WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 56 |

Вряд ли возможно точно предугадать, какиепроблемы обнаружатся у пациента в ходе первого интервью, и заранеерекомендовать конкретные подходы. Однако, если говорить в целом, в большинствеслучаев умеренной и тяжелой депрессии в фокусе терапевтического вмешательствадолжны быть преимущественно симптомы-мишени.4

1. Аффективныесимптомы: печаль, тоска, отсутствие удовлетворения, апатия, утратапривязанности к близким, тревога.

2. Мотивационные:желание убежать от жизни (обычно с помощью суицида);бегство от «проблем» и повседневных дел.

3. Когнитивные:трудности с концентрацией внимания, нарушения памяти,когнитивные искажения, связанные с неправильной обработкойинформации.

4. Поведенческие:вытекают из вышеупомянутых симптомов и включаютпассивность (человек может целыми днями находиться в постели или в кресле),отчуждение от людей, заторможенность, ажитацию.

5. Физиологические или вегетативные: нарушениясна (увеличение или сокращение продолжительности сна); нарушения аппетита(недоедание или переедание).

Терапевт (с помощью пациента) определяет,какие конкретно симптомы должны стать мишеньютерапевтического вмешательства. При этом онруководствуется следующими вопросами.

1. Какие симптомы причиняют наибольшиестрадания пациенту

2. Какие из наблюдаемых симптомов являютсянаиболее «податливыми»

Конкретные техники терапевтическоговмешательства подробно обсуждаются в последующих пяти главах. Пока же скажемтолько, что эти техники можно разделить на две группы: а) преимущественноповеденческие, когда воздействие на поведение пациента, а именно вовлечениепациента в какую-либо деятельность, приводит к облегчению его страданий исмягчению других, не поведенческих, симптомов; б) преимущественно когнитивные,когда терапевтические усилия направляются на изменение мышленияпациента.

При мягких формах депрессии фокус вниманияможет быть перемещен на решение тех внешних проблем, которые провоцируютразвитие депрессии или усугубляют ее течение. Это могут быть проблемы итрудности, с которыми пациент сталкивается дома, в школе или на работе. Нередкоэти проблемы бывают вызваны утратой, например разрывом отношений с близкимчеловеком, невозможностью добиться желаемой цели или заниматься любимым делом.Терапевт помогает пациенту пересмотреть его отношение к тем или иным вещам,обсуждает с ним возможные пути преодоления трудной ситуации и способыпротивостояния стрессам. При этом терапевт должен помнить о том, чтоситуационные проблемы и депрессия могут оказывать друг на друга усугубляющеевоздействие. Задача терапевта — внести коррективы в эту реципрокную связь, чтобы смягчить ивнешние стрессы, и депрессивную симптоматику.

Обратная связь спациентом.

В предыдущей главе мы уже говорили омеханизме обратной связи и его значении для терапевтического сотрудничества.Под обратной связью мы подразумеваем не только то, что терапевт наблюдает заэмоциональными реакциями пациента, но также заявления пациента,свидетельствующие о его отношении к терапевту и терапии.

Система реципрокной обратной связи, кодатерапевт и пациент обмениваются впечатлениями, позволяет обоим удостовериться втом, что они правильно понимают друг друга, что особенно важно в первоминтервью. Этот обмен впечатлениями может протекать следующимобразом.

1. Терапевт подытоживает изложенноепациентом и очерчивает основные проблемы.

«Итак, суммируя ваш рассказ, я могувыделить три основные проблемы, которые беспокоят вас. Прежде всего вывстревожены тем, что у вашего сына возникли проблемы в школе. Жалобы учителейтак расстроили вас, что вы оказались не в состоянии понять, чем вызвано плохоеповедение сына, и каким-то образом помочь ему. Вторая проблема связана с вашиммужем. Он стал часто задерживаться с работы, и вы предполагаете, что он завелинтрижку на стороне. Вы не обсуждаете с ним эту тему, потому что боитесь, чтоон подтвердит ваши предположения. Кроме того, вас беспокоит, что онраздражается, когда вы просите его вернуться домой пораньше... Я прав.Хорошо... И наконец, третья проблема заключается в том, что вы пересталиследить за собой и теперь испытываете отвращение к себе. Вы сильно поправилисьи не можете, что называется, взять себя в руки... Скажите, я правильноперечислил ваши проблемы»

Пациент может внести поправки или дополнитьрезюме терапевта. Обычно пациенту бывает приятно, когда терапевт точнорезюмирует его слова. Во-первых, это дает ему ощущение, что он понят, аво-вторых, он видит, что ситуация, казавшаяся ему запутанной и безвыходной,может быть разбита на ряд частных проблем, которые вполне поддаютсярешению.

