WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 52 |

вышеописанные группы. Целью этого этапа была Срок наблюдения оценка стойкости повышения АД и, таким образом, обоснованности включения больных в исследова- Акад. Ю.П.Никитин ние. Изначально планируемый срок наблюдения составлял 5 лет. В связи с досрочным завершением исслеПервичная конечная точка дования сразу после получения данных по достоАкад. Ю.П.Никитин верному снижению общей смертности средний Первичная конечная точка в исследовании HYVET – срок наблюдения составил 2,1 года.

частота инсультов (как смертельных, так и несмерНабор пациентов тельных).

Акад. Ю.П.Никитин Вторичные конечные точки Исследование HYVET – крупнейшее из проводивАкад. Ю.П.Никитин шихся когда-либо у больных старше 80 лет (В исследовании HYVET оценивалось также влияние включенных больных).

терапии Арифоном ретард на следующие показатели: В исследовании HYVET участвуют 13 стран, они пе• общую смертность; речислены вместе с координаторами исследования:

• смертность от инсультов; R.Warne/I.Puddey (Австралия), H.Celis (Бельгия) • сердечно-сосудистую смертность; V.Stoyanovsky (Болгария), L.Liu (Китай), R.Antikainen • смертность от другой сердечно-сосудистой па- (Финляндия), F.Forette (Франция), J.Duggan (Ирлантологии; дия), C.Anderson (Новая Зеландия), T.Grodzicki (Поль• общую частоту сердечно-сосудистых событий; ша), A.Belhani (Тунис), D.Dumitrascu (Румыния), • частоту переломов. Y.Nikitin (Россия), C.Rajkumar (Великобритания).

| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:22 Page а рт е риа л ь на я г ипе рт е нз ия В Западной Европе был набран 81 больной, в Вос- препарата для группы активной терапии. Этот выточной Европе – 2144, в Китае – 1526, в Австралии – бор основан на особенностях АГ у очень пожилых 19 и в Тунисе – 70 больных. пациентов, которые зачастую имеют:

• очень высокое САД;

Основные даты исследования • поражение органов-мишеней;

Акад. Ю.П.Никитин • нарушения метаболизма и сопутствующие забоПервое одобрение основного исследования Этиче- левания.

ским комитетом было получено в октябре 1999 г. Арифон ретард полностью соответствует потреб(Великобритания). ностям пожилых больных гипертонией:

Первые больные прошли скрининг в ноябре 2000 г. • наиболее эффективно снижает САД (метаанализ Начало исследования: первый больной рандоми- Baguet);

зирован в феврале 2001 г. • обеспечивает нефропротекцию (исследование Конец исследования – октябрь 2007 г. NESTOR);

Окончание набора пациентов – июль 2007 г. • уменьшает гипертрофию левого желудочка (исПервый внутренний анализ (апрель 2005 г.) – ре- следование LIVE);

комендовано продолжение исследования, рекомен- • метаболически нейтрален (Ambrosioni).

довано сохранить прежний вариант протокола. Арифон ретард является тиазидоподобным диуВторой внутренний анализ (июль 2007 г.) – досто- ретиком с доказанным гипотензивным действием.

верное снижение общей смертности и частоты ин- Арифон ретард 1,5 мг не влияет на уровень холесультов в группе активной терапии. стерина и триглицеридов даже при длительном Исследование завершено досрочно (3845 вклю- применении. У больных сахарным диабетом 2-летченных больных). ний прием Арифона ретард не вызвал заметных изВсе рандомизированные больные переведены на менений метаболизма глюкозы и уровня натрия.

терапию Арифоном ретард. Арифон ретард 1,5 мг также способствует значиКонец периода наблюдения – октябрь 2008 г. тельному уменьшению гипертрофии левого желуПредставление результатов: Конгресс Американ- дочка в основном за счет уменьшения толщины его ской коллегии кардиологов (31 марта 2008 г.). стенки (исследование LIVE). Уже в ходе исследования HYVET были опубликованы данные об уменьшеКакое лечение получали включенные нии микроальбуминурии на фоне лечения Арифов исследование HYVET больные ном ретард у больных АГ и сахарным диабетом типа Проф. Ю.А.Карпов 2 (исследование NESTOR).

Больные делились на группы плацебо и активного ле- Новая лекарственная форма в низкой дозе (1,5 мг) чения Арифоном ретард (с возможностью присоеди- с контролируемым высвобождением обеспечивает нения периндоприла). Алгоритм лечения для каждой 24-часовой контроль АД. Тем самым сохраняется из групп представлен в табл. 1. эффективность препарата при улучшении его переносимости (благодаря малой дозе и медленному высвобождению). Клинические исследования подтверТаблица 1. Алгоритм лечения.

дили высокую эффективность препарата при кратГруппа 1-я ковременном и длительном применении как в виде Этап 1 Плацебо, имитирующее Арифон ретард монотерапии, так и в комбинации с такими гипоЭтап 2 Плацебо, имитирующее Арифон ретард, + 1 таблетка тензивными средствами, как антагонисты кальция и плацебо, имитирующего таблетки периндоприла ИАПФ.

