WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 29 | 30 || 32 | 33 |   ...   | 52 |

Блокаторы тромбоксана – пикотамид, ридогрел Препараты, увеличивающие содержание Ингибиторы фосфодиэстеразы тромбоцитов – дипиридамол, трифлузал циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах Стимуляторы аденилатциклазы – илопрост Блокаторы АДФ-рецепторов Тиенопиридины – тиклопидин, клопидогрел (Лопирел) Антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов Абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, ламифибан, фрамон примерно 700 человек на 100 тыс. населения. ИБС ИБС распространена дислипидемия II и III типа, по часто развивается у трудоспособных, творчески ак- Фредриксону, при которой в сыворотке крови претивных лиц, существенно ограничивая их социаль- обладают - и пре--липопротеиды), артериальная ную и трудовую активность, усугубляя социально- гипертензия, малоподвижный образ жизни, ожиреэкономические проблемы в обществе [1–3]. ние, хронический стресс. Сочетание у одного челоДля ИБС характерны структурные патоморфоло- века нескольких факторов риска значительно повыгические изменения. Доказано, что склеротические шает опасность заболевания ИБС и, как правило, бляшки, часто с тромботическими наложениями, отягощает ее течение.

располагаются обычно в проксимальном отделе ко- Основу фармакотерапии ИБС составляют антианронарного сосуда. Поражаются передняя межжелу- гинальные препараты, лечебный эффект которых дочковая ветвь левой коронарной артерии (60%), является преимущественно гемодинамическим и правая коронарная артерия (40%) и огибающая обусловлен влиянием на функциональные свойства ветвь левой коронарной артерии (24,3%). Прогрес- миокарда и коронарный кровоток, что в итоге свосирование ИБС связано с появлением новых атеро- дится к уменьшению потребности миокарда в кисматозных бляшек, изъязвлением, разрывом и крово- лороде за счет гемодинамической разгрузки сердца излиянием в уже сформированные бляшки, углубле- посредством улучшения коронарной перфузии и нием расстройства свертывающей системы крови с путем депонирования крови в периферическом сообразованием тромбов. При повреждении эндоте- судистом русле. Антиангинальные препараты вослия сосудов разной этиологии происходит форми- станавливают в условиях стенозирования коронаррование тромба и вследствие этого – критическое ных артерий баланс между метаболическими посужение просвета сосудов или его полное закрытие требностями миокарда и коронарным кровотоком.

(частичная или полная окклюзия). Обострение за- Критерием эффективности антиангинальной тераболевания, возникновение ишемического приступа, пии считается полное или почти полное устранение как правило, провоцируется физической нагрузкой, приступов стенокардии при привычном образе психоэмоциональным стрессом, которые вызывают жизни больного. Коронарорасширяющим действиактивизацию симпатико-адреналовой системы, уве- ем обладают нитраты [впервые использованы для личение нагрузки на сердце и повышение гистоток- фармакотерапии стенокардии Уильямом Меррелсического эффекта катехоламинов. Основой сниже- лом (William Murrell) в 1876 г.], -адреноблокаторы, ния заболеваемости и смертности при ИБС является антагонисты кальция. Также в терапии ИБС примеборьба с управляемыми факторами риска заболева- няются холестеринснижающие препараты (статиния. Так, еще в классическом Фрамингемском иссле- ны, фибраты), современные антиагреганты. Холедовании, начатом в США в 1949 г., показано, что стеринснижающие препараты используются при риск развития ИБС связан с повышенным артери- ИБС для снижения скорости развития существуюальным давлением, высоким уровнем холестерина, щих атеросклеротических бляшек и профилактики курением, нарушением толерантности к глюкозе и возникновения новых. Доказано положительное гипертрофией левого желудочка [Результаты Фра- влияние статинов на продолжительность жизни, мингемского исследования. См. на интернет-сайте также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть Национального сердечного института (США) – сердечно-сосудистых событий. Целевой уровень хоwww.nhlbi.nih.gov/about/framingham, 1998]. лестерина у больных ИБС должен быть ниже, чем у В настоящее время выделено более 200 факторов лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л. Целевой урориска ИБС, из них наиболее существенными по рас- вень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) у пространению и значимости воздействия на от- больных ИБС – 2,5 ммоль/л.

дельные патогенетические механизмы ИБС являют- Тромбоциты первыми реагируют на разрыв атерося нарушение липидного обмена (среди больных склеротической бляшки, запускают коагуляцион84 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:24 Page д ис л ипид е мии и ише мич е с к а я бол е з нь с е рд ца ный каскад и составляют основу формирования ар- ИМ, после перенесенного инфаркта, стабильной териального тромба. Таким образом, тесная взаимо- стенокардии, после аортокоронарного шунтировасвязь процессов атерогенеза и тромбообразования ния и ангиопластики), при ишемическом инсульте и делает патогенетически оправданным проведение после перенесенного ишемического инсульта, при долговременной антитромботической терапии при поражении периферических артерий.

