WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 56 |

Не нужно спешить опровергнуть негативныеидеи пациента теми или иными объективными данными (например, сообщая пациентуего IQ), —пациент может просто не воспринять или исказить этиданные. И терапевт в этом случае окажется в роли противника,вместо того чтобы сотрудничать с пациентом инаправлять его в нужную сторону. Только когда пациент почувствует, что терапевтвнимательно «изучил его дело» и понял его переживания, он будет готоврассмотреть представленные ему противоположные данные и опытным путем проверитьдостоверность своих убеждений.

Избегайте оценочных суждений и наклеиванияярлыков.

Мы рекомендуем терапевту относиться кпациенту как к человеку, имеющему проблемы или питающему иррациональныеубеждения. При общении с пациентом не следует прибегать к профессиональномужаргону и наклеивать на пациента те или иные ярлыки («агрессивный»,«пассивный», «мазохист», «невротик», «истерик»). Эти уничижительные определенияне только искажают восприятие терапевта и пациента, но и подразумеваютнеобратимость психологических расстройств и изначальную дефективность пациента.Более того, они мешают терапевту и пациенту сконцентрироваться на конкретныхпроблемах и способах их решения. Надо помнить, что депрессивные пациенты вомногих ситуациях действуют вполне компетентно; они оказываются несостоятельнымитолько в совершенно определенных обстоятельствах.

Негативный образ мышления пациента можетстать источником раздражения для терапевта. Некоторые терапевты поддаютсясоблазну обвинить пациента в чрезмерной зависимости, пассивности,«сопротивлении», «безволии», пессимизме или «нежелании сотрудничать».Раздосадованный терапевт не в состоянии объективно оценить негативные идеипациента и понять, что вышеописанные формы поведения есть логическоепродолжение искаженного мышления.

Наиболее продуктивный подход — это предположить, что, будь упациента выбор (вернее, если бы он верил в возможность выбора), он предпочел быбыть менее беспомощным, более активным и независимым. Если пациент отказываетсявыполнять домашние задания, пропускает назначенные встречи или постоянноподчеркивает свою недееспособность, терапевт должен искать когнитивные причины,вызвавшие это регрессивное поведение.

Не ищите за самопораженческим поведением«бессознательных мотивов».

Терапевт не должен поддаваться искушениюобъяснить самопораженческое поведение пациента «инфантильными желаниями».Когнитивная терапия исходит из убеждения, что главной детерминантой поведениядепрессивного пациента являются его представления о себе, своей жизненнойситуации и своем будущем. В терапевтических школах, продолжающих традициюпсихоанализа, считается, что в основе оппозиционного и самопораженческогоповедения пациента лежат бессознательные желания и что осознание этих желанийпомогает пациенту выбрать более адаптивные стратегии поведения. Однако данныйподход кажется нам неприемлемым при работе с депрессивными пациентами. Дело втом, что последние обычно истолковывают подобного рода «инсайты» какдоказательство собственной «порочности» или «ничтожности» и в результатечувствуют себя еще более подавленными.

Соразмеряйте уровень собственнойактивности с потребностями пациента.

Депрессивный пациент испытывает трудности сконцентрацией внимания. Вследствие этого он зачастую не может даже определитьпроблему, не говоря уж о том, чтобы решить ее. В результате всякий раз, когдавозникает какая-то проблема, он теряется и чувствует себя беспомощным. В силусвоего негативного когнитивного настроя, депрессивный пациент обычноусматривает в молчании терапевта признак отвержения, а отсутствие точнооговоренных сроков лечения расценивает как свидетельство того, что он никогдане поправится. В свете сказанного очевидно, что метод неструктурированногоинтервью не может быть использован при лечении депрессивных пациентов, ибо ондает простор для негативных фантазий и интерпретаций.

В отличие от традиционных видовпсихотерапии, где пациент сам выбирает тему обсуждения, а терапевт простослушает пациента, время от времени отражая услышанное, в когнитивной терапиитерапевт занимает более активную позицию и проявляет больше инициативы.Когнитивный терапевт выступает как проводник, советчик, воспитатель в духеСократа, направляя разговор и внимание пациента на конкретныемишени.

Обычно наибольшую активность терапевтпроявляет на ранних стадиях терапии. Он титрует уровень собственной активностив соответствии с потребностью пациента в структуре. В глубокой депрессии многиепациенты не способны давать развернутые ответы, они отвечают на вопросытерапевта одним словом или коротким предложением. В этом случае терапевт долженбыть чрезвычайно активным,чтобы расшевелить пациента и вывести его из подавленного состояния. Наиболееэффективны в данном случае краткие, прямые и конкретные заявления; более того,терапевт должен добиваться от пациента четких и конкретных ответов на своивопросы.

