WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 46 | 47 || 49 | 50 |   ...   | 52 |

сравнивается с масштабами эпидемии. Увеличение На сегодняшний день в арсенале клинициста для распространенности СД сопровождается повыше- лечения СД2 имеется 8 классов пероральных и нием частоты сосудистых осложнений, которые инъекционных сахароснижающих препаратов с являются в свою очередь причиной слепоты, хро- различными механизмами действия, которые уснической почечной недостаточности, ишемиче- ловно можно разделить на две подгруппы: гипоской болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда гликемические препараты, т.е. способные вызвать (ИМ), инсульта, нейропатии и диабетической ган- гипогликемию, – инсулин, производные сульфогрены, приводящих к ранней инвалидизации и вы- нилмочевины, глиниды и антигипергликемичесокой летальности пациентов. Возраст больных на ские препараты, т.е. снижающие уровень глюкозы момент дебюта заболевания СД2 постепенно ста- в крови до нормальных значений, – бигуаниды, новится меньше, отмечается тревожное повыше- блокаторы альфа-глюкозидазы, тиазолидиндионы, 130 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:26 Page с оч е т а нна я па т ол ог ия Рис. 1. Кардиопротективные эффекты метформина.

уровня холестерина ЛПВП(10–20%) уровня холестерина ЛПОНП (10%) уровня холестерина ЛПОНП (10–20%) неоангиогенеза проницаемости сосудов подавление окислительного стресса снижение агрегации и адгезии тромбоцитов Метформин повышение уровня тканевого подавление активности ИАП-активатора плазминогена пролиферации ГМК улучшение релаксации сосудов гипергликемии (25–30%) ослабление инсулинемии усиление капиллярного кровотока уровня холестерина ЛПНП (10%) улучшение диастолической функции миокарда ЛПНП – липопротеины низкой плотности;

ГМК – гладкомышечные клетки.

агонисты глюкагоноподобного пептида-1 и инги- ченным результатам крупных исследований в облабиторы дипептидилпептидазы-4. сти диабетологии можно с уверенностью сказать, Эффективность терапии СД – это поддержание что терапия СД2 может быть эффективной, безопоказателей уровней глюкозы крови максимально пасной и положительно влиять на сердечно-сосуприближенными к физиологическим, а уровня гли- дистые риски у пациентов. Рассмотрим, какой сахакогемоглобина к 6,5–7%. Известное положение, что роснижающий препарат занимает сегодня ведущие частота микро- и макрососудистых, а также нейро- позиции в такой терапии.

патических осложнений диабета может быть суще- Первый препарат, который сейчас рекомендован ственно снижена при достижении уровней глюко- всеми существующими алгоритмами лечения СД2, – зы, близких к нормальным, не всегда, увы, осущест- метформин. Метформин (Глюкофаж) – единственвимо на практике. Учитывая сложный патогенез и ный представитель группы бигуанидов, который длительность заболевания до момента установле- используется в клинической практике уже более ния диагноза, чаще всего пациенту уже в первые ме- 50 лет. Влияние метформина на углеводный обмен сяцы наблюдения требуется назначение комбини- обусловлено несколькими механизмами. Первый – рованной сахароснижающей терапии. Назначение повышение чувствительности периферических многокомпонентной сахароснижающей терапии тканей к инсулину (преимущественно поперечнонеизменно приводит к появлению и усилению ги- полосатой мускулатуры, в меньшей степени – жипогликемических состояний. Гипогликемия разви- ровой ткани). Это связано с потенцирующим влиявается вследствие увеличения уровня инсулина в нием препарата на рецепторные и пострецепторплазме. Причиной может быть введение слишком ные звенья передачи инсулина внутрь клетки. Втобольшой дозы инсулина или пероральных сахаро- рой – снижение повышенной продукции глюкозы снижающих препаратов (в основном из группы за счет торможения глюконеогенеза и гликогеносульфонилмочевины) при низком потреблении лиза, уменьшения окисления свободных жирных глюкозы с пищей или повышение утилизации глю- кислот (СЖК) и липидов. Третий – замедление всакозы тканями (например, при чрезмерной физиче- сывания глюкозы в кишечнике и повышение ее утиской нагрузке). лизации клетками кишечника, благодаря чему проНесомненно, рост числа гипогликемий – это рост исходит сглаживание гипергликемических пиков риска сердечно-сосудистой смертности среди после еды.

