WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 52 |

При объединении полученных данных с результа- смертности, полученное в других тами других плацебо-контролируемых исследова- исследованиях по применению ний (Syst–Eur, PROGRESS и SHEP) выявлено стати- антигипертензивной терапии, в этой стически значимое снижение относительного рис- возрастной группе ка деменции на 13% (95% ДИ 0,76–1,00; p=0,045). Проф. О.А.Кисляк Увеличение смертности среди пациентов старше Как было организовано исследование HYVET 80 лет, полученное в более ранних исследованиях, Aкад. Ю.П.Никитин скорее всего, было связано с выбором препарата для Исследование HYVET проводилось по инициативе активной терапии (тиазидные диуретики, антагониего организаторов; международный координацион- сты кальция, ИАПФ или -блокаторы) и дозами, коный центр находился в Имперском колледже в Лон- торые снижали частоту нефатальных осложнений, доне (Imperial College London). Главным исследова- одновременно увеличивая смертность.

телем является проф. Emeritus Chris Bulpitt (гериат- Частично увеличение смертности объясняется рическое отделение, Имперский колледж). чрезмерным снижением ДАД на фоне таких режи16 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:22 Page а рт е риа л ь на я г ипе рт е нз ия Таблица 2. HYVET против HYVET-PILOT Показатель HYVET Тиазид HYVET-PILOT ИАПФ HYVET-PILOT (ОР, 95% ДИ) (ОР, 95% ДИ) Общая смертность 0, 79 (0,65–0,95) 1,31 (0,75–2,27) 1,14 (0,65–2,27) Сердечно-сосудистая смертность 0,77 (0,60–1,01) 1,17 (0,64–2,14) 1,09 (0,58–2,03) Не сердечно-сосудистая смертность 0,81 (0,62–1,06) 2,20 (0,51–8,51) 1,48 (0,35–6,21) Смертельный + несмертельный инсульт 0,70 (0,49–1,01) 0,34 (0,13–0,85) 0,61 (0,29–1,31) мов терапии. Действительно, в эпидемиологических Как следует из статьи, опубликованной в «New исследованиях получены данные относительно уве- England Journal of Medicine», «результаты доказали, личения смертности от ишемической болезни серд- что антигипертензивное лечение Арифоном ретард ца при уровне ДАД менее 85–88 мм рт. ст. (с или без добавления периндоприла) у пациентов Объяснить этот феномен можно тем фактом, что старше 80 лет приносит очевидную пользу».

кровенаполнение коронарных сосудов происходит Как подчеркивает Кристофер Булпитт, «пожилые в диастолу и при наличии ишемической болезни пациенты могут только выиграть, принимая Арифон сердца очень низкое ДАД может приводить к сниже- ретард – диуретик, который использовался в HYVET».

нию перфузии и коронарной смерти (феномен JВ чем отличия HYVET от предшествующих кривой). Поэтому следует избегать чрезмерного исследований снижения ДАД у пациентов с ишемической болезнью сердца, получающих лечение антигипертензивными Проф. Ж.Д.Кобалава препаратами (Messerli и соавт. Ann Int Med, 2006). Как сообщается в статье, опубликованной в «New EngHYVET – первое исследование, специально спла- land Journal of Medicine», «HYVET дает уникальные доканированное для выяснения целесообразности анти- зательства, что лечение АГ у пожилых приносит пользу гипертензивной терапии у пациентов старше 80 лет и ассоциируется со снижением смертности от инсульна фоне антигипертензивной терапии, и его успех та, общей смертности и сердечной недостаточности».

исследования, по мнению исследователей, связан с Снижение общей смертности показывает значииспользуемой терапией на основе Арифона ретард. тельные преимущества лечения, и это противоречит данным, полученным в метаанализе INDANA, самом Что отличает Арифон ретард от других крупном метаанализе на сегодняшний день, вклюдиуретиков и в чем его преимущество для чившем 1670 пациентов старше 80 лет с АГ, согласно пожилых пациентов результатам которого у таких пациентов преимущеПроф. О.А.Кисляк ства антигипертензивного лечения в отношении Арифон ретард – препарат, выбранный в качестве ос- предупреждения нефатальных событий обесцениновной терапии для исследования HYVET, обеспечива- ваются увеличением общей смертности.

ет эффективное снижение САД при сохранении адек- Таким образом, преимущества, полученные в исватного ДАД и обладает нейтральностью в отношении следовании HYVET, могут быть достигнуты только электролитных и метаболических нарушений. Пожи- при использовании Арифона ретард.

лые пациенты очень уязвимы в отношении электролитных нарушений, в частности гипокалиемии, и таких ме- В чем, на Ваш взгляд, состоит основное таболических параметров, как толерантность к глюко- значение HYVET для практического врача зе. Кроме того, у таких пациентов в ответ на антигипер- Проф. С.В.Недогода тензивное лечение часто резко снижается ДАД, что мо- Одним из важнейших уроков HYVET стало подтверждежет привести к нарушению коронарной перфузии. ние того факта, что диуретики имеют принципиальные различия между собой. При одинаковых критериях вклюСнижение смертности в HYVET – чения в исследование бендрофлуметиазид, который исэто результат снижения АД пользовался в HYVET-PILOT, продемонстрировал крайне или использования определенного негативные эффекты по влиянию на конечные точки по режима терапии сравнению с Арифоном ретард, который принимали паПроф. О.А.Кисляк циенты в основном исследовании HYVET (таблица 2).