По мере ослабления депрессии терапевтснижает уровень своей активности. Он побуждает пациента брать на себяинициативу в лечении; например, он может попросить пациента определить сквознуютему его представлений или обозначить, из каких невысказанных допущений тотисходит в конкретных ситуациях. Тем не менее в отличие от других терапевтовкогнитивный терапевт остается активным на протяжении всего курса лечения изачастую берет на себя инициативу даже на заключительных стадияхтерапии.

Однако даже самый активный когнитивныйтерапевт выдерживает некоторую паузу после своих вопросов и комментариев, даваявозможность пациенту собраться с мыслями и сформулировать ответ.Продолжительность этих пауз устанавливается индивидуально для каждого пациента.Паузы не должны быть ни слишком короткими, ни чересчур длинными. Если паузазатягивается, это может означать, что пациент растерян и нуждается вдополнительных указаниях терапевта. С другой стороны, заторможенным пациентамнужно больше времени на то, чтобы организовать свои мысли и произнестиответ.

Терапевт должен тщательно соразмерятьстепень собственной активности с потребностями пациента. Пожалуй, никакойдругой аспект когнитивной терапии не сопряжен с такой долей риска и непредъявляет столь высоких требований к мастерству терапевта. Обычнодепрессивные пациенты положительно воспринимают активность терапевта и егопопытки структурировать беседу. Пациент может подумать: «Терапевт разговариваетсо мной; видимо, я нравлюсь ему». Кроме того, структурированные исфокусированные терапевтические контакты помогают преодолеть трудности сконцентрацией внимания, которые испытывают большинство депрессивных пациентов.С другой стороны, чрезмерно активная и директивная позиция терапевта можетпривести пациента к мысли, что терапевт манипулирует им, что ему безразличнычувства и желания пациента, что он больше заинтересован в том, чтобы опробоватьсвои приемы, нежели помочь человеку.

Опрос как основное терапевтическоесредство.

Как будет показано далее, когнитивныйтерапевт формулирует большинство своих высказываний в форме вопросов.Использование вопросов — неотъемлемая характеристика когнитивной терапии. В сущности, дажеодин-единственный вопрос, если он попадает в точку, помогает привлечь вниманиепациента к определенной проблеме, позволяет оценить его реакцию на этупроблему, получить непосредственную информацию о проблеме, наметить пути еерешения и, наконец, вызвать у пациента сомнения в правильности некогдасделанных им выводов. Цели опроса можно сформулировать следующимобразом.

1. Собрать необходимые диагностические ибиографические данные.

2. Получить представление о характерепсихологических проблем пациента.

3. Составить представление о текущейжизненной ситуации пациента, о стрессогенных факторах и системе социальныхсвязей.

4. Оценить степень устойчивости пациента кстрессу, его механизмы совладания со стрессом, способность к интроспекции иобъективной самооценке.

5. Перевести смутные, неопределенные жалобына язык конкретных, дискретных проблем. Например, одна пациентка жаловалась: «Яне знаю, к чему я иду». Ранее ей был поставлен диагноз «экзистенциальнаядепрессия», поскольку она постоянно говорила о том, что не чувствует себя самойсобой, что живет так, словно играет чужую роль. Терапевт спросил ее: «Какаяконкретно проблема стоит перед вами в настоящий момент» Она ответила: «Я немогу решить, оставаться ли мне домохозяйкой или вернуться в школу, чтобыпосвятить себя юриспруденции».

6. Инициировать процесс принятия решенияпутем обсуждения альтернативных подходов к проблеме.

7. Помочь пациенту сделать выбор. Один изспособов — взвеситьвсе «за» и «против» каждой альтернативы и затем последовательно исключитьнаименее предпочтительные.

8. Побудить пациента рассмотретьпоследствия его дезадаптивного поведения: например, спросить: «Что вывыигрываете, проводя целый день в постели»

9. Оценить плюсы и минусы более адаптивныхформ поведения. Возможные вопросы: «Что вы потеряете, если поступите такимобразом», «Что вы приобретете, если рискнете проявить большенастойчивости»

10. Выяснить, с какими мыслями, идеями,представлениями и т. п. ассоциированы неприятные эмоции или дисфункциональноеповедение

11. Уточнить, какое значение придает пациент тем или инымсобытиям и ситуациям.

12. Побудить пациента рассмотреть критерииего негативных самооценок (например, если он считает себя никудышным, слабым,некомпетентным). С этой целью можно задать пациенту следующие вопросы: чтотакое, по вашему, быть никудышным какие качества должен продемонстрироватьчеловек или что он должен сделать, чтобы я мог счесть его никудышным какие изэтих качеств и поступков вы отмечаете за собой на каком основании бы могли бысчесть кого-нибудь никудышным может ли быть так, что вы предъявляете однитребования, весьма строгие, к себе и более мягкие к другим Можно такжепопросить пациента перечислить критерии «никудышности» и затем спросить,отвечает ли он каким-либо из перечисленных критериев. В результате такого родарасспросов многие пациенты начинают осознавать предвзятость и иррациональностьсвоих самооценок.

