WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 56 |

П. Я уже не такнервничаю, как раньше. Но меня все равно не отпускает страх. Я боюсь, что вы несможете помочь мне.

Т. Думаю, чутьпозже мы вернемся к этому вашему чувству и посмотрим, по-прежнему ли выиспытываете его. В любом случае я думаю, что нам удалось проследить одну важнуюзакономерность. Мы установили, что негативные идеи рождают у человеканеприятные чувства —в вашем случае тревогу и чувство безысходности... Как вы чувствуете себясейчас

П. (немного расслабившись). Получше.

Т. Хорошо... Атеперь постарайтесь, по возможности кратко, сформулировать, в чем я долженпомочь вам.

Начиная таким образом интервью, терапевтдостигает нескольких целей: а) помогает пациенту расслабиться и вовлекаетпациента в терапевтические отношения; б) получает информацию о негативныхожиданиях пациента; в) показывает пациенту, как его мысли влияют на егоэмоциональное состояние; г) пациент, убедившись в возможности быстройнейтрализации неприятных чувств, получает стимул для идентификации и коррекциисвоих когнитивных искажений.

Поиск информации.

Нужно отметить, что умело проведенноеинтервью, наряду с тем что оно обеспечивает терапевта диагностическими данными,информацией о прошлой и нынешней жизни пациента, его психологических проблемах,отношении к лечению и мотивации, также позволяет пациенту более объективновзглянуть на свои проблемы.

В наших исследованиях мы стараемся получитькак можно больше информации о пациенте еще допроведения первого интервью, что позволяетсущественно ускорить процесс клинической диагностики. С этой целью мыиспользуем ряд опросников, в частности «Шкалу депрессии» (Beck, 1967; Beck,1978). Помимо того что этот опросник обеспечивает быструю оценку тяжестизаболевания, он помогает также высветить симптомы, требующие незамедлительноговмешательства (например, суицидальные намерения). Кроме того, полученные спомощью этого опросника данные о негативных мыслях позволят терапевтуобнаружить центральную проблему пациента (это может быть постоянное ожиданиепровала, убежденность в собственной несостоятельности, суицидальныенаклонности). Другой используемый нами опросник, «Шкала безысходности» (Beck,Weissman, Lester, Trexler, 1974), содержит целый ряд пунктов, касающихсянегативных представлений пациента о собственном будущем.

Необходимую информацию об особенностяхидеаторной деятельности и связях между негативными мыслями и неприятнымичувствами пациента можно получить из его ответов. Важное значение имеетподготовка пациента к терапии, о чем мы писали в предыдущей главе. Большинствопациентов достаточно хорошо ориентируются в концептуальной структурекогнитивной терапии, однако для того, чтобы пациент смог в полной мере уяснитьособенности данного подхода, ему необходимы дополнительные демонстрации напримере его собственных проблем.

В некоторых случаях, особенно когда пациентиспытывает трудности с самовыражением или совершенно не осведомлен в вопросахпсихологии, полезно снабдить его вводными инструкциями и информационнымиматериалами, разъясняющими, что такое депрессия и когнитивная терапия. Крометого, перед началом терапии терапевт может объяснить пациенту общий планлечения. Это может быть сделано, например, так.

«В ходе первых наших встреч мы с вамидолжны определить, какие проблемы и трудности вы испытываете, и опробуемнекоторые способы их преодоления, которые, надеюсь, принесут вам облегчение. Мыдолжны выяснить, как вы реагируете на те или иные ситуации и как эти ваширеакции влияют на ваше самочувствие. Когда мы досконально исследуем ваширеакции, мы будем знать, как можно помочь вам. В последующем мы с вами опробуемдругие способы преодоления стресса, в частности те, которые предотвращаютразвитие депрессии. Многие используемые нами процедуры станут вам понятнее,когда вы попробуете выполнить их. Есть ли у вас вопросы»

Изучая возможности применения когнитивногоподхода в лечении депрессий, мы следовали такой процедуре. После того кактерапевт разъяснял пациенту цели и задачи когнитивного подхода и обосновывалего применение, пациент получал брошюру «Как победить депрессию» (Beck,Greenberg, 1974). Ему предлагалось прочесть брошюру, подчеркивая те места,которые вызовут у него вопросы или покажутся особенно важными. В сущности, этопредложение есть не что иное как первое домашнее задание.

Этот общий подход — разъяснение каждого этапалечения и каждого домашнего задания — применяется на протяжении всейтерапии. Терапевт старается сделать лечение как можно более понятным дляпациента, чтобы тот мог активно участвовать в определении собственных проблем ипоиске способов их решения.

Недавно мы начали экспериментальноеисследование, в котором пациенты получали видеофильм, разъясняющий цели иособенности когнитивного подхода. Использование этой формы разъяснениясократило процент случаев незавершенного лечения и повысило восприимчивость ктерапии у малообразованных пациентов (см. Rush, Watkins, 1977). Можно такжепоказать пациенту видеозапись его собственного интервью, чтобыпродемонстрировать связь между вербализованной идеей и последующейэмоциональной реакцией.