по 2 мг Почему для исследования Этап 3 Плацебо, имитирующее Арифон ретард, + 2 таблетки HYVET был выбран периндоприл плацебо, имитирующего таблетки периндоприла по 2 мг Проф. Ю.А.Карпов Показано, что периндоприл эффективнее снижает Группа 2-я (Арифон ретард ± периндоприл 2 или 4 мг) АД, чем каптоприл и атенолол, и обеспечивает сиЭтап 1 Арифон ретард нергизм действия при назначении с Арифоном реЭтап 2 Арифон ретард + 1 таблетка периндоприла по 2 мг тард. Однократный прием периндоприла обеспечиЭтап 3 Арифон ретард + 2 таблетки периндоприла по 2 мг вает стойкое снижение АД в течение суток, что подтверждается соотношением минимальной и максимальной концентраций (75–100%). Более того, длиПочему для лечения пожилых больных тельный опыт применения периндоприла показыв исследовании HYVET был выбран диуретик вает, что он хорошо переносится пожилыми людьПроф. Ю.А.Карпов ми. При сердечной недостаточности его прием редТакие исследования, как STOP, SHEP и метаанализы, про- ко сопровождается эффектом первой дозы. Периндемонстрировали длительную эффективность диурети- доприл снижает частоту сердечно-сосудистых осков в предотвращении заболеваемости и смертности от ложнений и связанную с ними летальность при сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у пожи- ишемической болезни сердца (исследование лых больных с АГ. Часть руководств рекомендуют их в EUROPA), инсультов (исследование PROGRESS), часкачестве 1-й линии лечения АГ (JNC 6,7), исходя из их яв- тоту осложнений у пожилых больных с инфарктом ных преимуществ, выявленных в исследовании ALLHAT. миокарда (исследование PREAMI). Оба препарата Выбор Арифона ретард основан на его способности не обладают аддитивным эффектом, а сама комбинатолько снижать АД, но и предотвращать поражение орга- ция ИАПФ и диуретика хорошо переносится самынов-мишеней при АГ. Контролируемое высвобождение ми разными больными.

препарата позволяет свести к минимуму побочные эфЭтично ли давать плацебо больным АГ фекты, сохраняя достаточный гипотензивный эффект.

старше 80 лет Почему был выбран именно Арифон ретард Проф. Ж.Д.Кобалава Проф. Ю.А.Карпов На момент начала исследования данные о необхоHYVET – плацебо-контролируемое исследование, и димости назначения гипотензивных средств после Арифон ретард был выбран в качестве основного 80 лет были неубедительны. Более того, имелись 14 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:22 Page данные о том, что у этих больных гипотензивные средства повышают смертность. Все это служило достаточным обоснованием для использования плацебо в одной из ветвей исследования.

Даже в официальных рекомендациях по лечению гипертонии нашла отражение неясность, существующая относительно больных старше 80.

Например, в рекомендациях ВОЗ по лечению гипертонии от 1999 г. указано, что «польза от гипотензивной терапии у больных старше 80 лет не определена».

Разрешение на проведение исследования HYVET было дано независимыми этическими комитетами всех стран, принявших в нем участие.

Протокол исследования предусматривал, что в случае развития осложнений и необходимости назначения гипотензивной терапии пациенты могли выйти из исследования и получать необходимое лечение.

Разрешался ли больным в исследовании HYVET прием других препаратов Проф. Ю.А.Карпов Больным разрешался прием любых средств, кроме гипотензивных. Больные, получавшие гипотензивные средства больше 3 мес, из последующего наблюдения в рамках двойного слепого исследования исключались.

Сколько всего больных получали периндоприл Проф. Ю.А.Карпов 23,9% больных получали Арифон ретард в комбинации с 2 мг периндоприла и 49,5% – в комбинации с 4 мг.

Каковы основные результаты исследования HYVET Проф. С.В.Недогода Как показали результаты исследования HYVET, лечение пациентов старше 80 лет Арифоном ретард (с добавлением при необходимости периндоприла) обеспечивает снижение общей смертности на 21%, снижение смертности от инсульта на 39%, снижение риска всех инсультов на 30%, снижение сердечно-сосудистой смертности на 27% и снижение риска фатальной и нефатальной сердечной недостаточности на 64%.

Таким образом, снижение повышенного АД у пожилых пациентов может уменьшить общую смертность на 1/5 и риск развития сердечно-сосудистых событий – на 1/3.

Терапия, основанная на Арифоне ретард, снижает риск фатального инсульта и сердечной недостаточности – самых частых причин смерти у пожилых пациентов.

Эти различия были выявлены в течение 1-го года наблюдения.

Снижение общей смертности – совершенно новый и неожиданный результат. Проведенные ранее менее масштабные исследования показали, что снижение повышенного АД у пациентов старше 80 лет уменьшает риск развития инсульта и других сердечно-сосудистых событий, но при этом не только не уменьшает, но даже, возможно, увеличивает уровень общей смертности.

