WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 56 |

Не существует готового рецепта дляустановления раппорта с пациентом. В работе с одним пациентом эффективнымоказывается один стиль поведения (например, серьезность, отстраненностьтерапевта), тогда как другой хорошо реагирует на противоположный стиль(например, на дружелюбную, теплую, «опережающую» манеру поведениятерапевта).

В тех случаях, когда терапевту удаетсяустановить раппорт, он чувствует, что его замечания и комментарии вызываютотклик у пациента. Пациент расслаблен, открыт, он сообщает о своем согласии иликивает в ответ на высказывания терапевта, словом, весь его вид говорит озаинтересованности и участии.

Раппорт — это не только показатель, но иодин из факторов сотрудничества терапевта с пациентом. Например, его можноиспользовать для обучения пациента адаптивным поведенческим реакциям. Приналичии раппорта терапевт становится своего рода примером для пациента.Пациент, испытывающий доверие к терапевту, заинтересован в продолжении леченияи выполнении конкретных терапевтических процедур (например, домашних заданий).Раппорт стимулирует пациента к свободному самовыражению. Негативные мысли ичувства, способные заставить пациента прервать терапию, скорее выплывут наповерхность, если пациент доверяет терапевту.

Что в поведении терапевта способствуетустановлению и поддержанию раппорта Ко многим вещам терапевты приходят«естественным путем», не прилагая к тому сознательных усилий. Некоторыекачества и реакции требуют воспитания и осознанного использования. Хорошейосновой для построения раппорта является элементарная вежливость: не следуетзаставлять пациента ждать, нужно помнить важные факты из его жизни, нужно тепловстречать пациента. Во время встречи терапевт должен поддерживать визуальныйконтакт к пациентом, следить за содержанием его рассказа, понимать и отражатьего чувства, тактично формулировать свои вопросы и комментарии.

Немаловажную роль играют внешний вид,манеры, мимика терапевта. Самое лучшее — сохранять теплый нейтралитет ипрофессионализм. Терапевт должен чувствовать, когда ему следует говорить, акогда лучше помолчать. Очевидно, что манера постоянно перебивать пациента неспособствует установлению раппорта. Но если терапевт все время молчит, никак ненаправляет рассказ пациента, позволяя ему перескакивать с одного на другое, упациента может возникнуть тревога, которая ослабит раппорт. Терапевту нужноследить за своим голосом, чтобы он звучал мягко и ненавязчиво. Важен такжевыбор слов и определений (лучше говорить, например, о «непродуктивных идеях»,чем о «невротическом», «болезненном» или «иррациональном»мышлении).

Собственный образ мыслей и установкитерапевта тоже имеют определенное значение. Некоторые терапевты испытываютдосаду и злость, когда пациент ведет себя пассивно или, как им кажется,«сопротивляется» лечению. Ясно, что такое отношение генерирует у пациентанегативные чувства и подрывает раппорт.

На начальной стадии терапевту необходимовыяснить ожидания пациента в отношении терапии и информировать пациента опредстоящем терапевтическом процессе. Так, мы советуем обсудить с пациентомдлительность лечения, частоту и продолжительность сессий, задачи каждого этапаи возможность чередования «черных» и «светлых» дней.

Укреплению раппорта помогает отражениечувств пациента в форме резюме, аналогии или метафоры. Например, однапациентка, чувствовавшая себя вполне удовлетворительно, пережила рецидив и,придя на прием, поведала терапевту о своих суицидальных мыслях. Терапевтнапомнил ей, как на прошлой сессии она сказала: «Хотя временами я чувствую себямышью, я знаю, что у меня сердце льва». Эта фраза не только воскресила впациентке чувства и установки, необходимые для продолжения борьбы, но ипоказала ей, что терапевт верит в нее.

Терапевтическоесотрудничество.

Получение исходныхданных.

Процесс терапии начинается с того, чтотерапевт пытается побудить пациента к сотрудничеству, то есть сформироватьтерапевтический альянс с пациентом. В отличие от «поддерживающих» и«отношенческих» видов терапии, где терапевтические отношения играют рольинструмента для смягчения страданий пациента, в когнитивной терапии онирассматриваются как способ объединения усилий терапевта и пациента длядостижения конкретных целей. В этом смысле терапевт и пациент являют собой«команду». Исходная точка для их сотрудничества — это общий интерес к мыслям,чувствам, желаниям и поведению пациента. Вместе они пытаются определить, что икак думает пациент, на чем основаны его мысли, какие выгоды извлекает пациент ичто он теряет в результате своего мышления. Уникальный вклад пациентазаключается в том, что он предоставляет исходныеданные для исследования, а именно сообщает терапевтуо своих мыслях, чувствах и желаниях. Задача терапевта — направлять пациента, подсказываяему, какие данные необходимы и как их можно использовать в терапевтическихцелях.