Примечание. Объеминформации, которую можно получить от пациента, практически безграничен, однакоколичество времени, отводимого на терапию, и число вопросов, адресуемыхпациенту, небеспредельны. Практические соображения вынуждают терапевтадовольствоваться ограниченным объемом данных, извлекая из них максимальнуюпользу. Притом что даже после нескольких интервью терапевт может не иметьисчерпывающей информации о пациенте, крайне важно уже на первой сессииопределить центральные проблемы пациента и предложить примерный план лечения.Более того, терапевт обязан стремиться к тому, чтобы посредством зондирующихвопросов и различных терапевтических приемов облегчить состояние пациента к концу первой сессии. Эта задача приобретает особое значение при работе с суицидальнымипациентами, которые могут покончить с собой, не дождавшись следующей встречи стерапевтом, если не почувствуют облегчения после первого интервью. В любомслучае мы рекомендуем отвести на первое интервью не менее полуторачасов.

Диагностическаяинформация.

Очевидно, что терапевт обязан провестиполное диагностическое обследование пациента, если только такое обследование небыло проведено раньше. Но даже в этом случае необходимо тщательнейшим образомрасспросить пациента, чтобы подтвердить ранее поставленный диагноз. Терапевтдолжен помнить, что депрессия — это «многоликое» расстройство; она может быть «улыбчивой», можетмаскироваться под органическое заболевание, а органические нарушения, в своюочередь, могут рядиться в одежды депрессии (Beck, 1967).

Сбор анамнеза и исследование психическогостатуса пациента не должны выливаться в «стаккато» скорострельного допроса, ккоторому, к сожалению, прибегают во многих психиатрических институтах. Вопросы,касающиеся конкретных симптомов, должны быть сформулированы таким образом,чтобы прояснить текущую жизненную ситуацию пациента и социальный контекст егопсихологических расстройств. Продемонстрируем это на примере следующегоинтервью.

Терапевт. Расскажите, что именно в вашем эмоциональном состоянии беспокоитвас

Пациент. Я всевремя подавлен... Мне нужно сделать одну работу... Я встаю пораньше, а потомслоняюсь целый день, не в силах заставить себя сесть за бумаги...

Обратите внимание — терапевт не удовлетворяетсяпервым ответом пациента и не спешит задать следующий вопрос. Только получивдостаточно информации, он переходит к очередному вопросу.

Терапевт. Что этоза работа

Пациент. Докладпо археологии... Я аспирант.

Т. Что ещебеспокоит вас

П. У меняпортится настроение всякий раз, когда мне нужно позвонить девушке идоговориться о свидании... Это такая проблема для меня.

Т. Выкогда-нибудь были женаты

П. Нет, но я жилс девушкой... Мы разошлись три месяца назад.

Т. Ваша депрессиякак-то связана с этим разрывом

П. Думаю, да.Меня это так расстроило, что я даже вернулся жить к родителям... Хотя я терпетьне могу жить с ними.

Как видите, терапевту удалось разузнать нетолько о симптомах болезни, но также о стрессогенных факторах, уровнеобразования и домашней ситуации пациента. Заметьте также, что, выждав паузупосле ответа пациента, терапевт сумел получить дополнительнуюинформация.

Предостережение. Использование пауз требует взвешенного подхода. Слишком долгиепаузы могут быть ошибочно истолкованы пациентом как признак недовольстватерапевта.

Оценка психическогостатуса.

От терапевта требуется умение оценитьтекущий психический статус пациента. Кроме того, он должен быть способен быстроопределить, имеются ли у пациента суицидальные наклонности. О последних можетсвидетельствовать, в частности, выражаемое пациентом чувствобезысходности.

Терапевт должен учитывать также возможность«органических» проблем, таких как нарушения мозговой деятельности, физическиезаболевания, маскирующиеся под депрессию, умственная недостаточность и т. п.Поскольку депрессивная симптоматика иногда переплетается с другими симптомами,а также в силу того, что депрессия может быть лишь одним из проявлений болеесерьезных заболеваний, например шизофрении, терапевту необходимы прочные навыкипсихиатрической диагностики и знание основных соматическихболезней.

Примечание. Уже входе первого интервью можно сделать выводы о том, насколько пациент способен кинтроспекции, способен ли он объективно оценить свои идеи и жизненную ситуацию,может ли он концентрироваться на предмете и т. д. Кроме того, первое интервьюпозволяет оценить способность пациента к раппорту, его чувство юмора имотивацию. Поэтому не стоит превращать первое интервью в «тест на устойчивостьк стрессам»; задача терапевта — высветить и мобилизовать сильные стороны пациента («силу Эго»),чтобы сформулировать адекватный план терапии.

Центральная жалоба каксимптом-мишень.

