WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 56 |

За три дня пациентка описала 12 неприятныхситуаций, когда она испытывала тоску, гнев или чувство вины. В большинствеслучаев речь шла о ее стычках с детьми, после которых у нее возникали мысли отом, что она «никудышная» мать. Она наказывала детей за любую шалость, пытаясьтаким образом предотвратить критику со стороны мужа, родственников и знакомых,но, с другой стороны, она тратила массу времени и сил на то, чтобыудовлетворить их запросы и требования.

Ее мысли вращались вокруг того, что ей«нужно» сделать по дому. Она старалась быть деятельной, желая порадовать мужа,хотя и считала, что «не заслуживает» его доброго отношения.

Терапевт сумел пошатнуть самокритичнуюустановку пациентки. Он сказал, что вместо того, чтобы обвинять себя внекомпетентности, ей следует разнообразить свой арсенал воспитательных мер.Пациентка встретила это предложение скептично, однако после обсуждения выказаланекоторую заинтересованность.

Домашнее задание

—Продолжать записывать мысли, стараясь при этом корректировать негативныеинтерпретации событий. Избегать уничижительных ярлыков, таких как «никудышнаямать» или «эгоистка», поскольку они не проясняют, а напротив, маскируютпроблему.

— Оценитьпо 10-балльной шкале, насколько ей самой, без оглядкина ожидания терапевта или мужа, хочется делать ту или иную работу по дому.

Сессия 5 (BDI = 36)

План

— Обсудитьс пациенткой содержание ее мыслей и выявить повторяющиеся или общиетемы.

Все мысли пациентки вращались вокруг того,что она не выполняет свои «супружеские обязанности». Круг этих «обязанностей»был широк — от уборкипо дому до сексуальной близости с мужем. Пациентка была убеждена, что мужнепременно бросит ее, если она не «расправится» со своей депрессией. Терапевтобъяснил, что мгновенная «расправа» невозможна, что только доскональноеисследование собственного мышления и тщательный самоанализ помогут ейпреодолеть депрессию. Любопытно, что это замечание терапевта вызвало явноеоблегчение у пациентки. В глубине души она «знала», что не может переродитьсяза ночь, но в угоду ожиданиям мужа предъявляла повышенные требования к себе. Входе этой сессии пациентка пожаловалась на нарушения сна (ей было труднозаснуть по вечерам). По-видимому, эти нарушения явились результатом того, чтопациентка постоянно ругала себя за отсутствие сексуального влечения и «утратулюбви» к мужу.

Домашнее задание

— «Кровать— для сна». Если неудается заснуть в течение 15 минут, встать и заняться чем-нибудь, дабыотвлечься от неприятных мыслей.

—Продолжать записывать мысли. Перечислить свои обязанности.

Сессия 6 (BDI = 29); Сессия 7 (BDI = 26);Сессия 8 (BDI = 26)

План

— Обсудитьс пациенткой ее мысли, а также требования, которые она предъявляет к самойсебе.

—Продемонстрировать разницу между «должно» и «хочу».

В ходе этих трех сессий терапевт пыталсявыяснить, какие требования пациентка предъявляет к самой себе. На прошлыхсессиях пациентка сумела понять, что ее самобичевание и чувство безысходностинапрямую связаны с тем, что она постоянно сравнивает себя с идеальным образом матери, жены,человека.

Пациентка перебирала в уме все некогдасовершенные ею ошибки, игнорируя при этом свои достижения. Эта крайняяизбирательность проявлялась и в том, как она воспринимала и интерпретировалаповедение мужа. Терапевт побеседовал с ее мужем и выяснил, что тот неоднократнопытался выказать жене свою любовь и расположение, но тем самым только вызывал унее слезы и чувство вины. После обсуждения конкретных фактов пациентка началапонимать, что ее негативные идеи не отражают, а извращают действительность ипотому подлежат переосмыслению.

Терапевту стоило огромных трудовподтолкнуть пациентку к постановке более или менее реалистических целей.Пациентка была склонна оперировать глобальными категориями и видела свою задачув том, чтобы стать «хорошей матерью», «хорошей женой», не уточняя, какой смыслона вкладывает в эти понятия. Когда терапевт подвел ее к необходимостиизменения поведения, в частности посоветовал, чтобы она сообщала мужу о своихжеланиях, например о желании переложить на него часть домашних обязанностей, еепервой реакцией было: «Я не смогу». Однако в ходе ролевых игр она с удивлениемобнаружила, что может изменить свое поведение. Первоначально она испыталаудовольствие, но впоследствии, как и ожидалось, стала обесценивать своидостижения («Подумаешь! Что в этом особенного»). Добиваясь в очередной разуспеха, она начинала думать о других «неразрешимых» проблемах.