больных СД. Возникает вопрос: как лечить пациен- Не оказывая прямых эффектов на -клетки, меттов, если для снижения количества сердечно-сосу- формин опосредованно улучшает секрецию инсудистых осложнений необходимо удерживать уро- лина, способствует сохранению функциональной вень глюкозы крови, близкий к нормальным значе- активности -клеток, снижая глюкозотоксичность ниям, которые подчас трудно достичь, а достигая и липотоксичность [2, 3]. Кроме того, он изменяет цели – мы еще больше увеличиваем риск смертно- фармакодинамику инсулина за счет снижения сости от сердечно-сосудистых заболеваний. отношения связанного инсулина к свободному и Долгое время это было проблемным компромис- повышения соотношения инсулина к проинсулину сом в лечении пациентов с СД2, поскольку одинако- [4, 5]. Уменьшение инсулинорезистентности под во безопасных и эффективных путей достижения влиянием метформина приводит к снижению багликемической цели, особенно у пациентов с дли- зальной и стимулированной секреции инсулина.

тельно существующим СД2, до последнего времени Важной характеристикой метформина является не было известно. Сегодня благодаря появлению отсутствие его стимулирующего влияния на -клетновых классов сахароснижающих средств и полу- ки поджелудочной железы, т.е. метформин не вызы| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:26 Page с оч е т а нна я па т ол ог ия дом кардиопротективных эффектов (рис. 1). В знаРис. 2. Сравнение кардиопротективной активности менитом исследовании UKPDS было показано, что антигипертензивных, гиполипидемических препаратов терапия метформином (Глюкофаж) достоверно и метформина. снижает все связанные с СД риски, а также приводит к снижению смертности от всех причин. Кроме Симвастатин того, в группе метформина отмечено уменьшение -на 39% риска ИМ и на 30% – риска всех сердечноПравастатин сосудистых событий (ИМ, внезапная смерть, стено-кардия, инсульт) [10]. Подобный результат нельзя Гемфиброзил объяснить одним лишь контролем гликемии, это, -безусловно, является проявлением дополнительных Фенофибрат Гиполипидемические благоприятных кардиопротективных эффектов -данного препарата, направленных на улучшение Фелодипин -51 состояния эндотелия, реологии крови, капиллярноЭналаприл го кровотока.

-В последние годы появилось много интересных Антигипертензивные Лозартан данных о гемодинамических эффектах метформи-на, которые свидетельствуют о значимой роли пре-Блокаторы парата в профилактике и замедлении прогрессиро-вания сердечно-сосудистых заболеваний. Так, метМетформин формин положительно влияет на систему гемостаза -Сульфонилмочевина или инсулин и реологию крови, обладает способностью не тольСахароснижающие -ко тормозить агрегацию тромбоцитов, но и снижать риск образования тромбов [11]. В недавно проведенном у больных пожилого возраста иссле-60 -50 -40 -30 -20 -10 довании оценивалось влияние метформина и глибенкламида на депрессию интервала Q-Т, которую относят к маркерам риска аритмии и внезапной сердечной смерти [12]. Было показано, что лечение вает увеличения секреции эндогенного инсулина в метформином не влияло на депрессию интервала крови и не снижает содержание глюкозы в крови Q-Т, в то время как прием глибенкламида увеличиниже нормального уровня, т.е. не вызывает гипо- вал депрессию Q-Т. Недавние исследования показагликемии. Это позволяет применять его в качестве ли улучшение процессов фибринолиза под влиянипрепарата выбора у пациентов с впервые выявлен- ем терапии метформином, что обусловлено снижеными нарушениями углеводного обмена, особенно нием уровня ингибитора активатора плазминогев сочетании с ожирением, поскольку на фоне прие- на-1 (ИАП-1), инактивирующего тканевый активама метформина отмечается стабилизация и даже тор плазминогена [12]. Кроме того, метформин обнекоторое снижение массы тела [6]. ладает и непрямым механизмом снижения уровня Отмечено положительное влияние метформина ИАП-1 [13]. Адипоциты висцеральной жировой ткана липидный обмен. На уровне жировой ткани мет- ни продуцируют значительно больше ИАП-1, чем формин снижает окисление СЖК на 10–30%, усили- адипоциты подкожно-жировой клетчатки, а теравая их реэстерификацию и подавляя липолиз [7]. пия метформином способствует уменьшению масПовышенная концентрация СЖК у больных СД2 сы висцерального жира.

