WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 56 |

Как видите, все высказывания терапевтасформулированы в виде вопросов. Заметьте также, что терапевт настойчивопобуждал пациента рассмотреть проблему с обеихсторон и даже подвергал сомнению необходимостьконструктивной активности. В главе 10 приведен пример, показывающий, кактерапевт исключительно с помощью вопросов выясняет, чем руководствуетсяпациент, решая совершить самоубийство, и затем исследует логику этогорешения.

Как показывают наши наблюдения, такого родабеседы могут быть в дальнейшем воспроизведены пациентом в форме внутреннегодиалога. Некоторые пациенты делают это спонтанно и даже «слышат» голостерапевта; более того, отдельные пациенты способны «видеть», как терапевтзадает им вопросы. Других пациентов приходится обучать этим внутреннимдиалогам. Им нужно «разогреться», например прослушать запись реальной беседы стерапевтом, прежде чем они будут в состоянии заняться самоопросом.

Вопросы — это важный и действенныйинструмент для когнитивной коррекции. Но, как любой инструмент, они требуютумелого применения. У пациента может возникнуть чувство, что терапевт пытается«подловить» его или «загнать в угол», заставляя противоречить самому себе.Некоторые пациенты реагируют на открытые вопросы попыткой угадать «правильный»ответ. Терапевт должен формулировать вопросы так, чтобы помочь пациентураспознать и объективно исследовать свои представления и мысли.

Не злоупотребляйтеюмором.

Юмор и гипербола могут быть полезныминструментом когнитивной терапии. В настоящее время некоторые авторы пишут оважности юмора в других видах психотерапии (Greenwald, 1973).

Ценность юмора особенно велика, если онспонтанный, если он помогает пациенту объективно рассмотреть своииррациональные идеи и если терапевт использует его умело и тактично, не вызываяу пациента ощущения, что его высмеивают или унижают.

Юмор позволяет терапевту расшатать общуюсистему убеждений пациента, не предпринимая лобовой атаки на частныепредставления и суждения. С помощью шутки и гиперболы можно вызвать у пациентакогнитивный диссонанс, тем самым создав почву для поиска альтернативных, болееадаптивных суждений и идей.

Опять же нелишне будет напомнить обосторожности. Прежде всего надо сказать, что некоторые терапевтыпросто-напросто не обладают чувством юмора, и потому им лучше воздержаться отшуток и острот. Во-вторых, если пациент смеется или улыбается в ответ на шуткутерапевта, тот должен удостовериться, что пациент не воспринял шутку негативно.В-третьих, терапевт должен твердо помнить, что мишенью юмора могут быть толькомысли, идеи и суждения пациента, но не сам пациент. Более того, далеко невсякая иррациональная мысль может быть подвергнута осмеянию. Некоторые пациентынастолько убеждены в достоверности отдельных идей, что их высмеивание можетнанести ущерб терапевтическим отношениям.

Структура когнитивнойтерапии.

Подготовьте пациента ктерапии.

Подготовка к когнитивной терапии состоит издвух элементов: 1) пациент должен понимать принципы когнитивного подхода; 2)пациент должен быть готов к временным ухудшениям своего состояния в процессетерапии.

Обоснование когнитивного подхода.Терапевт готовит пациента к терапии главным образом втечение первых двух сессий. Терапевт представляет пациенту план терапии иобосновывает ее применение. После этого он объясняет пациенту, что такое«автоматические мысли» и какая связь существует между мыслями и чувствами. Онможет объяснить эту взаимосвязь на конкретном примере.

Терапевт. Чувствачеловека зависят от того, как он истолковывает события. Приведу вам пример.Недавно одна моя пациентка, успешно завершившая лечение, рассказала мне омыслях, посещавших ее в начале терапии, когда она сидела в приемной, ожидаявстречи со мной. Она ревностно следила за тем, во сколько я начинаю сессию.Если я опаздывал хотя бы на несколько минут, она думала: «Он не хочет видетьменя» и эта мысль расстраивала ее. Если я начинал сессию чуть раньшеназначенного времени, она говорила себе: «Должно быть, мои дела совсем плохи,если он готов потратить на меня лишнее время», и ее охватывала тревога. В техслучаях, когда я начинал сессию строго по расписанию, у нее возникала мысль: «Унего тут настоящий конвейер. Я для него всего-навсего очередной пациент». И оначувствовала раздражение. Как видите, в какое бы время я ни начинал сессию, онаистолковывала это исключительно негативным образом, и эти негативныеинтерпретации вызывали у нее отрицательные эмоции. Пациентка сумела понятьвзаимосвязь между своими мыслями и чувствами. Научившись идентифицировать своимысли и сообщать о них, она осознала их иррациональность. Теперь, когда у неевозникали подобные мысли, она могла самостоятельно корректировать их, и этопривело к исчезновению отрицательных эмоций.