Терапевт обратил внимание пациентки на этот«безвыигрышный» когнитивный настрой и потратил немало времени, обсуждаяпораженческий характер ее мышления. Пациентка осознала в частности, что онасначала жестоко критикует себя за неумелость, а затем, добившись успеха вчем-либо, начинает ругать себя за то, что не проявляла прежде должнойстарательности. Осознание когнитивных ошибок привело к ослаблению депрессивнойсимптоматики. Ее близкие отметили, что она стала более решительной и увереннойв себе, и это наблюдение укрепило ее усилия. Обратной стороной медали явилосьто, что пациентка стала испытывать тревогу, когда муж положительно оценивалпроисходящие с ней изменения, — факт, оставшийся без объяснения на данной стадиитерапии.

Домашнее задание

— Выявлятькогнитивные ошибки и искать альтернативные объяснения, отличные отавтоматических интерпретаций.

Сессия 9 (BDI = 23); Сессия 10 (BDI = 22);Сессия 11 (BDI = 30)

План

—Преодоление склонности к самобичеванию и выработка конструктивных подходов кпроблемам.

— Смещениеакцента с «должна» на «хочу».

Пациентка рассказала о множестве ситуаций,в которых она склонна критиковать себя. Некоторые из этих ситуаций были связаныс ее отношением к мужу и детям, другие — с выполнением ею семейныхобязанностей. Например, пациентке было трудно готовить полноценные обеды длясемьи и она частенько пользовалась замороженными полуфабрикатами. Если преждеона просто ругала себя за это, то теперь, сделав над собой усилие, началаготовить основные блюда и в конце концов добилась значительных успехов в этомделе.

Предметом обсуждения стало также чрезмернокритичное отношение пациентки к приготовленным ею блюдам: во время семейныхобедов она постоянно ругала себя и извинялась перед домочадцами за неудавшеесяблюдо. Дети и муж обычно возражали ей («Они пытаются меня утешить»), но подчаси сами отпускали критические замечания. Пациентка отметила, что именно во времяобедов с семьей она испытывает наибольшие огорчения. По сути, это была«безвыигрышная» ситуация. В ходе терапии перед пациенткой была поставленазадача воздерживаться от самокритики и оценивать не свои способности илиличностные качества, а свои старания.

Терапевтические усилия былисконцентрированы также на том, чтобы побудить пациентку осознать своисобственные желания и потребности. В ходе обсуждения были проработаны такиетемы, как ассертивное поведение («Им не понравится, если я дам волю своимчувствам»), умение распоряжаться своим временем («Я обслуживаю всю семью, иникто из них не помогает мне») и планы на будущее («Мне нравилось работать вмагазине, но сейчас я вряд ли смогла бы работать там»). Из приведенныхвысказываний очевидно, что преодоление дисфункциональных идей потребовалозначительных усилий и от терапевта, и от самой пациентки. Примечательно, что навопрос терапевта «Какова будет ваша первая мысль, если кто-то не согласится свашими идеями» пациентка ответила: «Я подумаю, что я плохая и поэтому с моиммнением не считаются».

Сессия 12 (BDI = 15); Сессия 13 (BDI = 20);Сессия 14 (BDI = 17); Сессия 15 (BDI = 17)

План

—Продолжить анализ самокритичных реакций пациентки, чтобы высветить ее базовыеустановки. (К этому моменту пациентка была готова более или менее объективнооценить природу своей нереалистической самооценки и других депрессивныхреакций.)

Пациентка поверила, что сможетконтролировать свою депрессию, если преодолеет склонность к самобичеванию.Когда она смогла объективно оценивать свою домашнюю ситуацию, она поняла, чтоее самокритика зачастую бывает вызвана ожиданием критики от мужа. В прошлом муждействительно нередко ругал ее, если у нее не получалось «навести чистоту» вдоме или приготовить его любимое блюдо. Поэтому, чтобы предотвратить егонедовольство и критику, она начинала сама критиковать себя.

Пациентка никогда не говорила мужу о своихжеланиях и потребностях. Она перестала называть себя «обузой» и «плохойматерью», поняв, что, навешивая на себя эти ярлыки, только усугубляет своютоску и чувство вины. Даже когда ей удавалось соответствовать собственныможиданиям, основанным на перфекционистских стандартах, она не испытывалаудовлетворения. По мере того как терапевт все больше концентрировался на ееожиданиях и последствиях этих ожиданий, она начала осознавать, что многие издомашних обязанностей на самом деле противны ей и что она заслуживает похвалы,когда у нее получается справиться с ними. И заслуга ее не в том, что она делалаработу, которую «должна» была делать, а в том, что соглашалась выполнятьнелюбимую работу. Базовое предубеждение, из которого исходила пациентка, звучитпримерно так: «Люди будут осуждать меня, если я не смогу соответствовать ихожиданиям». Поэтому она делала то, что должна была делать, ругала себя занеумелость, полагая, что и другие осуждают ее, и постоянно отказывала себе вудовольствиях, стремясь удовлетворить потребности окружающих.

На этой стадии терапии пациентка началаосознавать, что растаптывает свои интересы, стараясь все время угодить близким,и задалась вопросом —что случится, если она будет руководствоваться своими желаниями, а непресловутыми «нужно» и «дóлжно» Ясно, что эта мысль не могла не вызвать у нее тревоги.Пациентка опасалась, например, что превратится в эгоистку, думающую только особственных интересах. Но она уже поняла, что осознание своих желанийблаготворно само по себе. В этот период в ее жизни были случаи, когда она,вполне осознавая свои желания, поступалась ими и делала то, чего хотел от неемуж, находя такой компромисс весьма приятным.

