WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 30 | 31 || 33 | 34 |   ...   | 52 |

цессов, включая дальнейшую активацию и агрега- При этом главным недостатком оригинального клоцию тромбоцитов. Основными применяемыми в на- пидогрела остается его высокая стоимость, поэтому стоящее время антитромбоцитарными препаратами появление его генериков может только приветствоиз данной группы являются тиклопидин и клопидо- ваться при условии их биоэквивалентности оригигрел. Оба эти препарата тормозят вызываемую АДФ нальному препарату. Одним из интересных генериагрегацию тромбоцитов. Тиклопидин впервые поя- ков клопидогрела является препарат Лопирел (комвился в 1978 г. Рекомендуемая доза тиклопидина со- пания «Актавис»), доказательства фармакокинетичеставляет 250 мг 2 раза в день во время еды. ской биоэквивалентности которого получены при Широкому применению тиклопидина препятству- проведении исследования в Канаде. Несомненным ют побочные явления: со стороны ЖКТ (понос, боль преимуществом Лопирела также является оптимальв животе, тошнота и рвота), аллергические реакции, ное соотношение стоимость-эффективность.

нейтропения (около 2,5% больных), агранулоцитоз Лопирел является антиагрегантным средством, (0,8% больных), панцитопения, нарушение функции специфическим и активным ингибитором агрегапечени, крапивница, эритематозная сыпь, повыше- ции тромбоцитов, оказывает коронародилатируюние содержания ЛПНП и липопротеинов очень низ- щее действие. Избирательно уменьшает связывание кой плотности. При назначении тиклопидина реко- АДФ с рецепторами на тромбоцитах и активацию мендуют проводить анализ крови с определением гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa под действисодержания нейтрофилов и тромбоцитов каждые ем АДФ, ослабляя таким образом агрегацию тромбо2 нед в первые 3 мес лечения. Нейтропения обычно цитов. Лопирел уменьшает агрегацию тромбоцитов, исчезает через 1–3 нед после отмены препарата, вызванную другими агонистами, предотвращая их при тромботической тромбоцитопенической пур- активацию освобожденным АДФ, не влияет на акпуре требуется немедленное обменное переливание тивность фосфодиэстеразы, необратимо связываетплазмы крови. Препарат отменяют за 10–14 дней до ся с АДФ-рецепторами тромбоцитов, которые остаплановой хирургической операции. Выражены и ются невосприимчивыми к стимуляции АДФ на пропротивопоказания для приема тиклопидина: гемор- тяжении жизненного цикла (около 7 дней). Торморагические диатезы, в том числе геморрагические жение агрегации тромбоцитов наблюдается через инсульты; язвенная болезнь желудка и двенадцати- ч после приема (40% ингибирование) начальной доперстной кишки, лейкопения, тромбоцитопения, аг- зы 400 мг. Максимальный эффект (60% подавление ранулоцитоз в анамнезе, тяжелые поражения пече- агрегации) развивается через 4–7 дней постоянного ни, гиперчувствительность к препарату, беремен- приема в дозе 50–100 мг/сут. Антиагрегантный эфность и кормление грудью. В настоящее время спе- фект препарата сохраняется весь период жизни циалисты не проявляют энтузиазма в отношении тромбоцитов (7–10 дней). При наличии атеросклетиклопидина и указывают, что более благоприятные ротического поражения сосуда препятствует развихарактеристики безопасности и подтвержденная тию атеротромбоза независимо от локализации соэффективность Лопирела (клопидогрела) делают судистого процесса (цереброваскулярные, кардиоэтот препарат в настоящее время ведущим анти- васкулярные или периферические поражения). Абтромботическим средством при ИБС и других про- сорбция Лопирела высокая, биодоступность высоявлениях атеротромбоза. кая, концентрация в плазме низкая и через 2 ч после 86 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:25 Page приема не достигает предела измерения (0,мкг/л). Связь с белками плазмы – 94–98%. Метаболизируется клопидогрел в печени. Основной метаболит клопидогрела – неактивное производное карбоксиловой кислоты, TCmax которого после повторных пероральных доз 75 мг достигается через 1 ч (Cmax – около 3 мг/л). Выводится клопидогрел почками в 50%, через кишечник – в 46% (в течение 120 ч после введения). T1/2 основного метаболита после разового и повторного приема – 8 ч. Концентрация выделяемых почками метаболитов – 50%. Концентрация основного метаболита в плазме после приема мг/сут ниже у пациентов с тяжелыми заболеваниями почек (креатинкиназа 5–15 мл/мин) по сравнению с больными с заболеваниями почек средней тяжести (креатинкиназа от 30 до 60 мл/мин) и здоровыми лицами.

