WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 35 | 36 || 38 | 39 |   ...   | 52 |

ных эффектов при назначении кардиологическому больному диуретиков и как это сделать Материал подготовлен Дмитрием Дубровским 100 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:25 Page ра циона л ь на я фа рма к от е ра пия в к а рд иол ог ии ‰ ‡‡‚ ‚ ‚ ‡ ‡: ‡ ·‡..‚‡,..‡,..‰‡,..‚‡ олезни сердечно-сосудистой системы в Рос- противовоспалительного (ЦОГ-2-зависимого) эфсийской Федерации по-прежнему остаются фекта АСК требуются значительно большие ее дозы.

Босновной причиной смертности. Лишь за по- Угнетение ЦОГ приводит к уменьшению образоследние 5 лет в Российской Федерации от болезней вания циклических эндоперекисей, из которых в системы кровообращения умерли 6,4 млн человек. В дальнейшем образуется не только тромбоксан, но и 2005 г. сосудистые заболевания являлись причиной простациклин – важнейший антиагрегант и вазоди56% смертей, при этом 18,9% – у лиц трудоспособ- лататор. Угнетение образования простациклина ного возраста. Сосудистые заболевания мозга зани- увеличивает риск тромбоза. Блокада тромбоксана мают 2-е место в структуре смертности от болезней осуществляется преимущественно вследствие возсистемы кровообращения (39%) и в общей смертно- действия АСК на ЦОГ-1 в тромбоцитах, в то время сти населения (23,4%). Показатель заболеваемости как эффекты АСК на образование простациклина от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в осуществляются за счет ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

России увеличился за последние 10 лет более чем на Малые и даже средние дозы АСК, при достаточном 30%. Инсульт занимает 1-е место в инвалидизации эффекте на образование тромбоксана, минимально населения: 1/3 перенесших его больных нуждаются угнетают синтез простациклина – как за счет возв посторонней помощи, еще 20% не могут самостоя- можности ресинтеза ЦОГ-1 в клетках эндотелия, так тельно ходить, лишь каждый пятый может вернуться и вследствие более низкой чувствительности ЦОГ-к трудовой деятельности. Стоимость лечения одно- к АСК.

го больного, перенесшего инсульт, включая стацио- АСК быстро всасывается в желудке и тонком кинарное лечение, медико-социальную реабилитацию шечнике, его период полувыведения составляет всеи вторичную профилактику, составляет в нашей го 15–20 мин. Пиковая (максимальная) концентрастране 127 тыс. руб. в год, т.е. общая сумма прямых ция АСК в плазме достигается через 30–40 мин, а порасходов на инсульт (из расчета 499 тыс. случаев в давление функции тромбоцитов – через 1 ч после год) составляет 63,4 млрд руб. Непрямые расходы на перорального приема.

инсульт, оцениваемые по потере внутреннего вало- Применение АСК позволяет уменьшить частоту вого продукта страны (ВВП) из-за преждевремен- неблагоприятных исходов у широкой категории ной смертности, инвалидности и временной нетру- больных, в том числе у лиц с цереброваскулярной доспособности населения, составляют в России болезнью.

около 304 млрд руб. в год. По данным ВОЗ, за пери- АСК является без преувеличения самым изученод 2005–2015 гг. потеря ВВП в России из-за прежде- ным препаратом, в том числе во вторичной профивременных смертей от сосудистых причин может лактике инсульта. Так, широко известный метаанасоставить 8,2 трлн руб. Поэтому вопросы вторичной лиз The AntiPlatelet Trialist's Collaboration (APTC, профилактики инсульта являются важной медицин- 2002) включает 145 исследований по эффективноской и социальной задачей. сти антитромбоцитарной терапии с контролем и Известно, что в течение 1 года после перенесен- исследований, в которых сравнивали эффективного инсульта или транзиторной ишемической ата- ность двух разных режимов антитромбоцитарной ки (ТИА) повторные цереброваскулярные эпидозы терапии (рис. 1). В общей сложности в этих иссле(инсульт или ТИА) случаются у 14% больных, а 22% дованиях принимали участие более 10 тыс. больмужчин и 25% женщин умирают. ных. Получены убедительные данные о том, что наОдним из основных препаратов, применяемых значение им АСК в низких дозах снижает риск подля вторичной профилактики повторного ишеми- вторного несмертельного инсульта на 23%. А общий ческого инсульта или ТИА наряду с антигипертен- риск повторного инсульта – инфаркта миокарда – зивной терапией и статинами, является ацетилсали- сердечно-сосудистой смертности снижается на 22%.

