WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 56 |

Слушая пациента, терапевт отмечает, каксвязаны друг с другом его негативные интерпретации, логические ошибки и базовыезаблуждения. Например, если обнаруживается, что пациент постоянно думает о том,как к нему относятся окружающие, терапевт может выдвинуть следующую общуюгипотезу:

«Вы тратите массу времени, гадая, какокружающие люди относятся к вам. Практически все ваше внимание сосредоточено натом, любят вас или нет. Даже события, никак не связанные с этим вопросом,например поведение кассира в супермаркете, вы воспринимаете сквозь призмуданного вопроса. Скажите, это наблюдение соответствует фактам»

Представляя свою гипотезу, терапевтпобуждает пациента поразмышлять о ней и тем самым вносит вклад в укреплениетерапевтического альянса. Кроме того, он помогает пациенту посмотреть на своиавтоматические мысли как на серию психологических событий, обусловленных личнымспособом конструирования действительности, но не всегда правильно отражающихее.

В данном случае терапевт может представитьпациенту несколько частных гипотез и предложить способы ихпроверки.

Гипотеза 1: «Встречаясьс каким-либо человеком, вы автоматически думаете: "Я нравлюсь/не нравлюсьему"». Проверка: «Понаблюдайте, как часто вы гадаете о реакции окружающих навас».

Гипотеза 2: «Посколькувы сейчас переживаете депрессию, большинство ваших ожиданий и интерпретацийимеют негативную окраску». Проверка: «Посчитайте,сколько раз за день вы ожидали неприятностей или истолковывали негативнымобразом какое-либо событие».

Гипотеза 3: «Вы склонныусматривать оценочные компоненты (особенно негативные) в реакции окружающихдаже в тех случаях, когда у окружающих нет никаких оснований оценивать вас илидумать о вас». Проверка: «Послекаждой встречи спросите себя: а) "Не чувствую ли я себя обиженным илиотвергнутым" б) "Говорит ли что-либо за то, что этот человек обратил на менявнимание" в) "Если он заметил меня, что в его поведении можетсвидетельствовать о более чем нейтральной реакции"»

Терапевт должен помнить, что гипотезы— это всего-навсегоформализованные догадки, а не факты, не объективные данные. Объективнымиданными можно считать интроспективные наблюдения пациента и результаты«экспериментальных» проверок.

Если выдвинутые гипотезы получатподтверждение, это позволит терапевту сформулировать базовые («безмолвные»)посылки, из которых исходит пациент. В данном примере эти посылки могут звучатьтак: 1) «Невозможно быть счастливым, если тебя кто-то не любит»; 2) «Чтобыхорошо относиться к себе, нужно, чтобы к тебе хорошо относилисьдругие».

Поддерживайте обратную связь спациентом.

Взаимодействуя с пациентом, терапевт долженвнимательно наблюдать за тем, какую реакцию встречают у пациента еговысказывания и поведение. Такого рода обратная связь является важнейшимэлементом терапевтического сотрудничества и имеет особое значение при работе сдепрессивными пациентами. Предусмотренная в когнитивной терапии процедураобратной связи направлена на то, чтобы побудить пациента высказать свои мысли ичувства по поводу терапии, терапевта, домашних заданий и т. п. Нужно учитывать,что депрессивные пациенты зачастую не желают «говорить напрямик» из-за боязниошибиться или вызвать критику терапевта и предпочитают согласиться спредлагаемыми им формулировками и объяснениями. Терапевту приходится прилагатьдополнительные усилия, чтобы выяснить, чем вызвано согласие пациента (боязньюподвергнуться критике, желанием угодить или иными причинами).

Необходимость обратной связи вызвана и тем,что многие пациенты склонны неверно истолковывать заявления и вопросытерапевта. Например, одна пациентка чуть не расплакалась, когда терапевтобъяснил ей, чем вызвана ее негативная самооценка. Она сказала: «Я пришла квам, чувствуя себя подавленной. А вы заявляете, что уменя еще и нарушено мышление». Процедура обратной связи позволяеттерапевту удостовериться в том, что они с пациентом настроены на одну волну ипри необходимости скорректировать интерпретации пациента.

Механизм обратной связи оговаривается напервой же сессии. Введя пациента в курс дела, разъяснив ему методы когнитивнойтерапии, терапевт спрашивает, что он думает и чувствует в связи с услышанным. Вдальнейшем, в ходе последующих терапевтических сессий, он также долженпобуждать пациента сообщать о своих диссонирующих реакциях.

На первой сессии терапевт может обратитьсяк пациенту с такими словами.