ИБС. Назначение антиагрегантов при отсутствии По данным метаанализа 287 исследований, вклюпротивопоказаний является обязательным звеном чавших более 200 тыс. пациентов высокого риска терапии пациентов с разными клиническими про- сердечно-сосудистых осложнений, проведенного явлениями атеротромбоза и прежде всего при ИБС, группой экспертов Antithrombotic Trialists Collaboатеросклеротическом стенозе коронарных артерий. ration (2002 г.) [5, 6], длительный прием АСК (75–Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоци- мг/сут) снижает суммарную частоту ИМ, инсульта и тов и эритроцитов, уменьшают их способность к сердечно-сосудистой смерти на 23%. При остром склеиванию и прилипанию к эндотелию сосудов. ишемическом инсульте аспирин, вообще, является Антиагреганты облегчают деформирование эрит- единственным (безальтернативным) антиагреганроцитов при прохождении через капилляры, улуч- том, эффективность которого доказана. Кроме того, шают текучесть крови (табл. 1). только аспирин рекомендован для первичной проВ настоящее время выделяют две группы анти- филактики сердечно-сосудистых осложнений.

тромбоцитарных препаратов, применяемых в тера- Однако, блокируя лишь один путь активации пии ИБС. Первая группа антитромбоцитарных тромбоцитов, связанный с ингибированием ЦОГ и препаратов, применение которых не рекомендуется образованием тромбоксана А2, аспирин, безусловно, для практической кардиологии вследствие отсутст- не может решить все проблемы антитромботичевия доказательной основы преимуществ перед аспи- ской терапии больных с острым коронарным синрином, неэффективности и потенциальной опасно- дромом [7].

сти, включает сульфинпиразон, дипиридамол, про- Кроме того, в ряде независимых исследований остстациклин, блокаторы синтетазы тромбоксана А2, рого коронарного синдрома без подъема сегмента антагонисты рецепторов тромбоксана А2, ингиби- ST на электрокардиограмме – ЭКГ (ESSENCE, PRISM торы IIIa/IIb-рецепторов тромбоцитов для приема PLUS) было установлено, что ближайший прогноз завнутрь. Так, в настоящее время не получено доказа- висит от предшествующего приема АСК до развития тельств пользы от назначения дипиридамола как в обострения ИБС. Так, в исследовании PRISM PLUS виде монотерапии, так и в комбинации с ацетилса- при применении АСК при остром коронарном синлициловой кислотой (АСК) или тиенопиридинами у дроме частота развития ИМ, рефрактерной стенобольных ИБС. Считается, что он характеризуется от- кардии и внезапной смерти к 7-му дню наблюдения носительно низкой антитромбоцитарной активно- составила 12,1% среди больных, не принимавших растью и риском развития синдрома «обкрадывания» с нее АСК, и 23,5% – среди лиц, принимавших АСК до возможным ухудшением клинической симптомати- развития обострения. Этот факт получил название ки стенокардии. Вторая группа составляет основу «аспириновый парадокс», что послужило поводом современной антитромбоцитарной терапии: непря- для D.Bhatt и E.Topol (2003 г.) отнести АСК к «субопмые антикоагулянты (варфарин, аценокумарол), ин- тимальным антитромбоцитарным средствам» [8, 9].

гибиторы циклооксигеназы – ЦОГ (АСК), блокато- Нельзя также забывать и тот факт, что, по мнению ры рецепторов аденозиндифосфата – АДФ (клопи- разных авторов, количество резистентных к АСК лиц догрел, тиклопидин) и блокаторы гликопротеино- колеблется от 5 до 40%, при этом число резистентвых рецепторов IIIa/IIb для внутривенного приме- ных к АСК пациентов наиболее велико среди больнения (абсиксимаб, эптифибатид, тирофибан) [3]. ных с обострениями ИБС, развившимися на фоне Применение непрямых антикоагулянтов (варфа- его постоянного применения. Имеются основания рин, аценокумарол) оправдано у пациентов высоко- полагать, что количество резистентных к АСК больго риска сосудистых осложнений (с перенесенным ных возрастает по мере увеличения длительности крупноочаговым ИМ передней локализации, при его применения. В настоящее время выделяют следуналичии сердечной недостаточности, признаков ющие основные причины развития клинической и внутрисердечного тромбоза, эпизодов тромбоэмбо- лабораторной резистентности к АСК [10]: снижение лических осложнений в анамнезе, мерцательной биодоступности АСК (неадекватная доза препарата:

аритмии, тромбоза глубоких вен голеней; табл. 2). снижение абсорбции или повышенный метаболизм АСК – наиболее старый и известный антиагрегант, препарата), нарушение связывания с ЦОГ-1 (одноявляется нестероидным противовоспалительным временный прием с другими нестероидными протисредством (группа производных салициловой кис- вовоспалительными препаратами, которые затрудлоты), используется в медицинской практике более няют доступ АСК к рецепторам ЦОГ-1), наличие не100 лет. Его дезагрегационные свойства обнаруже- тромбоцитарных источников синтеза тромбоксана ны в 1950 г. Механизм его действия связан с блока- А2 (эндотелий сосудов, моноцитарная/макрофагальдой ЦОГ тромбоцитов, вследствие чего в тромбоци- ная ЦОГ-2), альтернативные пути активации тромботах блокируется синтез ТхА2 – мощного индуктора цитов (индуцированная эритроцитами, стимуляциагрегации тромбоцитов. Его профилактически на- ей коллагена, АДФ, адреналина, тромбиновых рецепзначают для предотвращения дальнейшего тромбо- торов на тромбоцитах), повышенный «кругооборот» образования, способного повторно закупорить по- тромбоцитов (повышенная продукция и выброс врежденную или другую артерию. тромбоцитов костным мозгом в ответ на стресс, наНачиная с 1980-х гг. аспирин активно вошел в кли- пример, после аортокоронарного шунтирования), ническую практику при лечении острого коронар- генетический полиморфизм (ЦОГ-1, ЦОГ-2, синтеного синдрома с целью предупреждения развития тазы тромбоксана А2 и других ферментов, участвуюИМ. Проведено несколько значительных исследова- щих в метаболизме арахидоновой кислоты и фактоний (VA, RISC,ISIS-2), которые убедительно проде- ров гемостаза), потерю антитромбоцитарного эфмонстрировали способность аспирина снижать фекта АСК при длительном применении, гиперлипириск развития острого ИМ и острой коронарной демию, табакокурение. Проблему резистентности к смерти на 41–70% [4]. АСК усложняет тот факт, что надежных тестов для Доказана эффективность аспирина при всех фор- подтверждения аспиринорезистентности в настоямах ИБС (остром коронарном синдроме, остром щее время не существует.

| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:24 Page дис л ипид е мии и ише мич е с к а я бол е з нь с е рд ца Кроме того, одной из проблем, связанных с дли- Клопидогрел – наиболее известный представительным применением АСК, является повреждение тель группы тиенопиридинов, механизм антиагрежелудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно же- гантного действия которых связан с необратимым лудка. АСК подавляет активность фермента ЦОГ, за- ингибированием P2Y12-рецепторов к АДФ, распощищающего слизистую оболочку желудка путем ложенных на мембране тромбоцитов. Клопидогрел, синтеза простагландина PgE2, что приводит к таким как и другие представители данной группы, – тиклопобочным эффектам, как формирование язв слизи- пидин и прасугрель, относится к пролекарствам.

стой оболочки желудка и кровотечение. Достаточно Образование метаболитов, обладающих антитромдлительное время единственным и практически боцитарной активностью, происходит в печени.

100% решением этой проблемы многие клиницисты Клопидогрел в отличие от тиклопидина при назнасчитали применение кишечно-растворимых форм чении в нагрузочной дозе 300–600 мг способен быАСК. Однако, согласно результатам последних ис- стро достигать терапевтической концентрации и, следований, отмечено образование эрозий и язв же- следовательно, обеспечивать быстрое ингибировалудка даже при применении аспирина, покрытого ние функции тромбоцитов. Также клопидогрел выкишечно-растворимой оболочкой, которые рубце- годно отличается от тиклопидина меньшей частовались в 90% наблюдений при применении цимети- той возникновения побочных эффектов, наиболее дина и антацидов только после отмены этих форм значимыми из которых являются кровотечения, аспирина. Кроме того, выражены противопоказания нейтропения, тромбоцитопения [13]. Существует для приема АСК: тяжелая аллергия в виде приступов также препарат прасугрель – новый представитель бронхоспазма (в том числе бронхиальная астма, со- данной группы, однако он до настоящего времени четающаяся с полипозной риносинусопатией и не- изучен мало [14].

переносимостью препарата, – «аспириновая аст- Показанием к применению клопидогрела являютма»); гемофилия и тромбоцитопении активное кро- ся профилактика атеротромбоза у больных, переневотечение, в том числе кровоизлияния в сетчатку; сших ИМ, ишемический инсульт, или с диагностироэрозивно-язвенные процессы в ЖКТ или другие ис- ванным заболеванием периферических артерий; у точники кровотечения из ЖКТ или мочевых путей больных с острым коронарным синдромом без тяжелая неконтролируемая артериальная гиперто- подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия ния; тяжелая почечная и печеночная недостаточ- или ИМ без зубца Q на ЭКГ), в комбинации с АСК.

ность. Начиная с конца 1990-х годов в США и Европе Таким образом, препаратами выбора и наиболее клопидогрел назначается для снижения риска атерекомендуемой в настоящее время базовой группой росклеротических осложнений (ИМ, инсульт, антиагрегантов, применяемых при ИБС, являются смерть по причине сосудистого заболевания) у антагонисты рецепторов АДФ. Известно, что все ме- больных атеросклерозом, которые недавно перенедиаторы, активирующие тромбоциты, стимулируют сли инсульт, ИМ или которые страдают диагностивысвобождение АДФ, который запускает каскад про- рованным заболеванием периферических артерий.

Pages:     | 1 |   ...   | 29 | 30 || 32 | 33 |   ...   | 52 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.