Клопидогрел был одобрен к широкому применению, исходя из результатов исследования CAPRIE** (клопидогрел по сравнению с АСК у пациентов с повышенным риском ишемических событий) [11]. Это было крупное международное рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах по сравнению клопидогрела (прием дозы 1 раз в день) с АСК (325 мг 1 раз в день). Всего рандомизированы 19 185 пациентов, период наблюдения составил от 1 года до 3 лет (в среднем 1,91 года). В исследование включили пациентов трех групп: недавно перенесших ИМ (за последние 35 дней), недавно перенесших ишемический инсульт (минимум через 7 дней после его диагностирования и в течение 6 мес после диагностирования) и пациенты с объективно установленным заболеванием периферических сосудов. Результаты данного исследования показали, что частота развития одного или более событий из составной конечной точки (ИМ, инсульт или смерть по причине сосудистого заболевания) в группе АСК составляет 5,83% в год, а в группе клопидогрела – только 5,32% в год. Эта разница была статистически достоверной (p<0,05, p=0,043), и снижение относительного риска при использовании клопидогрела составило 8,7% [11]. Опираясь на данные исследований CАPRIE, в 1997 г. FDA одобрено применение клопидогрела в США (в отличие от АСК и тиклопидина) в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями.

Также доказана возможность совместного применения двух антиагрегантов разного механизма действия (клопидогрела и аспирина), доказанная в исследовании СURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events), в которое были включены 12 562 больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на ЭКГ; длительность наблюдения составила от 3 до 12 мес (в среднем 9 мес) [12].

Клопидогрел применялся однократно в нагрузочной дозе 300 мг, а затем по 75 мг/сут в дополнение к 75–325 мг АСК. Установлено, что доказательное снижение риска развития ИМ, инсульта, сосудистой смерти, эпизодов выраженной ишемии миокарда в группе комбинированной терапии к концу 1-х суток составило 34%. В целом к концу периода наблюдения снижение риска развития ИМ, инсульта, сосудистой смерти составило 20% (р=0,001) при комбинации клопидогрела с АСК по сравнению с монотерапией АСК. Следует отметить, что преимущество комбинированной терапии клопидогрела с аспирином наблюдалось во всех группах коронарного риска и не зависело от сопутствующего назначения гепарина или ингибиторов IIb/IIIa-рецепторов.

*Исследование CAPRIE и другие исследования, которые приводятся в статье, проводились на оригинальном клопидогреле.

| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № Con5(2010).qxd 6/11/10 15:25 Page дис л ипид е мии и ише мич е с к а я бол е з нь с е рд ца Исследование COMMIT является крупнейшим из В исследование CLARITY были включены больные проведенных в последние годы клинических испы- (n=3491), доставленные в стационар в течение 12 ч таний в области фармакотерапии у больных ИМ. Его от появления симптомов со стойким подъемом сегцелью была оценка эффективности терапии клопи- мента ST. Половине больных дополнительно к АСК и догрелем и метопрололом [13]. В исследование были тромболитику назначался клопидогрел (нагрузочвключены 45 852 пациента, поступивших в 1250 ная доза 300 мг, затем – 75 мг/сут), половине – плагоспиталей Китая с клинической картиной острого цебо. Через несколько дней всем больным проводиИМ, возникшей в пределах 24 ч от начала симпто- ли коронарную ангиографию. Первичная комбинимов заболевания, и подъемом сегмента ST/блокадой рованная конечная точка включала в себя зарегистлевой ножки пучка Гиса (93%) или депрессией сег- рированную при коронарографии окклюзию инмента ST (7%) на ЭКГ. В группу приема аспирина фарктсвязанной артерии, смерть, рецидив ИМ. Часрандомизирован 22 891 больной, аспирина и клопи- тота достижения первичной конечной точки в групдогрела – 22 961. Клопидогрел не назначался в на- пе плацебо составила 21,7%, в группе клопидогрела грузочной дозе, все пациенты получали препарат по – 15%, т.е. в группе клопидогрела события, составля75 мг/сут до дня выписки и не более 4 нед. Назначе- ющие конечную точку, развивались на 36% реже ние комбинированной терапии приводило к досто- (p<0,001). На 30-й день в группе клопидогрела такие верному снижению риска смерти, ИМ и инсульта на неблагоприятные события, как сердечно-сосуди9%, общей смертности на 7% по сравнению с анало- стая смерть, повторный ИМ и повторная ишемия, гичными показателями при приеме аспирина. В пе- потребовавшая реваскуляризации, развивались на реводе на абсолютные величины польза от комби- 20% реже, чем в группе плацебо. Больные, получавнированной терапии составила 9 предотвращенных шие клопидогрел, значительно реже подвергались сосудистых событий на 1000 пациентов, пролечен- экстренной коронарографии в первые 2 сут (15,4% ных в течение 2 нед. Следует отметить, что несмотря против 18,6%; p=0,01) и неотложной реваскуляризана отсутствие первой нагрузочной дозы эффект от ции (19,5% против 23,3%; p=0,005). Частота крупных добавления клопидогрела проявлялся уже с 1-х су- кровотечений и геморрагических инсультов в обеих ток лечения (снижение риска сосудистых событий группах достоверно не различалась [16].