«Теперь, когда мы обсудили вашиотрицательные эмоции и негативные мысли, я должен вам сказать, что подобногорода негативные реакции с вашей стороны возможны и в ходе терапии. Можетслучиться, что какие-то мои слова или действия покажутся вам обидными илиоскорбительными. Ваше восприятие может быть как верным, так и ошибочным.Единственный способ проверить правильность ваших реакций — это сообщить мне о них. Я немогу знать, что вы чувствуете или думаете в отношении меня или моего поведения,пока вы не поделитесь со мной вашими мыслями и чувствами. Очень скоро выпоймете, что такого рода сообщения чрезвычайно важны в терапии, поскольку несутмассу ценной информации. В конце каждой встречи мы будем обсуждать вашу реакциюна состоявшуюся сессию, и ваша задача — сообщать мне обо всем, чтосмущало или расстраивало вас, о любых неприятных эмоциях, которые вы испыталиво время интервью.»

Особенно неохотно депрессивные пациентыговорят о своих реакциях на терапевта. При этом пациенты могутруководствоваться соображениями типа: «Если я буду высказывать недовольство, онбудет испытывать ко мне неприязнь или вообще откажется лечить меня». Поэтому напервых порах терапевт берет инициативу в свои руки и всячески побуждаетпациента к откровенному выражению чувств и мыслей. Постепенно пациент усваиваетэту модель взаимоотношений и уже без дополнительных расспросов сообщаеттерапевту о своем отношении к нему. В общем и целом, в реакциях пациента натерапевта прослеживаются те же искажения, недопонимания и ошибочныеинтерпретации, которые обусловливают его реакцию на окружающих.

Ниже приведены наиболее типичныекогнитивные реакции пациентов на терапевта.

1. «Вы не любите меня».

2. «Я худший из вашихпациентов».

3. «Вы не в состоянии помочьмне».

4. «Вы хотите избавиться отменя».

5. «Вы не хотите слушать о моихпроблемах».

6. «Вы хотите упрятать меня в больницу,лечить электрошоком и т. п.».

7. «Я вам надоел».

8. «Вы не понимаете меня».

9. «Вы думаете не обо мне, а том, чтобыопробовать на мне ваши приемы».

10. «Вы так ведете себя, будто лучше менязнаете, что я чувствую».

11. «Вы постоянно навязываете мне своемнение».

В начале сессии полезно поинтересоватьсямнением пациента о прошлой сессии и последнем домашнем задании, а в концевстречи — выяснить,что думает и чувствует пациент в связи с проведенной сессией. Терапевт можетобратиться к пациенту с такими вопросами: «Что вы думали и чувствовали,выполняя домашнее задание», «Какие мысли посещали вас после нашей последнейвстречи», «Изменилось ли ваше самочувствие за время этой сессии, и если да, тов какую сторону»

Терапевт должен внимательно следить заневербальными реакциями пациента. Неожиданно изменившееся выражение лица,навернувшиеся на глаза слезы, изменения голоса — эти и другие реакции могутслужить сигналом к тому, чтобы тактично спросить у пациента, о чем он думает вданный момент. Если в ходе терапевтической сессии у пациента выявляютсянегативные автоматические мысли, терапевт должен осторожно поинтересоваться,что послужило их причиной. Если при этом обнаруживаются специфическиекогнитивные ошибки (например, произвольные предположения, неоправданныеобобщения и т. п.), они могут стать предметом обсуждения. Однако не следуетспешить разубеждать или поправлять пациента. Гораздо более терапевтичный подход— это побудитьпациента вспомнить, каким образом он пришел к своим заключениям.

Иногда пациенты весьма резко комментируютантитерапевтичное поведение терапевта. Пациент может, например, заявить: «Мнекажется, вы слишком много говорите и не даете мне возможности высказаться». Кподобным замечаниям нужно относиться конструктивно: терапевт должен честнопризнать свою ошибку и предложить способы ее исправления. В данном случае онможет, например, сказать: «Да, мне приходилось слышать об этом и от другихпациентов. Давайте сделаем так. В следующий раз, когда вам покажется, что яслишком много говорю, пожалуйста, не постесняйтесь прервать меня или подайтемне какой-нибудь сигнал, например махните рукой». Такого рода соглашения нетолько укрепляют рабочие взаимоотношения, но и побуждают пациента активноотстаивать свои права, что в свою очередь служит эффективным противоядиемдепрессии.

Суммируйте услышанное и побуждайте к этомупациента.

Мы обнаружили, что такой прием, каксуммирование, может быть чрезвычайно полезным подспорьем при проведениитерапевтических интервью. При умелом и систематическом использовании онпомогает терапевту и пациенту «настроиться на одну волну» и нацеливает пациентана анализ и обсуждение конкретных проблем.

В ходе первого интервью, после того какпациент расскажет о своих проблемах и симптомах, терапевт подытоживаетуслышанное. Он перечисляет основные темы, которые ему удалось проследить врассказе пациента, не забывая при этом поинтересоваться, правильно ли онотразил услышанное. В ходе последующих интервью терапевт может периодическиперефразировать высказывания пациента, предваряя свои слова различными вводнымиоборотами, например: «Из ваших слов я понял, что...» или: «Итак, выутверждаете...». Если терапевт не уверен в том, что он правильно понялпациента, он спрашивает: «Прав ли я, предполагая, что...». Но в любом случаетерапевт должен дождаться ответной реакции пациента.