оказывает липотоксическое действие на уровне Важно отметить, что in vitro метформин обладает -клеток. В скелетных мышцах избыток СЖК подав- антиатеросклеротическим действием, воздействуя ляет активность пируватдегидрогеназы, а также на- на ранние стадии развития атеросклероза, нарушая рушает транспорт и фосфорилирование глюкозы. адгезию моноцитов, их трансформацию и способПовышенная концентрация СЖК на уровне печени ность захватывать липиды [13]. Метформин тормостимулирует ранние этапы глюконеогенеза. зит включение липидов в сосудистую стенку и проЛечение метформином сопровождается сниже- лиферацию гладкомышечных клеток сосудов. Вазонием концентрации триглицеридов (на 10–20%) и протективные эффекты метформина заключаются в как следствие снижением печеночного синтеза и нормализации цикла сокращения/расслабления арповышением клиренса липопротеинов очень низ- териол, уменьшении проницаемости сосудистой кой плотности (ЛПОНП). Снижение поступления стенки и торможении процессов неоангиогенеза, СЖК в печень, синтеза триглицеридов и повыше- восстановлении функции пейсмекерных клеток, рение чувствительности к инсулину сопровождаются гулирующих циклическую вазодвигательную активуменьшением проявлений жирового гепатоза. Кро- ность. На фоне терапии метформином повышается ме того, уменьшение концентрации и окисления транспорт глюкозы в эндотелии и гладких мышцах СЖК способствует улучшению профиля действия сосудов, а также в мышце сердца. Кроме того, метэндогенного инсулина, что имеет место на фоне ле- формин обладает антиоксидантной активностью, чения метформином больных СД2 [4, 8]. Снижая обусловленной торможением клеточных окислиуровень СЖК, метформин улучшает не только чув- тельных реакций, в том числе и окислительного ствительность тканей к инсулину, но и секрецию гликозилирования белков [14]. Таким образом, стаинсулина, а также обладает протективными эффек- новится очевидным, что кардиопротективное дейтами в отношении липо- и глюкозотоксичности. ствие метформина, подтвержденное клиническими Также метформин способствует увеличению кон- исследованиями, объясняется его комплексным центрации липопротеинов высокой плотности действием, направленным на ослабление инсулино(ЛПВП), уменьшает концентрацию хиломикронов в резистентности и ее последствий – коррекцию диспостпрандиальный период. Многие из этих эффек- липидемии, нормализацию показателей гемостаза, тов метформина обусловлены уменьшением инсу- подавление воспалительных процессов в стенке солинорезистентности [9]. суда, снижение активности окислительного стресса.

Наряду с хорошо известным антигипергликеми- При сопоставлении кардиопротективного эффеческим действием метформин обладает целым ря- кта метформина и препаратов, традиционно при132 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Снижение риска (первичные конечные точки), % Con5(2010).qxd 6/11/10 15:26 Page меняющихся для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (антигипертензивные и гиполипидемические средства), показано, что процент снижения риска развития сердечно-сосудистых событий на фоне применения метформина практически не уступает таковому при назначении истинных кардиопротекторов (рис. 2). Все эти данные позволили рекомендовать метформин в качестве 1-й линии как в лечении гипергликемии, так и улучшении прогноза у больных СД в отношении сосудистых осложнений.

Недавно завершенное исследование PRESTO (Prevention of REStenosis with Tranilast and its Outcomes) еще раз подтвердило существование кардиопротективной активности метформина у больных СД2 с клинически выраженной ИБС или наличием кардиальных факторов риска. В этом исследовании ретроспективно оценили частоту сердечно-сосудистых событий у больных СД2, получавших метформин (Глюкофаж; n=1100), по сравнению с таковыми, не получавшими сенситайзеров к инсулину (n=887).

Оказалось, что применение метформина (Глюкофаж) снижало относительный риск развития любого сердечно-сосудистого осложнения более чем на 20%, смертельных исходов на 60%, ИМ почти на 70% [15]. Это исследование показало, что для пациентов с СД2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями использование в терапии препарата метформина дает немаловажное преимущество при решении проблем интервенционного лечения ИБС. Известно, что результаты реваскуляризации коронарных сосудов сердца у больных СД2 достоверно хуже, чем у пациентов без нарушения углеводного обмена. После операции по восстановлению просвета коронарных сосудов возможно возобновление симптомов ИБС через короткий промежуток времени. Объясняется это тем, что у больных СД2 почти в 50% процентов случаев восстановление кровотока в коронарных сосудах не сопровождается полноценным улучшением состояния тканевой гипоксии, что напрямую связано с микрососудистой циркуляцией.

Pages:     | 1 |   ...   | 46 | 47 || 49 | 50 |   ...   | 52 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.