WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 52 |
Хотя, как указывалось выше, были получены данвключал данные о 49 924 больных, свидетельствуют об ные о том, что применение телмисартана и валсартана в отсутствии статистически значимых различий между целом не менее эффективно, чем прием ИАПФ у больвлиянием приема препаратов этих двух классов на ных с высоким риском развития осложнений сосудисмертность от осложнений ССЗ и частоту развития ИМ стых заболеваний [2] и у больных, перенесших ИМ [11], [14]. Однако полученные данные указывают на несколь- соответственно. Однако, по мнению B.Pitt [1], хотя эти ко более выраженное снижение риска развития инсуль- исследования и были достаточно крупными, их продолта при использовании БРА по сравнению с ИАПФ (отно- жительность была относительно короткой по сравнешение шансов 0,92; при 99% доверительном интервале нию с длительностью хронического заболевания, при 0,85–0,99; p=0,0377). Тем не менее следует отметить, что лечении которого оценивалась эффективность примев ходе выполнения крупного РКИ PRoFESS (Prevention нения исследуемого препарата. Отдаленные последстRegimen for Effectively Avoiding Second Strokes) примене- вия накопления брадикинина, включая замедление проние телмисартана по сравнению с плацебо в дополне- цесса уменьшения плотности капилляров, улучшение ние к другим антигипертензивным препаратам в ранние функции эндотелия и резерва коронарного кровотока, а сроки после развития инсульта, которое продолжалось в также усиление ангиогенного эффекта, обусловленного течение 2,5 года, не приводило к статистически значи- действием ЭКП, могут обусловливать более высокую эфмому снижению риска развития повторного инсульта, фективность ИАПФ по сравнению с БРА при длительном тяжелых осложнений ССЗ или частоты развития новых приеме. Однако в настоящее время имеющиеся доказаслучаев СД [15]. тельные данные формально указывают на одинаковую Таким образом, результаты исследований ONTARGET эффективность применения ИАПФ и БРА.

и VALIANT свидетельствуют о том, что эффективность Результаты исследования TRANSCEND [3], в ходе котоприменения телмисартана и валсартана не уступает до- рого эффективность приема телмисартана (80 мг/сут) казанной эффективности приема ИАПФ у больных с вы- по сравнению с плацебо у больных с высоким риском соким риском развития ССЗ, или перенесших ИМ. Одна- развития осложнений сосудистых заболеваний при отко, учитывая более высокую стоимость БРА по сравне- сутствии СН, которые не переносят ИАПФ, свидетельстнию с ИАПФ, а также более высокую частоту развития вовали об отсутствии положительного влияния телмиопределенных побочных эффектов (прежде всего арте- сартана. Такие данные отличаются от результатов исслериальной гипотонии), основная роль БРА, учитывая ре- дований HOPE [5] и EUROPA [6], в ходе которых была усзультаты исследования ONTARGET и VALIANT, по мне- тановлена эффективность применения ИАПФ по сравнию J.McMurray, которое он высказал в редакционной нению с плацебо у больных, имеющих сходные клинистатье в журнале «New England Journal of Medicine», за- ческие характеристики с таковыми у участников исслеключается в том, что препараты этого класса могут при- дования TRANSCEND. Однако следует отметить, что неменяться вместо ИАПФ в тех случаях, когда последние возможность доказать наличие у телмисартана положивызывают кашель [16]. Добавление БРА к ИАПФ не со- тельного действия по сравнению с плацебо могла быть провождается дополнительными клиническими преи- обусловлена тем, что в обеих группах больных достигамуществами и увеличивает частоту развития побочных ли достаточного снижения уровня АД, а также отмечаэффектов у больных с сосудистыми заболеваниями, но, лась высокая частота применения статинов, и остальные по-видимому, эффективно у больных с СН на фоне сни- факторы риска были достаточно хорошо корригироваженной систолической функции ЛЖ [10, 17], хотя в ходе ны. Кроме того, в ходе этого исследования в группе телвыполнения РКИ никогда не проверялась гипотеза об мисартана была достаточно высокой частота приема эффективности добавления БРА к полной дозе ИАПФ с ИАПФ без использования слепого метода. Таким обрадоказанной эффективностью при СН. В этой же статье зом, поскольку в ходе исследования TRANSCEND в обеих указывалось на то, что вновь становится актуальным во- группах выраженность факторов риска развития ССЗ прос о том, в какой степени эффективность применения была меньше, чем в исследованиях HOPE и EUROPA, а ИАПФ обусловлена их влиянием на уровень брадикини- ИАПФ часто применялись без использования слепого на в тканях, поскольку многие положительные эффекты метода, статистическая мощность исследования могла препаратов этого класса связывают именно с таким ме- быть недостаточной для выявления статистически знаханизмом действия [18]. Несмотря на некоторую неод- чимых преимуществ приема телмисартана для профинозначность результатов сравнения эффективности лактики развития осложнений ССЗ.