Терапевту необходимо также проверять,правильно ли пациент понимает его объяснения и предположения. Для этоготерапевт периодически предлагает пациенту пересказать своими словами то, что онтолько что услышал. И очень часто оказывается, что версия пациента существенноотличается от того, что говорилось терапевтом!

Стандартная схема интервью предполагает какминимум три момента суммирования: 1) в начале интервью, когда определяетсяповестка дня, терапевт перечисляет, какие основные вопросы подлежат обсуждению;2) в середине интервью терапевт подводит промежуточные итоги; 3) в конце сессиитерапевт суммирует, о чем говорили и к каким выводам они пришли с пациентом,— или он можетпопросить об этом пациента.

По нашим наблюдениям, пациенты в целомодобрительно относятся к использованию данного приема. Многие из них отмечали,что такого рода процедуры способствуют сближению с терапевтом.

Задействуйте родственников и друзейпациента.

Основываясь на собственном терапевтическомопыте, мы считаем, что терапевтический эффект от интервью может быть усиленпутем привлечения к терапии кого-нибудь из родственников (например, супруга)или друзей пациента. Если не существует очевидных противопоказаний, эти«значимые другие» должны быть опрошены сразу же по завершении первой встречи спациентом. Такое интервью позволяет получить дополнительную информацию осимптомах болезни, уровне функционирования пациента, определить степеньсуицидального риска и т. п. Разъяснив родственнику или другу пациента смыслтерапевтических процедур и домашних заданий, терапевт может поручить им следитьза соблюдением терапевтического режима. Кроме того, задействуя близких пациентаи заручившись их поддержкой, терапевт тем самым нейтрализует возможностьантитерапевтичных форм поведения с их стороны, к каковым относятся чрезмернаяопека, контрпродуктивные предложения, ворчание и т. п. И наконец, такоеинтервью позволяет обнаружить проблемы в отношениях пациента с близкими людьми,которые могут быть одним из факторов депрессии. В данном случае терапевт можетприйти к выводу о необходимости «семейной терапии».

В отдельных случаях, например при работе сподростками и престарелыми, можно использовать специально подготовленныхпомощников, которые будут не только следить за выполнением домашних заданий, нои помогать пациенту идентифицировать негативные мысли и бороться сними.

Используйте аудио- ивидеосредства.

Усилить эффект терапевтического интервьюможно также с помощью различных технических средств. Зачастую пациенту бываетполезно послушать аудиозапись только что состоявшегося интервью. Многиепациенты отмечают, что просмотр видеозаписи сессии позволяет воочию убедиться вдезадаптивности собственного поведения.

Мы в нашей работе используем такжеспециальные аудио- и видеоматериалы, иллюстрирующие применение различныхтерапевтических техник, например технику распознавания «автоматических мыслей»и противостояния им.

Глава 5. Первоеинтервью.

Как начать интервью.

Как показывает наш опыт, терапия начинаетсяс самого первого контакта пациента с терапевтом — не важно, общаются они потелефону или в кабинете терапевта. Как говорилось в главах 2 и 3, терапевтстарается установить теплые, неформальные отношения с пациентом, но не пытаетсяпри этом отрицать очевидные различия в их статусах; он помнит, что пациентвидит в нем специалиста и ждет помощи. Формирование рабочих отношений спациентом, сбор необходимой информации и применение конкретных техниккогнитивной терапии —все эти задачи могут быть достаточно непринужденно решены терапевтом уже в ходепервого интервью.

Многие терапевты предпочитают начинатьинтервью с вопроса: «Что вы чувствуете сейчас, сидя здесь» Довольно частопациенты говорят в ответ, что испытывают тревогу, или выражают пессимизм. Вэтом случае терапевт должен осторожно выведать, какие мысли скрываются за этиминеприятными чувствами. Терапевт может спросить: «Вы помните, о чем вы думали подороге сюда и сидя в приемной» или: «Чего вы ждали, когда шли на встречу сомной» Даже просто делясь с терапевтом своими ожиданиями, пациент ступает напуть терапевтического сотрудничества.

Нижеприведенная запись показывает, какимобразом терапевт может начать первое интервью.

Терапевт. Что вычувствовали сегодня, когда шли сюда

Пациент. Я ужаснонервничал.

Т. У вас быликакие-нибудь мысли обо мне или предстоящей терапии

П. Я боялся, выподумаете, что я не подхожу для вашей терапии.

Т. Какие ещемысли и чувства посещали вас

П. По правдеговоря, я чувствовал некоторую безысходность. Понимаете, я ведь побывал уже устольких терапевтов, а моя депрессия все равно со мной.

Т. Скажите,сейчас, сидя здесь и разговаривая со мной, вы по-прежнему думаете, что я откажувам в лечении

П. Ну, не знаю...А вы не откажете

Т. Нет,разумеется, нет. Но на примере этой вашей идеи можно проследить, как негативныеожидания заставляют вас испытывать тревогу... Как вы чувствуете себя сейчас,когда знаете, что ошиблись в своих ожиданиях

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.