И то, и другое. Снижение АД, безусловно, привело к Аналогичны различия и между ИАПФ (лизиноприл – в положительным результатам исследования. Однако в HYVET-PILOT и периндоприл – в основном HYVET).

предшествующих исследованиях на фоне терапии с использованием других препаратов (тиазидных диу- Изменят ли результаты HYVET подходы ретиков, антагонистов кальция, ИАПФ или -блокато- к лечению пожилых пациентов с АГ ров) показано увеличение общей смертности. Поэто- Проф. С.А.Бойцов му можно сказать, что результат HYVET отражает спе- Да, конечно. До сих пор было очень мало оснований цифику использованного режима терапии. В предше- для лечения АГ у пациентов старше 80 лет.

ствующих исследованиях использовались более вы- Лечение АГ в этом возрасте снижало частоту сердечсокие дозы диуретиков. Контролируемое высвобож- но-сосудистых событий, но увеличивало риск общей дение активного вещества из таблетки Арифона ре- смертности. Исследование HYVET расширило гранитард позволяет использовать более низкую дозу с низ- цы, в рамках которых сегодня имеются клинические кой частотой побочных эффектов при сохранении доказательства преимуществ от лечения АГ у пациенэффективного 24-часового контроля АД. Для Арифо- тов старше 80 лет, и предложило режим терапии для на ретард также доказана способность защищать ор- таких пациентов – Арифон ретард (с возможным доганы-мишени при АГ (обратное развитие гипертро- бавлением при необходимости периндоприла).

фии левого желудочка и микроальбуминурии). Кроме того, благоприятный метаболический профиль Ари- Индекс лекарственных препаратов:

фона ретард также обеспечил разницу в отношении Индапамид ретард: АРИФОН РЕТАРД общей смертности. (Лаборатории Сервье) | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:22 Page а рт е риа л ь на я г ипе рт е нз ия ‚ ‚ ·‡‰ -‡„‚ :

‡fl „· ‡„‚‡‡„ ‡ ‡‡‡ ‚„ fl‰‡..fl‚...‚„, ‚‡ меются данные о том, что активация ренин-ан- тия осложнений ССЗ, соответствующим таковому у гиотензин-альдостероновой системы (РААС) иг- больных, включенных в исследования HOPE и EUROPA, Ирает важную роль в развитии заболеваний серд- объясняли некоторой неопределенностью в ответе на ца и сосудов, а подавление активности и/или блокада та- вопрос в какой степени эффективность приема рамикой системы приводит к снижению частоты развития прила и периндоприла обусловлена их влиянием на осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и уровень артериального давления (АД) [1] Тем не менее смертности от них [1]. Однако до настоящего времени имеется достаточно много данных, полученных в ходе нет однозначного мнения по поводу оптимального под- как доклинических, так и клинических исследований, хода к подавлению активности РААС. которые свидетельствуют о положительном влиянии Результаты исследований ONTARGET (Ongoing Telmi- приема ИАПФ на состояние сердца и сосудов.

sartan Alone and in Combination with Ramipril Global End- В ходе выполнения исследования ONTARGET [2] сравpoint Trial) [2], TRANSCEND (Telmisartan Randomised нивали эффективность приема рамиприла по 10 мг/сут AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovas- (ИАПФ, который в такой же дозе применялся в исследоcular Disease) [3], а также исследования NAVIGATOR вании HOPE) и блокатора рецепторов ангиотензина II (Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance (БРА) телмисартана по 80 мг/сут, а также их сочетанного Outcomes Research) [4], включавшие больных с высоким применения у больных с высоким риском развития осриском развития осложнений сосудистых заболеваний, ложнений ССЗ при отсутствие клинических признаков предоставили достаточно надежные основания для оп- СН. Результаты этого исследования подтвердили основределения обосновании подавления РААС. Тем не менее ную гипотезу о том, что у больных с ССЗ или сахарным сложившееся представление о тактике воздействия на диабетом (СД) в отсутствие СН для профилактики осРААС продолжает изменяться в связи с появлением но- ложнений сосудистых заболеваний применение БРА вых данных. Несмотря на интенсивное изучение РААС в телмисартана по 80 мг/сут не менее эффективно, чем ходе выполнения доклинических и клинических иссле- прием ИАПФ рамиприла по 10 мг/сут, но не подтвердидований, отсутствует полное представление о последст- ли вторую гипотезу о том, что сочетанное применение виях активации РААС и оптимальных подходах к преду- этих двух препаратов окажется более эффективным, преждению ее последствий [1]. чем изолированный прием рамиприла. Результаты исследования ONTARGET свидетельствуют о том, что при Сравнение эффективности применения использования телмисартана в дозе 80 мг/сут сохраняингибиторов ангиотензинпревращающего ется 94% эффективность, которая была установлена для фермента и блокаторов рецепторов применения рамиприла по 10 мг/сут в ходе исследоваангиотензина II ния HOPE [9]. Прием телмисартана по сравнению с приРезультаты исследования HOPE (Heart Outcomes Preven- менением рамиприла сопровождался статистически tion Evaluation) [5] и EUROPA (The EURopean trial On значимо меньшей частотой развития кашля и ангионевreduction of cardiac events with Perindopril in stable coro- ротического отека, но статистически значимым увелиnary Artery disease) [6] свидетельствуют об эффективно- чением частоты развития обморочных состояний.