Каждая ступень терапии используется дляразвития и углубления сотрудничества. Сначала пациент, побуждаемый и ведомыйтерапевтом, научается распознавать и регистрировать свои автоматическиенегативные интерпретации. Затем терапевт и пациент приступают к анализу этихданных, чтобы выявить конкретные паттерны автоматического мышления. Какого родасобытия обычно вызывают у пациента негативные мысли Насколько уверен пациент втом, что эти мысли точно описывают реальное событие Какие логические ошибкисовершает пациент, делая выводы о самом себе, своем будущем и окружающем миреМожет быть, он придает чрезмерное значение отрицательным фактам и игнорируетпозитивные факты Каково содержание его мыслей и представлений, непрослеживаются ли там повторяющиеся темы (может быть, пациент постояннооценивает свою компетентность или реакцию других людей на своипоступки)

Подтверждение интроспективныхданных.

Терапевт учит пациента объективноанализировать и оценивать собственные мысли. Мысли (или когнитивныеобразования) пациента выступают как психологические события, которые могут бытьболее или менее правдивым отражением реальных событий и ситуаций. Терапевт ипациент совместно определяют, в какой мере выводы и заключения пациентасоответствуют наблюдениям и заключениям других, незаинтересованных, лиц, тоесть осуществляют проверку реальностью. Терапевт задает вопросы, с тем чтобыустановить, не придает ли пациент идиосинкразического значения определеннымсобытиям.

Зачастую эти идиосинкразическиедепрессивные образования имеют стереотипный характер и содержат повторяющиесятемы, такие как «Я ни к чему не способен» или «Моя жизнь не удалась». Выявивэти темы, терапевт тактично подводит пациента к их осознанию. Вместе онипытаются определить, из каких базовых предпосылок исходит пациент (например:«Пока я не достигну во всем совершенства, я — неудачник»). Таким образомпациент научается идентифицировать свои базовые установки и проверять ихобоснованность.

Исследованиепредубеждений.

Проверка обоснованности предубежденийтребует совместных усилий терапевта и пациента. Терапевт просит пациентавспомнить конкретные факты, подтверждающие правомочность этих предубеждений, атакже факты, которые опровергали бы их. Терапевт может также попросить пациентапопробовать оценить других людей исходя из имеющихся у него убеждений, чтобыпонять, насколько последователен пациент в своих принципах. При обсужденииустановок пациента нельзя наклеивать на них оскорбительные ярлыки илиотмахиваться от тех или иных предубеждений как «явно алогичных» или «совершеннонелепых». Терапевт должен действовать мягко, тактично, сохраняя при этомобъективность и последовательность суждений.

Планированиеэксперимента.

Одним из наиболее действенных методов,позволяющих проверить обоснованность того или иного предубеждения, являетсяэксперимент. Как разрабатывается эксперимент В каком-то смысле работатерапевта и пациента сродни детективному расследованию. Прежде всего ониуточняют, какая базовая установка пациента подлежит проверке. Положим, онивыяснили, что пациент исходит из убеждения: «Если я буду активно отстаиватьсвои права, я оттолкну от себя людей». Ориентируясь на это «общее правило»,терапевт выдвигает частную гипотезу, то есть прогнозирует некую конкретнуюситуацию, после чего совместно с пациентом разрабатывает эксперимент,позволяющий проверить этот прогноз.

В данном случае частная гипотеза может бытьсформулирована так: «Если я скажу своему начальнику, что устал и хочу взятьотгул, он скажет, что я лентяй, который пытается увильнуть от работы».Возможно, терапевт и пациент решат, что эта гипотеза подлежит проверке вреальных условиях, что пациент должен действительно поговорить со своимначальником. В этом случае от пациента требуется предоставить отчет обэксперименте, в котором должно быть указано, что конкретно сказал начальник икакие мысли пришли на ум пациенту после случившегося. На основе этих данныхтерапевт и пациент оценивают результаты эксперимента, рассматривая всевозможные интерпретации события. Завершающим этапом является сопоставлениереальных результатов сожиданиями пациента.

Домашние задания.

Укреплению терапевтического сотрудничествав немалой степени способствует такая форма работы, как домашнее задание. Любоедомашнее задание является своего рода экспериментом, ибо дает возможностьпациенту взглянуть по-новому на беспокоящую его проблему. Терапевт долженобязательно обосновать целесообразность задания и объяснить способы еговыполнения, — впротивном случае у пациента не будет стимула к самостоятельнойработе.

