WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Следующий момент: скорость полувыведения лекарства. У радиоактивных изотопов - скорость полураспада, а здесь скорость полувыведения. Сколько живут в организме антидепрессанты Трициклики живут 15-16 часов. Это не так много. Через сутки их уже и нет. Паксил живет 20 часов, золофт - 25 часов, прозак - за 60 часов, а его метаболит - аж 300 часов (от 7 до 15 дней). Я уже говорил, что необратимые ингибиторы МАО живут 2 недели, а обратимые - часы и дни.

Это всё, что касается фармакологии. Теперь о клиническом действии антидепрессантов.

Первая группа - антидепрессанты-седатики, с успокаивающим действием. Это в основном первое поколение препаратов: амитриптилин (синонимы - саротен и триптизол), миансерин (леривон), триттико… Таких препаратов много, я называю только основные. Вторая группа - «сбалансированные» препараты. Не стимуляторы, и не седатики. Сюда относятся людиомил, коаксил (сейчас широко разрекламированный), золофт, паксил, анафранил, ципрамил. Третья группа - стимуляторы, т.е. активирующие: прозак и все ингибиторы МАО (аурорикс, пиразидол).

Попробуйте дать здоровому человеку таблетку якобы стимулирующего препарата мелипрамина и посмотрите, будет стимуляция Он заснет. В чем тут дело А дело, мне кажется, в том, что препараты делятся по их действию на тревожный аффект депрессии. Депрессия, как вы знаете, состоит из двух главных составляющих: меланхолический аффект (ядро депрессии: тоска, подавленность, апатия) и тревожный аффект. Если вы имеете дело с тревожным аффектом, разберитесь, пожалуйста: это первичная тревога или вторичная. Очень важный момент. Что такое первичная тревога Это ядро тревожной депрессии. Больной проснулся утром - в груди все клокочет, он не может найти себе место: перебирает руками, теребит, мечется из угла в угол, рвет на себе рубашку, возбуждение доходит до неистовства. Это – первичная тревога. Совершенно не мотивированная. Попробуйте дать при первичной тревоге, например, ингибитор МАО, будет ещё хуже! Если первичная тревога находится в структуре депрессии, но не сильно выражена, она обязательно проявится, если вы дадите стимулирующий антидепрессант. Если вы увидели первичную тревогу, не надо назначать препарат со стимулирующим действием. А вторичная тревога, что это такое Больной тоже тревожен, но его тревога - реакция личности на психическую дезорганизацию, на депрессивную деперсонализацию. Что бывает при депрессии Брадифрения (заторможеность мышления), брадикинезия (моторная заторможенность), амбивалентность (когда он не может решить элементарный вопрос), пессимистическая оценка будущего, ему все кажется очень плохим и невозможным. Больному завтра идти на работу, а он начинает тревожиться: как же я пойду и не смогу работать, может мне в отпуск уйти и т.д. При вторичной тревоге стимулирующий антидепрессант уберёт меланхолический аффект и тревоги не будет. Я думаю, что термин “сбалансированный препарат” родился от того, что не дифференцировали варианты тревоги. Например, написано, что “пиразидол - сбалансированный препарат”. Да какой же он может быть сбалансированный, когда он - ингибитор МАО! Он обязательно будет стимулирующим. Вот такое отступление по части классического разделения на эти группы, точнее, условности такого разделения.

Что еще очень важно при клиническом делении Это так называемое собственное антидепрессивное действие: как препарат воздействует на «субстрат» депрессии. Другими словами, это сила, мускулы препарата. То же самое вы встретите и у нейролептиков: собственно антипсихотическое действие. И у транквилизаторов: собственно транквилизирующее действие. Мне нравится делить препараты и по силе, и по их прицельному действию. Я их сравниваю со стрелковым оружием.

Есть препараты, которые можно сравнить с ружьем, стреляющим картечью. Выстрел - и огромная дыра! И никакой депрессии. Но побочных действий полно. Почти все препараты трициклического ряда бьют “картечью”. И любую депрессию пробьете, если ее вообще можно пробить (есть группа депрессий, называющихся резистентными; существуют специальные приемы, как преодолевать такие депрессии). А если лечить этими препаратами слабенькие депрессии Да, пожалуйста! Возьмите, положите “две картечинки”: малюсенькую дозу (четвертушку таблетки), приучите больного с не очень сильной депрессией к препарату и получите неплохой эффект. По сути дела, вы всегда сможете вылечить депрессию трицикликами.