сти применения ингибиторов ангиотензинпревращаю- В целом сходные результаты получены и в ходе выполщего фермента (ИАПФ) рамиприла и периндоприла ар- нения исследований по сравнительной оценке эффекгинина (Престариум А, «Лаборатории Сервье») для сни- тивности применения ИАПФ и БРА у больных с СН жения риска развития осложнений ССЗ у больных с от- вследствие систолической дисфункции левого желудочносительно высоким риском развития осложнений со- ка (ЛЖ) [10] и у больных, перенесших инфаркт миокарсудистых заболеваний, но при отсутствии клинических да (ИМ) [11]. Так, результаты ранее выполненного исслепроявлений сердечной недостаточности (СН). В то же дования VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction время, хотя в ходе выполнения исследований PEACE Trial) [11], в котором использовали сходные методиче(Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme ские подходы, свидетельствуют о примерно одинаковой inhibition) [7] и QUIET (Quinapril Ischemic Event Trial) [8] эффективности использования валсартана по 160 мг не удалось подтвердить гипотезу о влиянии применения раза в сутки и каптоприла по 50 мг 3 раза в сутки, что трандолаприла и квинаприла на риск развития тяжелых совпадало с результатами метаанализа трех рандомизиосложнений ССЗ у больных с менее высоким риском их рованных клинических испытаний (РКИ), включавших развития, в целом их результаты, по мнению экспертов больных с острым ИМ.

[1], не противоречат данным исследований HOPE и В ходе выполнения двух других исследований, в котоEUROPA. Некоторые сомнения по поводу обоснованно- рых сравнивали эффективность применения лозартана сти применения ИАПФ у всех больных с риском разви- по 50 мг/сут и каптоприла по 50 мг 3 раза в сутки, не уда18 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:22 Page а рт е риа л ь на я г ипе рт е нз ия лось подтвердить гипотезу о том, что прием БРА не ме- ИАПФ за счет механизма, связанного с действием брадинее эффективен, чем применение ИАПФ. Такие данные, кинина, приводят к увеличению плотности капилляров, по-видимому, свидетельствуют о том, что не только вы- в то время как БРА таким эффектом не обладают. Последбор определенного препарата, но также его доза и ин- нее, возможно, обусловлено тем, что активация рецептотервалы между приемом играют важную роль [12, 13]. ров 2-го типа ангиотензина II приводит к подавлению Некоторые врачи экстраполируют результаты иссле- роста клеток эндотелия [19]. Имеются данные и о том, дования ONTARGET на все препараты, относящиеся к что у больных с эссенциальной артериальной гипертоклассу БРА. Следует отметить, что, хотя отчасти право- нией (АГ), как при наличии гипертрофии ЛЖ, так и при мочно распространять результаты этого РКИ на все БРА, ее отсутствии, применение ИАПФ более стойко улучшанеизвестно, в какой степени можно считать его обосно- ет резерв коронарного кровотока по сравнению с приванным [1]. По-видимому, более важным фактором, менением БРА [20, 21]. Получены также данные, которые влияющим на результаты исследований, следует считать позволяют предположить, что эффективность применедозу препарата, поэтому трудно экстраполировать дан- ния ИАПФ для снижения риска развития осложнений ные о доказанной эффективности одного препарата в ССЗ, в отличие от БРА, определяется не только их влияопределенной дозе на эффективность приема других нием на уровень АД [22]. Известно, что брадикинин дейпрепаратов при отсутствии данных об эффектах эквива- ствует как важный хемоаттрактант для эндотелиальных лентных доз. Можно считать необоснованным допуще- клеток-предшественников (ЭКП) [23]. Установлено, что ние о том, что 2 препарата будут одинаково эффективны ЭКП, чувствительные к действию брадикинина, проявля льшую способность к ангиогенезу по сравнению с для снижения риска развития осложнений ССЗ только ют бо на основании данных о том, что их использование при- клетками, не чувствительными к действию брадикиниводит к одинаковому снижению уровня АД [1]. на. Такое действие особенно важно при длительной теРезультаты метаанализа РКИ, посвященного сравне- рапии у больных с ишемической болезнью сердца нию эффективности применения ИАПФ и БРА, который (ИБС).

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 52 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.