на 11% главным образом за счет снижения общей Таким образом, в крупных клинических исследосмертности). Применение комбинированной тера- ваниях (CAPRIE, CURE, CREDO) почти у 35 тыс. больпии не приводило к увеличению числа жизнеугро- ных получены доказательства того, что клопидогрел жающих кровотечений у пациентов, включенных в является эффективным и безопасным средством исследование. В 2005 г. выпущены рекомендации профилактики тромботических осложнений атероАмериканской коллегии кардиологов и Американ- склероза. Клопидогрел признан обязательным элеской ассоциации сердца по чрескожным коронар- ментом антитромботического лечения при стентиным инвазивным вмешательствам [19] (затем без су- ровании коронарных артерий.

щественных изменений они вошли в Дополнение к Клопидогрел (препарат Лопирел) применяется указанным рекомендациям 2007 г. [20]), а также ре- внутрь по 75 мг 1 раз в сутки независимо от приема комендации Европейского кардиологического об- пищи. Лечение следует начинать в сроки от нещества [21]. В соответствии с этими рекомендация- скольких дней до 35 сут у больных после ИМ и от ми клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг должен дней до 6 мес – у больных после ишемического инбыть принят за 24 ч до ангиопластики. После инва- сульта. Больным с острым коронарным синдромом зивной процедуры следует продолжать прием кло- без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия пидогрела и АСК в течение 1 мес (если был имплан- или ИМ без зубца Q на ЭКГ) лечение Лопирелом натирован металлический стент) или в течение 12 мес чинают с однократной дозы 300 мг, а затем продол(в случае имплантации стента с лекарственным по- жают в дозе 75 мг 1 раз в сутки (с АСК в дозе 75–крытием). Вместе с тем ряд аспектов применения мг/сут). Эффективно применение схемы лечения клопидогрела при инвазивных вмешательствах тре- длительностью до 12 мес, максимальный эффект отбует дальнейшего изучения. Так, окончательно не мечают через 3 мес после начала лечения. Согласно определено, какой должна быть эффективная нагру- последним данным FDA, может наблюдаться снижезочная доза клопидогрела перед экстренной и пла- ние эффективности клопидогрела вследствие новой реваскуляризацией у лиц, ранее не получав- уменьшения концентрации активной формы препаших этот препарат. Всероссийское научное общест- рата в организме у пациентов, имеющих генетичево кардиологов в 2007 г. рекомендовало использо- ски опосредованное нарушение функции печеночвать комбинацию аспирина и клопидогрела всем ного фермента CYP2C19. Таким пациентам необхобольным с острым коронарным синдромом с подъ- димо подобрать другие препараты из группы антиемом сегмента ST на ЭКГ независимо от проведения агрегантов или скорректировать дозу препарата.

реперфузионной терапии (за исключением случаев, когда необходима срочная операция аортокоронар- Противопоказания ного шунтирования) [14]. Годовые результаты иссле- Противопоказаниями к назначению Лопирела явдования CREDO подтвердили преимущества комби- ляются гиперчувствительность, тяжелая печеночнированной антитромбоцитарной терапии: частота ная недостаточность, геморрагический синдром, смерти, ИМ, инсульта достоверно снизилась на 27% острое кровотечение (в том числе внутричерепное [15]. кровоизлияние) и заболевания, предрасполагаюИсследование CLARITY (CLоpidogrel as Adjunctive щие к его развитию (язвенная болезнь желудка и ReperfusIon TherapY) открыло новые возможности двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, применения клопидогрела. Известно, что проводи- неспецифический язвенный колит, туберкулез, опумый, согласно стандартам лечения острого ИМ с холи легких, гиперфибринолиз), беременность, пеподъемом сегмента ST, тромболизис оказывается ус- риод лактации, неонатальный период, возраст мопешным немногим более чем у половины больных, ложе 18 лет, непереносимость галактозы, лактазная причем у части больных даже после успешного недостаточность или мальабсорбция глюкозы-гатромболизиса развивается реокклюзия инфарктсвя- лактозы (так как в состав препарата входит лактозанной коронарной артерии. Полагают, что это, мо- за). С осторожностью Лопирел применяется при жет быть, связано с повышением активности тром- умеренной печеночной и/или почечной недостабоцитов под действием тромболитиков. точности, травмах, предоперационном состоянии, 88 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:25 Page д ис л ипид е мии и ише мич е с к а я бол е з нь с е рд ца одновременном приеме АСК, нестероидных проти- 4. Шальнова С. А., Деев А. Д., Оганов Р.Г. Факторы, влиявовоспалительных препаратов (включая ингибито- ющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеры ЦОГ-2), варфарина, тромболитических средств, ваний в российской популяции. Кардиоваск. тер. и гепарина и ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa. проф. 2005; 4 (1): 4–9.

5. Остроумова О. Д. Возможности применения кардиоПобочные эффекты магнила у пациентов с сахарным диабетом. РМЖ.

Побочными эффектами со стороны центральной 2004; 12 (5): 350.

нервной системы при применении Лопирела (кло- 6. Панченко Е.П. Антитромботическая терапия остпидогрела) являются головная боль, головокруже- рых коронарных синдромов без подъема сегмента ST.

ние, парестезия, крайне редко спутанность созна- Cons. Med. 2001; 3 (10): 472.

Pages:     | 1 |   ...   | 30 | 31 || 33 | 34 |   ...   | 52 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.