циловая кислота (АСК) в низких дозах. В ставшем классическим исследовании SALT АСК является эффективным антитромботическим (Swedish Low-dose Aspirin Trial) изучили эффективпрепаратом, который необратимо ингибирует цик- ность низких доз АСК в профилактике повторного лооксигеназу (ЦОГ) тромбоцитов, вследствие чего инсульта и смертности у 1360 больных, перенесших уменьшается синтез тромбоксана А2 – индуктора аг- ТИА или инсульт. Пациенты получали или АСК в дорегации тромбоцитов и вазоконстриктора. Необра- зе 75 мг/сут, или плацебо. Период наблюдения сотимость ингибирования ЦОГ-1 и ряд других факто- ставил 32 мес. Назначение АСК в низких дозах позров приводят к тому, что блокада синтеза тромбок- волило снизить риск инсульта или смерти на 18%, сана на терапии АСК сохраняется в течение 7–10 при этом эффективность ее была одинаковой у лиц дней (времени периода жизни тромбоцитов). Как разного пола (19% у мужчин и 17% у женщин).

известно, ЦОГ имеет 2 изоформы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), Эффективность применения антиагрегантов с цеАСК блокирует обе изоформы, однако ее активность лью профилактики повторных ишемических инв отношении ЦОГ-1 в тромбоцитах в 50–100 раз вы- сультов или ТИА подтверждена и результатами более ше, чем влияние на ЦОГ-2 в моноцитах и других позднего метаанализа данных 287 исследований клетках воспаления. Поэтому для осуществления (The Antithrombotic Trialists' Collaboration – ATTC), | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:25 Page ра циона л ь на я фа рма к от е ра пия в к а рд иол ог ии терапии у больных со Рис. 1. APTC: антитромботическая терапия снижает риск повторного инсульта. стабильными проявлениями атеротромбоза % (ВНОК, 2009) подчеркивается, что для длиИнфакт миокарда, инсульт или сердечно-сосудистая смертность тельного лечения сле22 22% дует использовать миНефатальный инфаркт миокарда нимально эффективную дозу АСК 75 мг в Нефатальный инсульт Снижение риска сердечно-сосудистых сутки.

событий у пациентов При этом возникает Сердечно-сосудистая смертность с предшествующим инсультом/ТИА не менее очевидный во14 при назначении прос: не снизится ли антитромбоцитарной терапии (2p<0,00001) при использовании ма0 5 10 15 20 25 30 35 лых доз эффективность Снижение риска* у больных, перенесших АСК инсульт или ТИА, % Что касается вторичВ данном метаанализе АСК в низких дозах была наиболее широко используемым препаратом.

ной профилактики ин*Снижение риска по сравнению с плацебо; для всех данных – 2p<0,00001.

сульта, то в двух крупных международных контролируемых исследованиях сравнивали эффективность различных доз Рис. 2. ATTC: антитромботическая терапия снижает риск нефатального инсульта. АСК у пациентов с ТИА или ишемическим ин% сультом (1200 мг против 300 мг в день и 283 мг Все пациенты против 30 мг в день). В 25% p<0,0001 обоих исследованиях Предшествующий инсульт или ТИА АСК и в высокой и низкой дозировке оказалась p<0,0001 Снижение риска нефатального инсульта эффективной во вторичОстрый инсульт на фоне антитромбоцитарной ной профилактике ишетерапии (p<0,0001) мических инсультов, p=0,0003 при этом более высокие дозы АСК были связаны с 0 5 10 15 20 25 более высоким риском Снижение риска* нефатального инсульта, % желудочно-кишечных кровотечений.

АСК в низких дозах была наиболее часто использованным антитромбоцитарным препаратом.

В цитируемом выше ме*Снижение риска по сравнению с плацебо.

таанализе ATTC (2002 г.) Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.

также доказано, что низкие дозы АСК (75–150 мг в сутки) также эффективны для профилактики включавших 212 тыс. пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инсульокклюзирующих сосудистых событий. Полученные тов, как и более высокие дозы.

данные свидетельствуют о том, что назначение ан- В Российских рекомендациях по антитромботититромбоцитарной терапии сократило число случа- ческой терапии у больных со стабильными проявев нефатального инсульта в среднем на 25%, а сосу- лениями атеротромбоза (ВНОК, 2009) констатирудистой смертности – на 23% (рис. 2). ется, что эффективность АСК в лечении и профилаОднако АСК имеет ряд побочных эффектов со сто- ктике сердечно-сосудистых заболеваний показана роны желудочно-кишечного тракта, которые хоро- для широкого диапазона доз: от 30–50 до шо известны. Так, ее использование в дозах, реко- 1000–1500 мг, и нет оснований полагать, что антимендуемых для профилактики сердечно-сосуди- тромбоцитарный эффект малых доз (50–100 мг) стых осложнений, в 2–4 раза увеличивает риск яз- уступает эффекту больших (650–1500 мг). Специвенного поражения желудка и двенадцатиперстной ально подчеркивается, что при использовании макишки. Более того, именно они являются основной лых доз действие АСК на тромбоциты оптимально:

причиной отказа пациентов от приема АСК. Данный при достаточной блокаде синтеза тромбоксана в препарат немного увеличивает риск желудочно-ки- наименьшей степени угнетается синтез простацишечных и внутричерепных геморрагий, однако, его клина. Также акцентируется внимание на том, что положительное влияние в отношении профилакти- при использовании малых доз АСК в меньшей стеки тромботических осложнений у больных с клини- пени ингибируется образование простациклина и ческими проявлениями атеротромбоза, несомнен- простагландина Е2 слизистой оболочкой желудка, но, превалирует. Поэтому проблема повышения без- что может ослаблять его местный ульцерогенный опасности терапии АСК является одной из самых ак- эффект.

туальных в практической медицине. Другое направление в повышении безопасности Одним из очевидных путей повышения безопас- терапии АСК – это комплекс специальных профиланости лечения АСК является снижение дозы, по- ктических мер, направленных на защиту желудочскольку риск осложнений со стороны желудочно- но-кишечного тракта. Так, у всех больных с анамнекишечного тракта является дозозависимым (т.е. воз- зом язвенной болезни перед началом длительной растает с увеличением дозы АСК). Поэтому в нацио- терапии АСК рекомендуется осуществлять поиск и в нальных рекомендациях по антитромботической случае обнаружения избавиться от Helicobacter 102 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:25 Page pylori. Пациентам, принимающим АСК и имеющим повышенный риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, следует одновременно с АСК назначать ингибиторы протонного насоса.

В случае же если на фоне приема АСК все-таки развилось язвенное кровотечение, замена АСК клопидогрелем (с целью уменьшения риска повторного язвенного кровотечения) не рекомендуется. В подобной ситуации эффективнее комбинация низкой дозы АСК (75 мг в день) с ингибиторами протонного насоса (омепразол и др.), которую можно использовать до излечения язвы и устранения Helicobacter pylori. Решение о прекращении приема АСК после случившегося острого язвенного кровотечения должно приниматься индивидуально, на основе оценки состояния сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта с учетом потенциально возможных тромботических и геморрагических осложнений.

Наконец, еще одним направлением в снижении риска развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта на фоне приема АСК является создание особых лекарственных форм АСК.

Особый интерес представляет препарат Кардиомагнил, который представляет собой соединение АСК (в наиболее эффективных и безопасных дозах – 75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом – гидроокисью магния.

Невсасывающиеся антациды являются одними из наиболее часто используемых препаратов для лечения заболеваний желудка, в том числе и язвенной болезни. Свой положительный эффект они реализуют, адсорбируя соляную кислоту. Кроме того, невсасывающиеся антациды обладают и рядом других позитивных свойств. Они снижают протеолитическую активность желудочного сока (посредством адсорбции пепсина, повышения pH среды, в результате чего пепсин становится неактивным), обладают обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку желудка.

Но, пожалуй, самым важным для профилактики аспирин-индуцированных осложнений являются данные о цитопротективном действии антацидов, опубликованные в последние годы. В частности, антациды способны предотвращать в экспериментальных и клинических условиях возникновение повреждений слизистой оболочки желудка при применении нестероидных противовоспалительных препаратов. Было установлено, что цитопротективный эффект антацидов обусловлен повышением простагландинов в стенке желудка (снижение простагландинов в стенке желудка – основной механизм язвообразования при применении АСК), усилением секреции бикарбонатов и увеличением гликопротеинов желудочной слизи.

Гидроокись магния, входящая в состав Кардиомагнила, кроме того, является наиболее быстродействующим антацидом в отличие от гидроокиси алюминия. Это очень важный момент, поскольку АСК быстро всасывается в желудке: значимые концентрации в плазме достигаются всего через 15–20 мин. При этом результаты специально проведенных исследований показали, что гидроокись магния не оказывает клинически значимого влияния на всасываемость АСК.

Гораздо менее известны повреждения, вызываемые АСК (так же как и другими нестероидными противовоспалительными средствам – НПВС), в тонком и толстом кишечнике, которые включают скрытые и явные кровотечения, перфорации, обструкции, острый колит и обострение хронических заболеваний | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № Con5(2010).qxd 6/11/10 15:25 Page ра циона л ь на я фа рма к от е ра пия в к а рд иол ог ии кишечника. Они были описаны сравнительно не- АСК. Соединение АСК с гидроокисью магния (Кардавно. Частота НПВС-индуцированных поражений диомагнил) позволит резко снизить частоту дисжелудочно-кишечного тракта дистальнее двенадца- пепсии и повысить приверженность пациентов к летиперстной кишки значительно меньше, чем в же- чению.

Pages:     | 1 |   ...   | 35 | 36 || 38 | 39 |   ...   | 52 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.