2. Чтобы убедиться, что пациентвоспринимает предложенные ему концептуализации, нужно попросить его изложить,как он понял слова терапевта. Вот что ответила пациентка на вышеприведенноерезюме терапевта:

«Теперь я понимаю, что замечала толькодурное в поведении Джонни. Меня так мучила мысль, что он вырастет плохимчеловеком, и я так злилась на него, что даже не пыталась выяснить, что же тамна самом деле произошло. Мне нужно поговорить и с учителем, и с самим Джонни...Если я правильно поняла, вы советуете мне перестать ругать мужа, когда онпоздно приходит домой. Да, я думаю нужно начать с этого, а потом, возможно, ясмогу прямо спросить его, не появилась ли у него другая женщина. Пока же мненадо попытаться выбраться из депрессии. Если я буду следить за собой, стануболее привлекательной, мне легче будет решить проблему с мужем.»

В данном случае пациентка не тольковосприняла выводы терапевта, но и предложила возможные способы решенияпроблем.

3. О третьем типе обратной связи мыупоминали выше. Терапевт пытается выяснить, не вызывает ли интервьюконтрпродуктивные реакции у пациента. Если терапевт чувствует, что они спациентом «топчутся на месте», он должен поинтересоваться, о чем думаетпациент.

В любом случае в конце сессии полезнорасспросить пациента о его отношении к состоявшемуся интервью, чтобыпредотвратить развитие «отставленных» негативных реакций. Терапевт может,например, спросить: «Мы затронули с вами довольно много тем. Не было лимоментов, когда какие-то мои слова казались вам обидными или неприятными Можетбыть, что-то было вам непонятным Не упустили ли мы с вами чего-то важного»При таких расспросах может выясниться, что пациент неправильно истолковал илине до конца понял какие-то заявления терапевта.

4. Точно так же, поручив пациенту какое-тозадание, терапевт может спросить: «Как вам это задание Хотелось бы вампопробовать выполнить его или оно кажется вам обременительным» Толькопредоставив пациенту возможность выбора, терапевт вправе рассчитывать наискренний ответ.

5. И наконец, необходимо выяснить, какпациент отреагировал на предыдущее интервью. Поскольку пациенты склоннысообщать терапевту скорее о позитивном отношении к интервью и домашним заданиями утаивать негативные реакции, последние требуют особенно внимательногоисследования.

Глава 6. Сессия за сессией: обычный курстерапии.

Общее описание курса.

В этой главе описан конкретный случайприменения когнитивного подхода при лечении депрессии. Мы выбрали данный примерпотому, что он отражает типичные реакции пациента на когнитивную терапию,включая различные «спады» и «преграды». Как бы нам ни хотелось дать как можноболее подробное описание, мы в состоянии представить только важнейшие данные винтерпретациях терапевта.

Терапия началась с обоснования когнитивногоподхода и обсуждения реакций пациентки на представленную модель. Дляознакомления с общими понятиями пациентке было предложено прочесть брошюру «Какпобедить депрессию». После этого терапия сосредоточилась на имевшихся симптомахдепрессии, поначалу —на поведенческих и мотивационных нарушениях. Когда в поведении и мотивациипациентки произошли существенные сдвиги, терапевт направил свои усилия наизменение содержания и паттернов мышления.

Примечание. Какпоказывает наш опыт, при умеренной и глубокой депрессии терапевтические сессиидолжны проводиться поначалу дважды в неделю. Согласно протоколу, составленномуРашем (Rush et al., 1977), пациенту требуется максимум 20 сессий на протяжении15 недель. Внедряя этот план, мы обнаружили, что терапия пациентов даннойгруппы (средний показатель по Шкале депрессии Бека = 30,2) занимает в среднем11 недель и состоит из 15 терапевтических сессий. Таким образом, в среднемпациент получал когнитивную терапию дважды в неделю в течение 4 недель и затемраз в неделю на протяжении 7 недель.

Очевидно, однако, что частота сессий иобщая продолжительность терапии должны устанавливаться с учетом потребностейконкретного пациента. Глубоко депрессивной пациентке, случай которой описан вданной главе, потребовалось 22 сессии, и весь курс терапии занял 14 недель(дважды в неделю в течение 8 недель; раз в неделю в течение 6недель).

О динамике состояния пациенткисвидетельствуют ее показатели по Шкале депрессии Бека (BDI).Описание каждой сессии включает перечисление пунктовповестки дня и конспективное изложение основных терапевтическихинтеракций.

История болезни.

Сведения о пациенте.

Пациентка X., 36 лет, домохозяйка, имеетдвоих сыновей (14 и 9 лет) и дочь (7 лет). Замужем 15 лет. Мужу 37 лет,работает менеджером по сбыту в автомобильной компании. Пациенткаохарактеризовала его как «надежного» и «любящего» человека. Себя пациентканазывает «ничтожеством», считает, что из нее «не вышло ни хорошей матери, нинормальной жены». Пациентке кажется, что она не любит мужа и детей и является«обузой» для них; она призналась, что у нее неоднократно возникали мысли осамоубийстве.

Диагностическоеобследование.