13. Продемонстрировать пациенту, что еговыводы основаны на избирательном восприятии негативных событий. Проиллюстрируемэту концептуальную проблему следующим примером. Депрессивная пациенткапреисполнилась отвращением к себе, когда нарушила диету, съев предложенную ейконфету.

Пациентка. Ясовсем не могу контролировать себя.

Терапевт. Накаком основании вы говорите это

П. Меня угостиликонфетой, и я не смогла отказаться.

Т. Вы ели конфетыкаждый день

П. Нет, один раз,когда мне предложили.

Т. Удалось ли вамна прошлой неделе сделать что-то конструктивное в смысле следованиядиете

П. Ну, мнеудавалось преодолеть соблазн, который возникал всякий раз, когда я заходила вмагазин и видела конфеты... И потом, я не съела ни одной конфеты, кроме той,которой меня угостили.

Т. Если посчитатьсколько раз вам удавалось сдерживать себя и сколько раз вы поддавалисьсоблазну, какое соотношение мы получим

П. Примерно сто кодному.

Т. Итак, если выв ста случаях сдерживали себя и только один раз не смогли устоять передискушением, значит ли это, что вы совсем не можете контролироватьсебя

П. Наверно, нет— во всяком случае,не совсем (улыбается).

14. Обратить внимание пациента на егосклонность отрицать или обесценивать позитивный опыт.

Пациент. Янисколько не продвинулся в терапии.

Терапевт. Развевам не хотелось поскорее поправиться, чтобы покинуть больницу и вернуться вколледж

П. Подумаешь,колледж! Что с того, что я хожу туда каждый день

Т. Почему вы такговорите

П. Там ведьтолько здоровые люди.

Т. А когда выучаствовали в групповой терапии в больнице, что вы чувствовалитогда

П. Я чувствовал,что мне легко с этими людьми, поскольку они такие же сумасшедшие, какя.

Т. Не кажется ливам, что всякий раз, когда вы добиваетесь в чем-то успеха, вы обесцениваетесвое достижение

15. Раскрыть и исследовать проблемные темы,о которых пациент предпочитает не думать. Известно, что в депрессии человекнередко стремится поскорее «закрыть» беспокоящую его тему. Он отмахивается отпроблемы, поскольку доминирующая в его сознании концептуальная схема диктуетсовершенно определенный вывод, который, однако, кажется человеку неприемлемым.Он думает: «Это дурацкая, невротичная идея. Лучше не думать об этом». Ксожалению, ошибочные убеждения сохраняются и продолжают влиять на поведениечеловека.

Расспрашивайте пациента вместо того, чтобыспорить с ним или читать наставления.

Вовремя заданные и точно сформулированныевопросы позволяют изолировать и исследовать конкретные проблемы, выводы ипредставления пациента. Серия вопросов может помочь переосмыслить многие вещи,может пробудить в нем любопытство, дух исследования, дает пациенту возможностьрассмотреть информацию, прежде ускользавшую от его внимания. В этом смыслевопросы помогают преодолеть ограниченность депрессивного мышления.

Важно вытянуть из пациента что он думает потому или иному вопросу, а не рассказывать ему, что он должендумать.

Из нижеприведенной записи интервью видно,как терапевт, используя серию вопросов, побуждает пациента взглянуть по-новомуна его дезадаптивное поведение (пациент целыми днями лежал впостели).

Терапевт. Каковавероятность того, что по возвращении домой вы уляжетесь в постель

Пациент. Думаю,стопроцентная.

Т. Почему вынамерены лечь

П. Мнехочется.

Т. Почему у васвозникает такое желание

П. Потому что язнаю, что когда я лягу, мне станет лучше.

Т. Как долго выбудете чувствовать себя лучше

П. Несколькоминут.

Т. И что случитсяпотом

П. Потом мнеопять станет плохо.

Т. Откуда вызнаете

П. Со мной таквсегда.

Т. Вы уверены.Бывало ли так, что лежа в постели вы чувствовали улучшение дольше, чемнесколько минут

П. Нет, недумаю.

Т. Бывало ли так,что вы противостояли этому желанию и вам становилось лучше

П. Мне лучше,когда я чем-то занят.

Т. Итак,возвращаясь к вашему желанию лечь. Зачем вам ложиться в постель

П. Мне станетлучше.

Т. Какие ещепричины вы видите для того, чтобы лечь

П. Ну,теоретически я понимаю, что потом мне станет хуже.

Т. Итак, есть лиу вас какие-либо мотивы для того, чтобы не ложиться в постель и занятьсячем-нибудь полезным

П. Я знаю, чтокогда я что-то делаю, мне становится лучше.

Т. Почему

П. Потому что вэтот момент я отвлекаюсь, мне некогда думать о том, как мне плохо.

Сразу после интервью терапевт попросилпациента оценить свою мотивацию. Желание вернуться в постель снизилось со 100до 5%, а желание выполнить задания, предусмотренные ранее составленнымраспорядком дня, выросло с 0 до 50%.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.