В июле 2007 г. исследование HYVET было остановлено досрочно по рекомендации наблюдательного комитета после обнаружения достоверного снижения общей смертности и инсультов у пациентов в группе активной терапии. Окончательные результаты исследования показали достоверное снижение частоты фатального инсульта, при этом снижение частоты развития всех инсультов на 30% не достигло статистической значимости (р=0,06). У пациентов старше 80 лет около половины случаев инсульта являются фатальными, по| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № Con5(2010).qxd 6/11/10 15:22 Page а рт е риа л ь на я г ипе рт е нз ия этому достоверное снижение частоты развития фа- Ведущий исследователь – C.Bulpitt.

тальных инсультов – очень значимый результат. Соисследователь – A.Fletcher.

Необходимо подчеркнуть, что HYVET – первое ис- Координатор исследования – N.Beckett.

следование в подобной группе пациентов, показав- Другие координаторы исследования: M.Nunes шее значительное снижение фатальных и нефаталь- (эпидемиология), J.Cooke (статистика), R.Peters, ных событий, одно из очень немногих исследова- J.Astarci, J.Grove.

ний в области АГ показавшее снижение общей Существовали ли в исследовании смертности, а также единственное исследование, продемонстрировавшее снижение общей смертно- стандарты оценки конечных точек сти в этой специфической группе пациентов. Aкад. Ю.П.Никитин Комитет по оценке результатов лечения (EPAC) расГде и когда были представлены сматривает данные по каждой конечной точке для результаты исследования HYVET того, чтобы гарантировать стандартизацию оценки Проф. С.В.Недогода результатов. В состав EPAC входят эксперты в обласЭти результаты исследования HYVET были представле- ти кардиологии, неврологии, эндокринологии, офны 31 марта 2008 г. на Конгрессе американской колле- тальмологии и нефрологии.

гии кардиологов (ACC-congress) в Чикаго и одновреКто является спонсором исследования менно опубликованы в New England Journal of Medicine.

Aкад. Ю.П.Никитин Какова динамика АД в группах Исследование HYVET проводилось по инициативе исв исследовании HYVET следователей Имперского колледжа и поддержано Проф. С.В.Недогода грантами от «Сервье» и Имперского колледжа, а также В группе терапии Арифоном ретард было получено Британским фондом сердца (British Heart Foundation).

снижение АД на 29,5/12,9 мм рт. ст. и 48% пациентов Принимали ли участие в исследовании достигли целевого уровня АД.

HYVET российские клинические центры Было ли лечение в группе активной Aкад. Ю.П.Никитин терапии безопасным В исследовании приняли участие 10 российских Проф. С.В.Недогода центров. Назначив терапию, которая применялась в В течение 2 лет наблюдения не было достоверной исследовании HYVET, мы сможем предотвратить разницы между группами в отношении таких пока- 1 смерть среди 40 пациентов и 1 инсульт среди зателей плазмы крови, как калий, мочевая кислота, 94 пациентов. Это очень впечатляющие результаты! глюкоза, креатинин, что свидетельствует о высокой Не кажется ли само собой разумеющимся безопасности терапии.

преимущество используемой терапии над В группе активной терапии зарегистрировано меньше серьезных побочных эффектов по сравне- плацебо нию с группой плацебо (448 – в группе плацебо и Проф. О.А.Кисляк 358 – в группе активной терапии; p=0,001). Преимущества лечения АГ у больных моложе 80 лет в отношении снижения риска инсультов и смертноКакие дополнительные проекты проходят сти доказаны вполне надежно.

в рамках исследования HYVET При этом на сегодняшний день ни одно из исслеПроф. О.А.Кисляк дований, проводившихся при АГ, не доказало преи• Когнитивная функция и деменция. мущества в отношении снижения смертности среди • Суточное мониторирование АД и жесткость со- пациентов старше 80 лет. В этой группе пациентов судистой стенки. все ранее испробованные схемы лечения дали не• Риск переломов. убедительные результаты.

Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция мо- Более того, метаанализ INDANA показал близкое к гут быть связаны с АГ. Всем больным, включенным в статистически достоверному повышение общей смертисследование HYVET, проводилась оценка когни- ности на 14% у больных в группе активного лечения.

тивных нарушений при включении в исследование В метаанализе INDANA были собраны данные 7 иси далее ежегодно, чтобы выявить снижение интел- следований с участием пациентов старше 80. Металекта и оценить частоту деменции. Цель данного анализ показал, что снижение АД уменьшает риск проекта – выявление связи между снижением АД и развития инсультов, но это преимущество обесценизамедлением развития деменции. вается возможным повышением общей смертности.

Первые результаты были представлены в июне 2008 г. В исследовании HYVET впервые было продемонна конгрессе Европейского общества по АГ в Берлине. стрировано снижение общей смертности среди таРиск развития деменции в группе активной тера- ких пациентов.

пии снизился на 14% (отношение шансов 0,86; 95% Как можно объяснить увеличение доверительный интервал – ДИ – 0,67–1,09).

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 52 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.