применения ИАПФ и БРА, данные экспериментальных Наконец, недавно опубликованные результаты исслеисследований на животных свидетельствуют о том, дования NAVIGATOR свидетельствуют о том, что у боль| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:22 Page а рт е риа л ь на я г ипе рт е нз ия ных с нарушенной толерантностью к глюкозе и ССЗ или HeFT добавление валсартана к ИАПФ хотя и не приводифакторами риска развития таких заболеваний прием ло к снижению смертности от осложнений ССЗ по сраввалсартана по 160 мг/сут в течение 5 лет в сочетании с нению с изолированным применением ИАПФ, но совмешательством по изменению образа жизни приводит провождалось снижением частоты госпитализаций по к статистически значимому снижению относительного поводу утяжеления СН [10].

Однако при анализе, выполриска развития СД на 14% при отсутствии влияния на ча- ненным в подгруппе больных, у которых применялась стоту развития осложнений ССЗ [4]. Возможны несколь- желаемая или максимальная доза ИАПФ, преимущества ко причин, по которым прием валсартана не приводил к сочетанного приема валсартана и ИАПФ не были выявпредполагаемому снижению частоты развития ослож- лены [31]. Результаты сходного анализа данных об участнений ССЗ. Следует отметить, что характеристики участ- никах исследования CHARM-Added (Candesartan in Heart ников данного исследования отличались от таковых failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) участников ранее выполненных испытаний по оценке свидетельствуют о статистически значимом снижении влияния приема средств, блокирующих РААС, тем, что во частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН при всех случаях отмечалась нарушенная толерантность к отсутствии влияния на смертность от осложнений ССЗ глюкозе, лишь в 24% случаев имелось установленное [17]. Причем такие результаты сохранялись и у больных, ССЗ, а уровень АД был близок к желаемому. Необходимо которые принимали ИАПФ в полной дозе по критериям также отметить, что преимущества применения БРА, вы- Администрации США по контролю за качеством пищеявляемые в ходе более современных исследований, в це- вых продуктов и лекарственных препаратов [32].

лом были менее выраженными, чем в ранних исследова- В ходе выполнения метаанализа РКИ, включавшего ниях, возможно, из-за более частого использования дру- данные о 27 498 больных, было установлено, что сочегих препаратов, прием которых снижает риск развития танное применение ИАПФ и БРА не более эффективно, осложнений ССЗ [3, 6–9]. У больных с ССЗ до включения чем изолированный прием ИАПФ для снижения риска в исследование NAVIGATOR достаточно широко приме- смерти от осложнений ССЗ, но приводит к снижению нялась такая терапия, включая ИАПФ в 22% случаев, а в частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН [27].

ходе выполнения исследования увеличивалась частота Данные, полученные в ходе выполнения другого метааиспользования неисследуемых препаратов, включая нализа, включавшего данные о 17 337 больных с СН, обуприем ИАПФ и БРА без использования слепого метода. словленной систолической дисфункцией ЛЖ, указываВсе эти факторы в сочетании с прекращением приема ли на то, что сочетанное применение ИАПФ и БРА совалсартана довольно многими больными могли умень- провождалось статистически значимым увеличением шать выраженность положительного эффекта валсарта- частоты прекращения приема исследуемых препаратов, на. Более того, вмешательства по изменению образа а также развития нарушения функции почек, артериальжизни приводят к уменьшению выраженности факто- ной гипотонии и гиперкалиемии [28]. Существует мнеров риска развития осложнений ССЗ [24], а при длитель- ние о том, что отсутствие дополнительного снижения ном применении могут также снижать частоту развития смертности больных с СН вследствие дисфункции ЛЖ осложнений ССЗ [25]. Наконец, наиболее убедительные при сочетанном приеме ИАПФ и БРА по сравнению с данные об уменьшении частоты развития осложнений применением только ИАПФ, возможно, обусловлено тем, ССЗ за счет приема валсартана получены в ходе исследо- что снижение АД за счет более полной блокады РААС окаваний, в которых доза валсартана в 2 раза превышала до- зывает отрицательное действие и влияет на отдаленный зу, применяемую в исследовании NAVIGATOR [10, 11]. прогноз [33]. Также результаты еще одного метаанализа свидетельствовали о том, что сочетанный прием ИАПФ Сравнение сочетанного применения ИАПФ и БРА у больных с эссенциальной АГ не обеспечивает дос БРА и монотерапии ИАПФ полнительные преимущества по сравнению с изолироВ ходе выполнения исследования ONTARGET сочетан- ванным применением ИАПФ, но также сопровождается ный прием телмисартана по 80 мг/сут и рамиприла по увеличением частоты развития побочных эффектов 10 мг/сут не приводил к более выраженному снижению [29]. В то же время высказывалось предположение о том, частоты развития осложнений ССЗ или замедлению что у больных с выраженным хроническим заболеванипрогрессирования хронического заболевания почек по ем почек и альбуминурией сочетанное применение сравнению с изолированным применением рамиприла ИАПФ и БРА может быть более эффективно для снижепо 10 мг/сут, несмотря на снижение частоты развития ния уровня микроальбуминурии по сравнению с мономикроальбуминурии [2].