Домашнее задание

— Составитьсписок желаний, особенно связанных с планами на будущее.

Сессия 16 (BDI = 22); Сессия 17 (BDI = 18);Сессия 18 (BDI = 12); Сессия 19 (BDI = 14)

Пациентка сказала, что хотела бы подыскатьсебе работу на полставки, однако тут же обесценила свою идею — поведенческий паттерн,демонстрируемый ею на протяжении все четырех сессий. Когда терапевт отметил этуособенность ее поведения, она выразила удивление.

Пациентка заявила, что снова чувствует себяподавленной. По ее словам, возвращение депрессии было для нее «как гром средиясного неба». В разговоре выяснилось, что ее сомнения и тревоги обострилисьпосле визита родителей. Она заметила тогда, что ее мать слишком уж придирчивоотносится к отцу, выговаривает ему за малейшую оплошность. Пациентка пообыкновению решила, что несет ответственность за судьбу и счастье отца. Онабоялась, что с матерью, которую она охарактеризовала как «очень беспокойногочеловека», может случиться инфаркт и тогда отец «пропадет». Пациентка пришла квыводу, что обязана оберегать счастье своих близких, что означало всегда быть уних под рукой и во всем угождать.

Эта реакция, несомненно, проистекала из еестремления соответствовать ожиданиям других. Несмотря на желание работать, онауже сомневалась в правильности принятого решения, опасаясь, что муж осудит, ато и вовсе бросит ее.

То был критический этап терапии, посколькувероятность рецидива была крайне велика. Дисфункциональные установки идезадаптивные модели поведения («Делай то, чего от тебя ждут другие»), которые,казалось, уже были преодолены, внезапно обострились.

Терапевтическое вмешательство на этойстадии включало два основных фактора. Во-первых, терапевт продемонстрировалпациентке сходные черты между ее нынешней реакцией и прошлым паттерноммышления, и пациентка с сожалением заключила, что она «опять взялась застарое». Другим чрезвычайно важным фактором, укрепившим мотивацию пациентки,явились слова ее мужа, который заявил, что «нынешняя» жена нравится ему больше«прежней».

Вскоре после этой сессии пациенткаподыскала работу в магазине. Она отмечала, что работа не доставляет ей особогоудовольствия, но эта реакция кажется вполне естественной, если учесть не доконца разрешенные сомнения пациентки.

Домашнее задание

— Обсудитьсвои планы с мужем, отдельно оговорив, как будут поделены домашниеобязанности.

Сессия 20 (BDI = 8); Сессия 21 (BDI = 6);Сессия 22 (BDI = 7)

Заключительные сессии были посвященызакреплению ранее достигнутых успехов. Рассказанный пациенткой случай, пожалуй,лучше всего иллюстрирует произошедшие с ней изменения.

Как-то раз, вернувшись домой, пациенткапожаловалась мужу, что не получает удовольствия от работы. Муж, который преждекак будто одобрял ее решение (хотя и довольно сдержанно), мгновенноотреагировал: «Не нравится — увольняйся». Таким образом, женщина оказалась перед выбором, и еепервой мыслью было последовать совету мужа. Однако в ходе терапии она усвоила,что прежде чем принимать решение, нужно проанализировать все «за» и «против».Кроме того, она знала о своей склонности машинально откликаться на запросы итребования других людей. Она проанализировала ситуацию и пришла к выводу, чтоее неудовлетворенность вызвана чрезмерно высокими ожиданиями в отношении работы(а именно: работа должна быть идеальной, что оправдывало бы ее уходы издома).

Поскольку муж высказал сомнения вправильности ее решения, пациентка решила поговорить с ним. Муж признался, чточувствует себя неуютно и скучает, когда ее нет дома. В ответ на это пациенткасказала, что в ее отсутствие он мог бы спокойно заниматься своими любимымиделами, и довольно скоро муж обнаружил, что ему нравится эта «свобода». Женапозитивно отреагировала на изменения, произошедшие в его поведении, и в концеконцов стала получать удовольствие от работы.

Контрольные сессии: 1 месяц (BDI = 9); 2месяца (BDI = 5); 3 месяца (BDI = 2)

В течение контрольного периода у пациенткине наблюдалось признаков депрессии. Сама пациентка с удовлетворением отмечала,что стала более уверенной в себе. Вместе с мужем она посещала курсы дляродителей. У нее возникали некоторые проблемы при общении с близкими (мужем,детьми, родителями), особенно когда те начинали предъявлять чрезмерныетребования. Время от времени давали знать о себе старые паттерны мышления,однако пациентка усвоила, что тщательная переоценка ситуации помогаетпротивостоять автоматическим мыслям.

На этом курс терапии закончился, если несчитать контрольной сессии, состоявшейся через год.

Глава 7. Поведенческиетехники.

К когнитивной модификации черезповеденческие изменения.

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.