептуализации и дисфункциональные убеждения (схемы) пациента. Пациентнаучается решать проблемы и находить выходы из ситуаций, которые преждеказались ему непреодолимыми, переосмысляя их и корректируя свое мышление.Когнитивный терапевт помогает пациенту мыслить и действовать более реалистичнои адаптивно и тем самым устраняет беспокоящие его симптомы.

Когнитивная терапия используетразнообразные когнитивные и поведенческие стратегии. Когнитивные техникинаправлены на выявление и проверку ошибочных представлений и дезадаптивныхумопостроений. В ходе терапии пациент научается производить высоко специфичныеоперации, а именно: 1) отслеживать свои негативные автоматические мысли(представления); 2) распознавать взаимосвязи между собственными мыслями,эмоциями и поведением; 3) анализировать факты, подтверждающие или опровергающиеего представления; 4) вырабатывать более реалистичные оценки и представления;5) идентифицировать и модифицировать дисфункциональные убеждения,предрасполагающие его к искажению опыта.

Различные вербальные техники используютсядля того, чтобы понять, какая логика скрывается за теми или инымипредставлениями и умопостроениями пациента. Сначала пациенту объясняютмеханизмы действия когнитивной терапии, после чего учат распознавать,отслеживать и записывать свои негативные мысли в специальном «Протоколедисфункциональных мыслей» (Daily Record ofDysfunctional Thoughts)(см. Приложение). Затем пациент совместно стерапевтом анализирует записанные мысли и переживания, чтобы установить степеньих логичности, обоснованности и адаптивности и наметить позитивные паттерныповедения взамен патологичных. Таким образом анализируются, например,склонность пациента брать на себя ответственность за любые негативныерезультаты и неспособность признавать собственные достижения. Терапиясфокусирована на конкретных «симптомах-мишенях» (например, на суицидальныхимпульсах). Мы устанавливаем и затем подвергаем логической и эмпирическойпроверке мысли и убеждения, питающие эти симптомы (например: «Моя жизньбессмысленна, и я не в силах что-либо изменить»).

Один из мощных компонентов обучающей моделипсихотерапии состоит в том, что пациент постепенно перенимает от терапевтамногие терапевтические техники. В какой-то момент он вдруг обнаруживает, чтоначинает играть роль терапевта по отношению к самому себе, подвергая сомнениюсобственные умозаключения или прогнозы. Вот лишь некоторые примеры самоопроса,которые нам довелось наблюдать: На каких фактах основан мой вывод Возможны лидругие объяснения Насколько серьезна эта потеря Забирает ли она что-либодействительно важное из моей жизни Что плохого для меня в том, еслипосторонний человек подумает плохо обо мне Что я потеряю, если попробую болеенастойчиво отстаивать свои права

Подобный самоопрос имеет важнейшее значениедля переноса когнитивных техник из ситуации интервью в ситуации повседневнойжизни. Он помогает пациенту освободиться от стереотипных автоматическихпаттернов мышления —феномена, который можно назвать «бездумным мышлением».

Поведенческие техники используются в случаях глубокой депрессии не только для измененияповедения, но и для выявления ассоциированных с ним концепций. Посколькупациенты обычно требуют применения этих более активных техник уже в началелечения, материал о поведенческих стратегиях (глава 7) будет предшествоватьописанию когнитивных техник (глава 8). Примеры используемых нами поведенческихстратегий включают: «Недельное расписание действий», где пациент по часамрасписывает, что он должен сделать за неделю, «Шкалу мастерства иудовольствия», по которой он оценивает выполнение представленных в расписаниизаданий, и «Градуированные задания», когда пациенту поручается выполнить рядзаданий, приближающих его к цели, которая кажется ему недостижимой. Кроме того,разрабатываются специальные поведенческие задания, помогающие пациентупроверить и пересмотреть свои дезадаптивные представления и идеи.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.