Однако при сочетанном ис- терапией [30]. Однако влияние такой сочетанной терапользовании рамиприла и телмисартана отмечалось пии на риск развития осложнений ССЗ остается неизстатистически значимое увеличение частоты развития вестным [1].

побочных эффектов, включая артериальную гипотонию с клиническими проявлениями, нарушение функ- Сравнение эффективности сочетанного применения блокатора альдостерона ции почек, гипокалиемию, потребность в выполнении и ИАПФ или сочетанного применения гемодиализа [26].

Эффективность сочетанного приема ИАПФ и БРА изу- прямого ингибитора ренина и ИАПФ или БРА с эффективностью изолированного приема чали также у больных с СН вследствие систолической ИАПФ дисфункции ЛЖ, а также у больных, перенесших ИМ, больных АГ при отсутствии СН и у больных с тяжелым Имеющиеся данные не подтверждают целесообраззаболеванием почек. Результаты метаанализа РКИ, вклю- ность сочетанного применения ИАПФ и БРА в качестве чавших больных с СН, больных, перенесших ИМ, а также стандартной терапии у больных с СН, обусловленной больных с эссенциальной АГ, свидетельствовали об от- систолической дисфункцией ЛЖ, а также у больных, песутствии каких-либо преимуществ сочетанного приме- ренесших ИМ, или больных с эссенциальной АГ [1]. Однения ИАПФ и БРА по сравнению с изолированным при- нако имеются данные о том, что добавление блокатора емом ИАПФ, но указывали на статистически значимое рецепторов альдостерона к терапии ИАПФ или БРА у увеличение побочных эффектов, включая артериаль- больных с тяжелой СН вследствие систолической дисную гипотонию, гиперкалиемию и нарушение функции функции ЛЖ [34], а также у больных с СН и дисфункцией почек [14, 27–30]. ЛЖ, развившейся после ИМ, приводит к снижению как Особый интерес представляют данные об эффектив- общей смертности, так и частоты госпитализаций по ности сочетанного применения препаратов, относя- поводу утяжеления СН [35]. Хотя ангиотензин II и альдощихся к двум этим классам, у больных с систолической стерон имеют ряд общих сигнальных путей, у них есть и дисфункцией ЛЖ. В ходе выполнения исследования Val- независимые сигнальные пути, поэтому оптимальные 20 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:22 Page результаты, проявляющиеся в увеличении доступности оксида азота и снижении частоты развития осложнений ССЗ, достигаются за счет подавления или блокады действия как ангиотензина II, так и альдостерона [36]. Имеются также данные о том, что у больных с устойчивой к лечению АГ добавление небольших доз таких блокаторов альдостерона, как спиронолактон или эплеренон, к сочетанной терапии ИАПФ или БРА, диуретиком и антагонистом кальция приводит к существенному снижению АД [37, 38].

Кроме того, предполагают, что сочетанный прием блокатора альдостерона с ИАПФ или БРА может быть эффективным при АГ у больных с висцеральным ожирением и метаболическим синдромом [39]. Однако следует отметить, что безопасность и эффективность такой тактики не проверялись в крупных РКИ. Хотя имеются данные о том, что применение блокатора рецепторов альдостерона в сочетании с ИАПФ или БРА оказывает положительное действие по крайней мере у больных с СН вследствие систолической дисфункции ЛЖ или у больных с СН после перенесенного ИМ, при использовании такой терапии необходимо тщательное наблюдение за уровнем калия в крови, а также аккуратный подбор дозы блокатора рецепторов альдостерона [40].

Имеется предположение об эффективности сочетанного применения прямого ингибитора ренина (ПИР) с ИАПФ или БРА у больных с СН или эссенциальной АГ. На основании данных о том, что применение ПИР алискирена приводит к усилению продукции оксида азота (как базальной, так и индуцированной введением ацетилхолина) и к улучшению функции эндотелия, высказывается предположение об эффективности добавления алискирена к ИАПФ или БРА. Результаты экспериментальных исследований на животных свидетельствуют о том, что сочетанное применение алискирена и валсартана приводит к статистически значимо более выраженному увеличению содержания оксида азота, обусловленного введением ацетилхолина, по сравнению с изолированным приемом каждого из этих препаратов [41]. В ходе выполнения исследования ALOFT (Aliskiren Observation of Heart Failure Treatment) добавление алискирена по мг/сут по сравнению с плацебо к терапии ИАПФ, -блокатором и примерно у 30% больных к терапии альдостероном приводило к статистически значимому снижению концентрации мозгового натрийуретического пептида в крови [42, 43].

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 52 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.