Дальше идут “дробовички”. Например, анафранил: хороший, добротный “дробовичок”. Он хоть и трициклический и из той же группы, что и мелипрамин с амитриптилином, но он больше всего тормозит захват серотонина. По идее, он больше направлен на лечение депрессии, чем его предшественники. Активный, хороший антидепрессант, и его можно вводить парэнтерально. При тяжелых депрессиях назначайте с первых же дней уколы, он легко переноситься… Трициклики (особенно сильные, с холинолитическим эффектом) часто способствуют полноте. Анафранил – редко.будет. Мелкая “дробь” - препараты третьего поколения, с избирательным ингибированием реаптейка серотонина: прозак, паксил, золофт, ципрамил. Что вы таким “дробовичком” сделаете Слабая, мягкая депрессия прекрасно пойдет, особенно, когда важно, чтобы больной не среагировал на побочные действия, чтобы его не напугать. Мы же сейчас говорим и об амбулаторных больных. Больной одну капсулу прозака принял - и свободен. Прозак называется на международном психиатрическом слэнге “антидепрессант бизнесмена”. У него «матовая» депрессия, но ему некогда, он проглотил утром капсулу прозака (или паксила) и достаточно. При сочетанных патологиях (депрессия у алкоголиков или алкоголизм у депрессивных больных) хорошо идут такие препараты как паксил, прозак, людиомил, леривон.

А есть “снайперские винтовки”. К ним я отношу ингибиторы монаминоксидазы. Сколько выстрелов может сделать снайпер Один (или у него будут неприятности). Если вы попали в цель, в “десятку”, - прекрасный результат. При каких состояниях При вялой, апатической депрессии, трудно поддающейся терапии. Ингибиторы МАО оказывают неплохое действие. Но если вы заподозрите там первичную тревогу - не советую, будет хуже. Если вы “выстрелили” и попали - все замечательно, но если чуть-чуть “смажете”, то эффекта не будет никакого, тогда придется ждать, чтобы перейти на другой антидепрессант. При лечении обратимым ингибитором МАО аурориксом, если вы «смазали», через 2-3 дня можете назначать другие препараты. Что еще можно сказать по поводу стимуляторов Хорошо, что сразу есть результат. Если через несколько дней лечения никакого результата нет - снимаете препарат (подняли дозу, например, у аурорикса 2-3 таблетки; а вы больше и не дадите - он дорогой). Сейчас этот фактор цены сильно влияет на назначение препарата. Приходит больная, ты знаешь, что ей надо давать такой-то препарат, но обязательно задаешь вопрос: “А вы можете купить такое лекарство”. Например, 30 таблеток аурорикса стоят около 1000 рублей, те же ципрамил, паксил - все дорогие. А курс лечения неделей не обойдется. Поэтому, не выписывайте сразу много.

Теперь по поводу комбинации препаратов. В принципе, все препараты, кроме ингибиторов МАО, комбинировать можно. Никаких осложнений вы не получите. Есть ли в этом смысл - другой вопрос. Некоторые врачи очень любят составлять такой “винегрет”. Я к таким не принадлежу. Ну, 2-3 препарата, самое большее. Иногда можно составить такую комбинацию: утром дать таблеточку прозака, а вечером - леривона, обладающего снотворным действием.

Показания… Показания зависят от того, какая депрессия. Что можно прочитать в специальной литературе Пишут научную статью, что антидепрессант прекрасно помогает, например, при клаустрофобии или агорафобии, или боязни заражения и т.д. Как это происходит Дают препарат больному с неврозом, не диагностируя, что этот невроз сидит на депрессии. Бывают канцерофобии при депрессиях, особенно, в инволюционном возрасте. Пишут: дали такой-то антидепрессант и пропала канцерофобия. Делают вывод: этот препарат от такой-то навязчивости, этот - от такой-то, и возникает, конечно, нелепица. Никакой специфики при навязчивостях или фобиях нет у антидепрессанта, он действует только на депрессивный фон. Нужно ли лечить антидепрессантами психогенные депрессии Этот вопрос достаточно сложен. Если мы возьмем все депрессии и расположим их в одном ряду, то окажется, что этот ряд континуален. С левой стороны у нас будет психогенная депрессия (реактивная). Дальше идет так называемая депрессия истощения. Дальше - эндореактивные дистимии. Сначала невротический уровень, который медленно, медленно дрейфует к другому краю. Эндореактивные дистимии Вайтбрехта или эндореактивные депрессии: началось с психогении, а потом выявляется эндогенный радикал и перед вами уже больной с эндогенной депрессией: чувство тоски, появляется ощущение витальности, суточные колебания с типичным суточным ритмом: с утра - хуже, вечером - лучше, специфические расстройства сна. Дальше - к циклотимии. Затем психотический уровень: МДП, шизофрения, бредовые депрессии. Самое интересное, что эндогенный радикал, можете увидеть даже при психогенных депрессиях. Поэтому эти состояния тоже лечатся антидепрессантами. Да, там и транквилизаторы, и мягкие нейролептики могут присутствовать, и, в значительной степени, психотерапия (это как раз тот самый маргинал: вы можете уже видеть, как психотерапевты включают фармакотерапию при этих состояниях).