Обычно депрессивный пациент сообщает онаиболее беспокоящих его проблемах, не связывая их с депрессией. Между тем этипроблемы, или центральные жалобы пациента, могут быть свидетельством того, чтоон переживает депрессию. Ниже приведены наиболее типичные жалобы депрессивныхпациентов.

1. «У меня разрушается мозг. Поэтому я хочуумереть». На самом деле проблема заключалась в том, что пациент испытывалтрудности с концентрацией внимания — симптом, ошибочно истолкованныйим как проявление мозговых нарушений.

2. «Я хочу развестись с мужем». Основнаяпроблема пациентки была связана с ее склонностью оценивать людей и своиотношения с людьми исключительно в черно-белых тонах. Она видела в своем мужетолько недостатки, да и те сильно преувеличивались ею. Другим компонентомдепрессии было то, что она утратила былые привязанность и любовь ко всем своимблизким, причем особое значение она придавала утрате чувств по отношению кмужу, считая, что навсегда разлюбила его. На самом деле в здоровом состоянииона чувствовала себя вполне счастливой и была удовлетворена отношениями ссупругом.

3. «У меня нет чувств». Мы уже указывали,что депрессивные пациенты часто жалуются на утрату позитивных чувств— любви, радости,удовольствия, чувства юмора и т. д. Описывая свое состояние, некоторые пациентыговорят, что ощущают себя «зомби» или «недочеловеком». Недостаток аффективныхреакций расценивается ими не как симптом депрессии, а как свидетельствонеобратимых личностных изменений.

4. «Я не могу справиться со своимипроблемами». В данном случае пациентка, испытывая некоторые проблемымежличностного характера, преувеличивала степень их тяжести и одновременно сэтим недооценивала свои силы. Не веря в собственные возможности, пациенткаизбегала проблемных ситуаций, что, в свою очередь, питало ее негативнуюсамооценку.

5. «Я плохой (плохая)». В данном случае мы имеем дело с типичной длядепрессивных пациентов негативной, моралистической оценкой фактов. Пациенткаусмотрела в имевшихся у нее симптомах депрессии (заторможенность, трудности сконцентрацией внимания, утрата любви к близким) свидетельство того, что она«ленивая эгоистка, которая думает только о себе».

6. «Жизнь бессмысленна». Подобные заявлениямогут указывать на наличие суицидальных мыслей. (См. главу 10.)

Примечание. Несмотря на то, что центральная жалоба представляет собой лишьпроявление депрессии, к ней следует относиться как к проблеме, которая можетусугублять депрессию. Поэтому центральные жалобы должны быть определены ирассмотрены в самом начале терапии — желательно на первойсессии.

Терапевтические цели первогоинтервью.

Основной терапевтической целью первогоинтервью является ослабление хотя бы некоторых симптомов, беспокоящих пациента.Очевидно, что эта задача согласуется и с потребностями пациента, которыйрассчитывает на облегчение страданий, и с желанием терапевта помочь страдающемучеловеку. Кроме того, если пациент видит, что терапевт способен оказать емуреальную помощь, он, естественно, начинает испытывать доверие к терапевту иболее охотно идет на сближение и сотрудничество. Ослабление симптомов само посебе обнадеживает пациента, а положительный эффект от «проработки» конкретнойпроблемы стимулирует его к выполнению домашних заданий.

Стремясь облегчить страдания пациента,терапевт не должен полагаться только на целебную силу раппорта, сочувствия илиобещаний «скорого выздоровления». Подбадривание и уговоры, конечно, могутпривести к временному облегчению, но не помогут скорректировать искаженныепредставления и устойчиво-негативные прогнозы пациента. Более того,неоправданные обещания терапевта вернутся к нему бумерангом, если пациент вдругпочувствует ухудшение, что весьма вероятно при депрессии.

Наиболее эффективный путь — это определить круг проблемпациента и сразу же предложить ему возможные способы их решения. Некоторые изэтих способов можно опробовать уже в ходе интервью, чтобы по завершении сессиипациент мог самостоятельно применить их. Любой «успешный опыт» — даже опыт конфронтации спроблемой и ее объективного анализа — способен повысить уверенностьпациента в собственных силах. В каком-то смысле терапевтическое интервью можнорассматривать как серию «мини-конфронтации»: терапевт формулирует «задачу»(задает вопрос; выдвигает гипотезу), а пациент предлагает свое решение(отвечает на вопрос; принимает, отвергает или корректирует гипотезу терапевта).Если они приходят к выводу, что пациент удовлетворительно справился спредложенными ему «задачами», то вся эта процедура может быть воспринятапациентом как «успешный опыт», опровергающий прежние представления особственной неумелости и несостоятельности. Разумеется, терапевт долженобладать мастерством; задачи (вопросы) должны быть сформулированы так, чтобыподтолкнуть пациента к «правильному» ответу. Более предпочтительными, например,являются вопросы закрытого типа.

Выборсимптомов-мишеней.

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.