Пациенты часто воспринимают домашниезадания как тест на дееспособность, компетентность или мотивацию или полагают,что обязаны выполнить задание «на отлично». Терапевт старается преодолеть этинереалистичные, антитерапевтичные установки, активно побуждая пациентарассказывать о мыслях и чувствах, возникающих у него до и послевыполнения задания. Некоторые пациенты, успешносправившись с небольшим заданием, обесценивают свой успех, считая, что «этоможет сделать каждый». Задача терапевта — выявить и скорректировать этикогнитивные искажения. Терапевт может, например, прямо сказать пациенту: «Смыслзадания в том, чтобы просто попытаться выполнить эту работу, а не в том, чтобысделать ее так же хорошо, как вы делали ее раньше».

Глава 4. Структура терапевтическогоинтервью.

Руководящие указания длятерапевта.

Вникните в «личную парадигму»пациента.

Работая с пациентом, терапевт должендержать в уме несколько важных принципов.3 Сколь бы нелепыми ни казалисьтерапевту негативные идеи и убеждения пациента, он должен понимать, что пациенттвердо убежден в их обоснованности и правдоподобии. Пациент совершенно искреннесчитает, что являет собой несчастное, бесполезное, ущербное, никому не нужноесущество, и эта убежденность сохраняется в нем даже при наличии многочисленныхи весьма красноречивых свидетельств обратного. Эти убеждения и идеиорганизованы в систему, подобную той, о которой Кун (Kuhn, 1962) пишет как онаучной «парадигме». Пациент воспринимает и интерпретирует события,руководствуясь доминирующей в его сознании концептуальной схемой. Как и вслучае с научными воззрениями, личная парадигма может быть модифицирована,когда человек встречается с некой аномалией, не поддающейся объяснению в рамкахсуществующей парадигмы или противоречащей ей.

Однако депрессивный пациент, как правило,не воспринимает значение событий, опровергающих его мрачные представления ожизни. Негативные идеи пациента выявляются уже в самом начале лечения. Начинаявыяснять, на чем основаны эти идеи, мы обычно обнаруживаем два источникаданных. Во-первых, пациент вспоминает множество фактов из своего прошлого,которые, как ему кажется, обосновывают его негативнуюточку зрения на самого себя. Во-вторых, он может рассказать о нескольких фактахиз своей настоящей жизни,также видя в них доказательство своей правоты. Когнитивная терапиясосредоточена на настоящем: терапевт побуждает пациента собирать данные отекущих событиях и записывать свои интерпретации этих событий. Ясно, что ложныеинтерпретации текущих событий легче поддаются корректировке, поскольку источникданных находится под рукой. Однако при работе с некоторым пациентами возникаетвпечатление, что они просто неспособны воспринять свежую информацию, если онапротиворечит их предубеждениям.

Следующий пример иллюстрирует, как пациентприходит на лечение, твердо убежденный в правомерности своего негативногообраза Я. Депрессивная пациентка, мать пятерых детей, упорно считала себянеумелой и глупой. В подтверждение собственной глупости она приводила такиефакты: еще будучи студенткой колледжа, она побоялась сдавать последний экзамен,в результате чего осталась без диплома; в отличие от своего мужа, врача, она несделала профессиональной карьеры; у двоих из ее детей недавно возникли проблемыв школе (и это, по ее мнению, свидетельствовало о том, что она «плохаямать»).

Во время первой терапевтической сессиитерапевт попытался было разубедить пациентку. Он сообщил, что по результатампсихологического тестирования ее коэффициент интеллекта составляет 135 баллов,но та привела целый ряд возражений, назвав результаты тестированиянедостоверными.

Через несколько сессий пациентка спонтаннорассказала терапевту о нескольких, ранее не упомянутых, сторонах своей прошлойи нынешней жизни: в школе она училась только на «отлично»; у нее был сертификатоб окончании школы моделей; ее муж всегда говорил, что она умнее исообразительнее его; в свое время она брала уроки пилотажа; ей доводилосьвыступать в любительских спектаклях; некогда она увлекалась фотографией;несколько раз во время званых обедов она слышала от коллег мужа лестные оценкив свой адрес (они считали ее очаровательной женщиной и интереснымсобеседником).

Таким образом, негативные представленияпациентки о самой себе, при всей их внешнейбезосновательности,отличались внутреннейпоследовательностью; они согласовывались со всеми еепонятиями, наблюдениями и воспоминаниями. Терапевт постарался вникнуть в личнуюпарадигму пациентки, желая понять, на чем основаны ее явно ошибочныеконцептуализации и идеи. Посмотрев на пациентку ее собственными глазами,убедившись во внутренней объективности ее идей, он уже не мог считать ихглупыми или дурацкими. (Лобовая атака на личную парадигму пациента, грубоподрывающая его способы структурирования и интерпретации реальности, обычноимеет антитерапевтический эффект.)

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 56 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.