Думаю, с антидепрессантами можно закончить (в принципе, тема нескончаемая). Несколько слов скажу о нейролептиках. Итак, мы с вами определили, что депрессия проявляется тогда, когда возникает снижение чувствительности рецепторов постсинаптической мембраны или падает активность нейромедиаторов. А когда возникает обратное состояние: не задержка, а ускорение, когда сигнал течет как бурный поток Что тогда А тогда - маниакальное состояние: подъем настроения, активность - голова далеко впереди ног, все быстро просчитывается, раздражение на того, кто “не врубается. Потом все это может перерасти и в гиперманиакальное состояние: безумные речи, хаотичные действия (больной может сразу поменять все вещи, выбрасывает новую мебель на помойку и т.д.), которые могут сопровождаться бредовыми расстройствами: все видят какой он гений. В зависимости от того, какой нейромедиатор превалирует, будет разное состояние. Мы должны этот процесс затормозить. И тогда - нейролептики. Что они делают Они блокируют рецепторы. И все. Какой самый сильный блокатор дофаминэргической передачи Галоперидол. Самый мощный дофаминоблокатор. Поэтому, галоперидолом вы снимете любое возбуждение, каким бы от природы оно ни было. Белая горячка - снимите, бред преследования - снимите, маниакальное состояние - снимите. Кто идет вслед за галоперидолом по силе действия блокады дофамина Триседил. Эта группа препартов называется “производные бутирофенонов”. Если мы увидели, что препарат - производный бутирофенонов, значит это сильный препарат. Есть препарат дроперидол; он одноразового действия. Все психические заболевания им, конечно, не вылечишь, но если нужно быстро купировать возбуждение, например, дома - пожалуйста, дроперидол.

Дальше следуют препараты, производные фенотиазина. Первым из них был аминазин. Он и до сих пор есть в практике: мощный тормозный нейролептик, который блокирует целый ряд нейромедиаторов, но уступает галоперидолу и триседилу в силе воздействия на бредовую и галлюцинаторную симптоматику. Следующий препарат, широко распространенный в практике - метеразин. Рекомендую. Маленькие дозы метеразина можно применять и необязательно при бредовых состояниях. Еще один мощный препарат широкого действия - стелазин (трифтазин). Существуют и слабые препараты, например, сонапакс (меллерил). Он широко используюется в детской практике, в геронтологии, немножко для коррекции поведения у психопатов. Дозы там не большие. В принципе, вы можете, “взвинтив” дозы меллерила (сонапакса), снять и бредовое состояние, т.е. будете брать количеством. Его используют в подростковой практике, просто дают иногда как снотворное, когда есть подозрение, что может возникнуть привыкание к снотворным. Очень мягкий препарат тиапридал. Сейчас этот препарат широко применяется в наркологии. Есть даже работы, говорящие о том, что тиапридал воздействует на сферу влечений у алкоголиков и поэтому является чуть ли не специфическим препаратом. На самом деле это преувеличено. Это - очень мягкий препарат, не вызывающий почти никаких побочных явлений. Его дозы - 100-300 мг в сутки.

Теперь появились препараты, которые блокируют серотонинэргическую передачу. Это препарат рисполепт (рисперидон). Чем он замечателен По большому счету, даже не знаю, чем, кроме своей высокой цены. Я читал недавно одну работу по сравнительной эффективности рисполепта и галоперидола при лечении острых бредовых состояний. Между строк было ясно, что статья, может быть и не откровенно заказная, но явно лоббистская. Таких статей сейчас много, поэтому будьте внимательны. Они не то чтобы врут, а по-другому расставляют акценты. Так вот, я прочитал эту статью и, несмотря на то, что там просвечивается “заказ”, тем не менее автор - честный человек, поэтому, как он не изворачивается, а все равно получается, что разницы то особой и нет. А побочные действия у рисполепта тоже достаточно выражены.

С самого начала, как только появились нейролептики, психиатры сразу столкнулись с очень сильными побочными действиями. Что появилось сразу Паркинсонизм. Вы себе представить не можете, что было в первые годы внедрения сильных нейролептиков (еще раз хочу сказать: чем сильнее блокада дофаминовой передачи, тем сильнее нейролептик. Дофаминэргическая передача обеспечивает и моторику через стриопалидарную систему, субстанцию Nigra. Все психиатрические отделения были переполнены больными, которые, шаркая, передвигались еле-еле, тряслись, и у них текла слюна. Зрелище было впечатляющее.

На первом месте был лекарственный паркинсонизм. На втором месте - акатизия и тахикинезия: желание двигаться и постоянно менять положение тела. Больной как волчок вращался в постели, сучил ногами, дрыгал руками, постоянно менял положение тела: встанет - сядет, сядет - встанет. Он не мог съесть тарелку супа, он должен был несколько раз вскочить, потом сесть или стремглав побежать по отделению: туда-сюда, сюда-туда.

Было и сочетание таких расстройств. Такой скованный паркинсоник, да еще и носится. Зрелище было довольно удручающее. Возникали и так называемые кризовые состояния: судорожные расстройства в теле, когда больные выламывались, у них запрокидывалась голова, вылезал язык, закатывались глаза.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.