В процессе терапии терапевт постояннообращает внимание пациента на то, как мысль связана с чувством. Если пациентзаявляет: «Я чувствую себя ужасно», когнитивный терапевт спросит: «О чем высейчас думаете» Если пациент записывает в своем дневнике, что, выполняя то илииное домашнее задание, он чувствовал себя «угнетенным» или «подавленным»,терапевт просит его рассказать, какие мысли предшествовали этим неприятнымчувствам. Можно также спросить пациента, что означает для него это домашнеезадание.

Изучая возможности применения когнитивногоподхода в лечении депрессий, мы следовали такой процедуре. После того кактерапевт разъяснял пациенту цели и задачи когнитивного подхода и обосновывалего применение, пациент получал брошюру «Как победить депрессию» (Beck,Greenberg, 1974). Ему предлагалось прочесть брошюру, подчеркивая те места,которые вызовут вопросы или покажутся особенно важными. В сущности, этопредложение есть не что иное, как первое домашнее задание.

Этот общий подход — разъяснение каждого этапалечения и каждого домашнего задания — применяется на протяжении всейтерапии. Терапевт старается сделать лечение как можно более понятным дляпациента, чтобы тот мог активно участвовать в определении собственных проблем ипоиске способов их решения.

Недавно мы начали экспериментальноеисследование, в котором пациенты получали видеофильм, разъясняющий цели иособенности когнитивного подхода. Использование этой формы разъяснениясократило процент случаев незавершенного лечения и повысило восприимчивость ктерапии у малообразованных пациентов (см. Rush, Watkins, 1977). Можно такжепоказать пациенту видеозапись его собственного интервью, чтобыпродемонстрировать связь между вербализованной идеей и последующейэмоциональной реакцией.

Обострения и рецидивы. Очень важно в течение первых нескольких интервью выяснить ожиданияпациента в связи с терапией. Некоторые пациенты рассчитывают на чудо и затем,когда чудо не происходит, испытывают горькое разочарование. Другие, в силухронически пессимистического взгляда на жизнь или имея за плечами опытбезуспешной терапии, не верят в возможность исцеления. В результате подобныхожиданий они склонны интерпретировать исключительно негативным образом дажемалейшие обострения симптомов.

Терапевт должен объяснить пациенту, чтодепрессия характеризуется естественными подъемами и спадами интенсивности.Например, после нескольких «светлых» дней у человека может резко ухудшитьсянастроение. У многих пациентов даже после нескольких недель терапии неотмечается сколько-нибудь заметных улучшений. И терапевт, и пациент,рассчитывая на успех, тем не менее должны быть готовы спокойно встретитьобострения симптомов и рецидивы депрессии.

Объясните пациенту плантерапии.

Основными целями когнитивной терапиидепрессий являются а) по возможности быстрое смягчение депрессивнойсимптоматики и б) предотвращение рецидивов. Чтобы достигнуть этих целей,пациент должен научиться а) идентифицировать и модифицировать своидисфункциональные мысли и поведение и б) распознавать и корректироватькогнитивные паттерны, которые приводят к дисфункциональному мышлению иповедению. Эти цели терапевт разъясняет пациенту во время первойтерапевтической сессии. Ослабление депрессивной симптоматики подразумевает ростчувства удовлетворенности и чувства благополучия. Когда терапевт говорит обэтой цели пациенту, он может услышать в ответ заявление типа: «Я никогда небуду счастлива, если ко мне не вернется друг». В этом случае терапевт отвечает:«Независимо от того, вернется к вам друг или нет, вам незачем так страдать, каквы страдаете сейчас». Или он может сказать: «Вы скорее вернете вашего друга,если выберетесь из депрессии».

Техника концентрации на конкретныхпроблемах заслуживает отдельного разговора. Общая и исходная цель терапии— ослаблениедепрессивной симптоматики — может быть достигнута только посредством определения и решениячастных проблем пациента. Важно научить пациента логическому подходу кпроблемам и вооружить его различными техниками, которые помогут ему справитьсяс этими проблемами. Иными словами, задача когнитивной терапии — помочь пациенту выработатьопределенные умения, а не просто нейтрализовать его страдания. Аналогичныйподход используется в поведенческой терапии при лечении ожирения, где общейцелью, казалось бы, является снижение веса. Однако терапевт нацелен не столькона снижение веса, сколько на изменение установоки поведения, приводящих кожирению. У пациента вырабатываются конкретные умения, которые позволяют ему нетолько снизить, но и постоянно контролировать свой вес.

Точно так же краткосрочная цель когнитивнойтерапии — ослаблениедепрессивной симптоматики — достигается путем последовательного определения проблем пациентаи выработки соответствующих умений. Пациент научается: а) реалистическиоценивать значимые для него события и ситуации, б) обращать внимание на разныеаспекты ситуаций, в) продуцировать альтернативные объяснения и г) проверятьсвои дезадаптивные допущения и гипотезы путем изменения поведения и апробацииболее адаптивных способов взаимодействия с окружающим миром.