По результатам ранее проведенногопсихиатрического обследования пациентке был поставлен диагноз «тяжелаядепрессия и личностные проблемы». Из-за склонности к самобичеванию иразвившегося чувства безысходности пациентка была направлена на когнитивнуютерапию. Ранее проводившееся лечение (6 сессий семейной терапии и 17-недельныйкурс фармакотерапии) принесли временное облегчение, длившееся 19 недель.Терапевт, проинтервьюировав пациентку, подтвердил диагноз «депрессия».Показатели пациентки по шкалам депрессии Бека и Гамильтона составилисоответственно 41 и 23 балла — оба показателя свидетельствуют о тяжелой депрессии.

Сессия 1 (BDI = 41)

План сессии (повестка дня)

—Рассмотреть симптомы депрессии.

— Оценитьстепень суицидального риска.

— Обсудить,как влияет мышление на поведение человека, со ссылкой на брошюру «Как победитьдепрессию».

— Выяснитьуровень активности пациентки.

Пациентка пришла на первую сессию счувством, что находится «на грани срыва». Особенно сильно ее беспокоил тотфакт, что она утратила былую любовь к мужу и детям. Ее посещали мысли осамоубийстве, однако после прочтения брошюры «Как победить депрессию», вкоторой, по словам пациентки, был описан «прямо-таки ее случай», она обреланекоторую надежду. Пациентка ругала себя за «эгоизм» и «детское» поведение.Пациентка боялась, что муж отвернется от нее, так как она не приносит никакойпользы, занимаясь только «ерундовой» работой по дому. В ходе сессии онапризнала, что постоянная самокритика негативно сказывается на ее самочувствии,однако заметила при этом: «Правда всегда неприятна». Терапевт объяснилпациентке, что она переживает депрессию и что ее негативные реакции могут бытьодним из проявлений болезни.

Домашнее задание

— Вестидневник, отмечая в нем все действия и занятия в течение дня.

— Заполнитьопросник MMPI (для оценкиуровня психопатологии).

— Заполнить«Автобиографический опросник» (Lazarus, 1972).

Сессия 2 (BDI = 43)

План

—Рассмотреть симптомы депрессии.

—Просмотреть записи, сделанные пациенткой в дневнике, с целью выявлениявозможных упущений иискажений.

— Используяконкретные примеры, продемонстрировать пациентке взаимосвязь между мышлением,поведением и аффектом.

Пациентка со слезами на глазах заявила, чтоее брак «наверняка закончится разводом». Она рассказала терапевту, как однаждымуж, заметив позитивные сдвиги в ее настроении, пригласил ее в кино. Онаотказалась, сказав, что «не заслуживает развлечений», а потом еще и пеняла мужуза «транжирство».

Пациентку удивляло, почему муж «нечувствует», как сильно он и дети раздражают ее. Она полагала, что эта«бесчувственность» свидетельствует о его безразличии к ней («и я не виню его заэто»), и на основании этого пришла к выводу о неизбежности развода. Терапевтуказал пациентке на ее селективную невнимательность к фактам (в частности, кфакту приглашения в кино), опровергающим сделанные ею заключения. Эта репликакак будто произвела некоторое впечатление на пациентку.

Домашнее задание

—Продолжить заполнение дневника, оценивая при этом, насколько успешно удалосьсправиться с теми или иными делами и/или насколько приятными были этидела.

— Составитьсписок проблем, которые могли вызвать или усугубить депрессию.

Сессия 3 (BDI = 38)

План

—Просмотреть записи пациентки.

—Продолжить выявление мыслей, связанных с негативными эмоциями.

Судя по записям в дневнике, утренние часыпациентка посвящала работе по дому, а после полудня либо смотрела мыльныеоперы, либо плакала. Она ругала себя, повторяя, что от нее «нет никакогопроку», что она не делает «ничего полезного». Пациентка пожаловалась, что детине слушаются ее. По ее словам, ей стоило огромных трудов поднять утром старшегосына с постели. Было очевидно, что последняя проблема вызвана нежеланиемпациентки передать сыну хотя бы часть ответственности за собственное поведение.После обсуждения с терапевтом пациентка согласилась, что ей следует отказатьсяот привычки будить сына по утрам. Было решено, что она скажет сыну о введении«нового правила», о том, что отныне каждый в их семье будет сам решать, восколько ему вставать.

В числе других проблем значились недостатокпсихологической близости с мужем и неспособность закончить начатое дело.Поскольку, судя по записям в дневнике, пациентка оставалась достаточнодеятельной в течение дня, что свидетельствовало о вполне приемлемом уровнемотивации, терапевтические усилия были направлены на изменение когнитивныхпаттернов.

Домашнее задание

— Пациенткебыло поручено записать содержание мыслей, возникающих у нее в периоды печали,тревоги, гнева и «апатии».

Сессия 4 (BDI = 31)

План

— Обсудитьс пациенткой, какие мысли ведут к негативному аффекту.

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.