Долгосрочная цель когнитивной терапии— это облегчениепроцесса психологического созревания, что предполагает оттачиваниеприобретенных умений и выработку более объективного отношения кдействительности. Кроме того, оно включает в себя оттачивание навыковмежличностного общения и усвоение более эффективных методов приспособления ксложным и разнообразным ситуациям.

Определите повестку дня в началесессии.

Терапевт выступает в роли гида, проводника,обеспечивая своего подопечного планом, картой и инструментами. Однако емунеобходимо удостовериться в том, что пациент готов и хочет следовать плану.Поэтому в начале каждой встречи терапевт должен совместно с пациентомопределить, какие темы подлежат проработке во время данной сессии. Для началаследует рассмотреть, как пациент справился в домашними заданиями. После этогонужно сформулировать темы данной сессии. Темы должны быть сформулированы в видеконкретных и точных целей. К примеру, терапевт может сказать: «Итак, сначала мызаймемся автоматическими мыслями, которые посещали вас на этой неделе, ипосмотрим, как можно урезонить их».

Тема интервью зависит от несколькихфакторов. Очевидно, что первый и самый важный фактор — это стадия лечения и прогресс,которого достиг пациент. Терапевта может интересовать, научился ли пациентраспознавать и регистрировать свои дезадаптивные идеи, способен ли онсамостоятельно идентифицировать и исправлять допускаемые им логические ошибки ит. п.

Второй важный фактор связан с тем, какиепроблемы наиболее волнуют пациента в настоящий момент. Повестка дня зависиттакже от степени тяжести депрессии. В тяжелых случаях мы чаще используемповеденческие задания, а по мере смягчения депрессивной симптоматики переходимк когнитивным заданиям, требующим абстрактного мышления.

В повестку дня необходимо также включитьнеразрешенные вопросы из предыдущей сессии. Нужно поинтересоваться у пациента,не осталось ли у него каких-либо неразрешенных проблем после предыдущей сессии,и если таковые имеются, они должны быть проработаны на этой сессии.

И наконец, терапевту следует бытьвнимательным к «тайным» заботам пациента, о которых тот не желает говорить икоторые могут выплыть наружу к концу сессии, когда остается слишком маловремени для их обсуждения.

При всем при этом терапевт не должен бытьсвязанным заранее установленной последовательностью определения и решенияпроблем, ибо это может помешать ему заметить важныетекущие события. Очевидно, что неожиданнообнаруженная острая проблема требует безотлагательного рассмотрения, пусть дажев ущерб каким-то пунктам уже составленной повестки дня. Обнаружить подобныетемы помогает заполненный пациентом «Протокол дисфукциональных мыслей» иежедневник, в котором пациент отмечает, чем он занимался и какие мысли егопосещали в течение дня.

Итак, приняв во внимание все перечисленныетребования, терапевт и пациент составляют план сессии. Сначала терапевтстарается развести и обозначить разные проблемы. Затем он договаривается спациентом о том, в какой последовательности будут проработаны эти проблемы.После этого может поразмышлять о том, какими средствами должна быть решенакаждая проблема (например, с помощью ролевой игры, индуцированных образов илиопровержения автоматических мыслей), и обсуждает с пациентом, насколькоприемлемы для него эти методы. Поскольку техники должны подбираться с учетоминдивидуальных особенностей и потребностей пациента, желательно, чтобы правоокончательного решения принадлежало пациенту.

Формулируйте и проверяйтегипотезы.

В когнитивной терапии принципиально важноезначение имеет создание точной модели мышления пациента. Основываясь на ответахпациента, терапевт может сформулировать ряд гипотез, из которых, по его мнению,исходит пациент в своем поведении. С помощью логически выдержанной сериивопросов терапевт проверяет правильность своих предположений, вносит в нихкоррективы, отбраковывает ошибочные и выдвигает новые гипотезы. Когда ондостаточно уверен в гипотезе, он должен «примерить» ее на пациента и сделатьнеобходимую подгонку с учетом всех индивидуальных обстоятельств. Впоследствиипациент проверяет эти гипотезы в повседневной жизни, как если бы он проводилэксперимент.

Логика когнитивной терапии требует, чтобывопросы и комментарии терапевта носили как можно более конкретный характер, тоесть были направлены на получение конкретной информации. Мы обнаружили, чтоконкретные вопросы лучше помогают обрисовать проблемы пациента. Общие,абстрактные, нечетко сформулированные вопросы вызывают столь же неопределенныеответы. Кроме того, они могут привести в замешательство или расстроитьпациента, открывая простор для негативных интерпретаций. Так, замечание:«Интересно, о чем вы думали в тот момент» вряд ли принесет терапевту столь жеконкретную информацию о представлениях пациента, какую он получит, если скажет,например: «Постарайтесь вспомнить, какие именно слова или образы возникали увас в голове, когда происходило это событие».

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.