WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 27 | 28 || 30 | 31 |   ...   | 52 |

родное рандомизированное исследование CARISA [7] Во всей популяции через 4 мес терапии ранолазин показало, что он уменьшает количество ангинозных в большей степени, чем плацебо, снизил уровень приступов и увеличивает время до появления ишеми- HbA1c (с 6,2 до 5,9% против с 6,2 до 6,2%; или -0,30% ческих изменений на ЭКГ при проведении нагрузоч- против -0,04%; р<0,001). В подгруппе больных СД, поных проб у больных со стабильной стенокардией, лучавших ранолазин, концентрация HbA1c уменьшиполучающих антагонисты кальция и -блокаторы. лась с исходных 7,5 до 6,9% (р<0,001). При этом больРезультаты крупного международного исследова- ше пациентов с СД достигли удовлетворительного ния MERLIN-TIMI 36 (Metabolic Efficiency with контроля гликемии (HbA1c<7%) в группе ранолазина, Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-elevation acute чем в контрольной: 59% против 49% (р<0,001).

coronary syndromes) подтвердили антиангинальную У пациентов без СД ранолазин также достоверно эффективность ранолазина. Так, на фоне приема снижал концентрацию HbA1c по сравнению с плацебо:

препарата были ниже на 23% риск ухудшения сим- -0,12% (от исходного уровня р<0,001) против +0,06% птомов стенокардии и на 19% вероятность назначе- соответственно (между группами р<0,001). Терапия ния дополнительного антиангинального средства. ранолазином реже сопровождалась вновь выявленРанолазин оказывает антиишемическое и антианги- ной гипергликемией натощак (более 110 мг/дл) и пональное действие без влияния на ЧСС или АД. Безо- вышением HbA1c на 6% и более, чем в контрольной пасность ранолазина и плацебо была сопоставимой группе: 31,8% против 41,2%; отношение рисков 0,[8, 9]. (р=0,003).

В рандомизированном плацебо-контролируемом Механизм гликометаболического действия ранолаиспытании ERICA показана антиангинальная эффек- зина остается неизвестным. В эксперименте препативность ранолазина у больных со стабильной сте- рат повышал секрецию инсулина, стимулированную нокардией, остававшихся симптоматичными, несмо- глюкозой, возможно, за счет воздействия на ионные тря на прием максимально рекомендуемой дозы ам- каналы -клеток поджелудочной железы.

лодипина [10]. Добавление 1000 мг ранолазина 2 раза Значительно лучше изучен триметазидин – специв сутки на протяжении 6 нед привело к достоверному фический ингибитор -окисления жирных кислот.

уменьшению частоты приступов стенокардии и доз Существует две лекарственные формы триметазинитроглицерина. дина: простая таблетированная форма, которую наХотя будущие исследования должны определить значают по 20 мг 3 раза в сутки, и таблетки с модифироль ранолазина у больных со стенокардией, прини- цированным высвобождением (МВ) по 35 мг. Замедмающих максимально переносимые дозы -блокато- ленное контролируемое высвобождение препарата ров или их комбинацию с амлодипином, а также дол- позволяет увеличить плато концентрации триметаговременную эффективность препарата, уже сейчас, зидина в крови в течение суток и поддерживать пополагают авторы, ранолазин можно рассматривать стоянную антиангинальную эффективность в течекак многообещающее вспомогательное антианги- ние 24 ч. Препарат легко проникает через мембраны, нальное средство, особенно у пациентов с неперено- быстро и почти полностью абсорбируется, достигая симостью -блокаторов. максимальной концентрации через 5 ч после приема Ранолазин оказывает также положительное влия- разовой дозы 35 мг [12]. Триметазидин МВ принимание на контроль гликемии. Исследователи, проводив- ют 2 раза в день, что обеспечивает более удобный решие крупнейшее испытание ранолазина MERLIN- жим дозирования и повышает приверженность больTIMI 36, выполнили запланированный анализ воздей- ных лечению.

| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:24 Page дис л ипид е мии и ише мич е с к а я бол е з нь с е рд ца В настоящее время доказана антиишемическая тиишемическими эффектами и достоверным улучи антиангинальная эффективность оригинально- шением перфузии миокарда (снижение глубины дего триметазидина МВ [13–15]. Метаанализ, вклю- фектов на 24,2% и уменьшение площади дефектов чающий 23 клинических исследования и 1378 па- перфузии на 20,3%, по результатам перфузионной циентов с ИБС, принимавших триметазидин МВ, сцинтиграфии миокарда с 99mTc-MИБИ) [27].

показал значительное снижение еженедельных По данным многоцетрового исследования ТЕМS, эпизодов стенокардии, улучшение времени физи- триметазидин уменьшает количество и общую проческой нагрузки до появления на ЭКГ депрессии должительность болевых и безболевых эпизодов сегмента ST на 1 мм и более по сравнению с пла- ишемии миокарда на 67% [28].

цебо [16]. В России проведено многоцентровое простое слеАнтиангинальный эффект триметазидина МВ ста- пое рандомизированное плацебо-контролируемое в тистически достоверно превосходил эффект пла- параллельных группах исследование ТАСТ цебо [17, 18], причем значительно не отличался от (Trimetazidine in patients with Angina in Combination действия нифедипина в дозе 40 мг/сут или пропра- Therapy) у 177 больных, страдающих стенокардией нолола в дозе 120–160 мг/сут [19]. При этом триме- II–III ФК. Целью исследования являлась оценка эфтазидин МВ увеличивал переносимость физиче- фективности триметазидина в комбинированной ских нагрузок, не оказывая влияния на потребление терапии с нитратами и -блокаторами. Установлено, кислорода на пике нагрузки в отличие от нифеди- что триметазидин достоверно увеличивал время до пина и пропранолола. появления депрессии сегмента ST на 1 мм в ходе наПо данным эхокардиографии с нагрузкой, три- грузочных проб, время появления стенокардии, приметазидин МВ улучшает функцию левого желудоч- рост продолжительности нагрузочной пробы [29].

ка по сравнению с плацебо. Так, в исследовании В исследовании TRIMEP (TRIMetazidine in Elderly TRIMPOL-II у 40 больных со стенокардией напря- People) у пожилых больных со стабильной стеножения присоединение триметазидина МВ к тера- кардией напряжения II–III ФК на фоне 3 мес лечепии длительно действующими нитратами приво- ния триметазидином МВ в сочетании с основными дило к статистически достоверному увеличению антиангинальными препаратами отмечено урежефракции выброса левого желудочка с 49,2 до 59,9% ние приступов стенокардии, увеличение продолжи(р=0,05) [20]. тельности нагрузочной пробы [30].

Триметазидин МВ хорошо переносится. Из по- Преимущественное использование в качестве бочных явлений встречаются нерезко выраженный энергетического субстрата глюкозы вместо СЖК дискомфорт в области желудка, тошнота, головная при применении триметазидина у больных со стеболь, головокружение, бессонница. Только в 1,1% нокардией в сочетании с СД, по-видимому, оказываслучаев потребовалась отмена препарата. ет дополнительный благоприятный эффект [31].

Антиангинальный эффект триметазидина (Комбинированная терапия с другими мг/сут) в большей степени проявлялся у больных со антиангинальными препаратами стенокардией в сочетании с нарушениями углеводПрисоединение триметазидина МВ при неэффек- ного обмена, чем у больных со стенокардией и нортивности терапии нитратами (изосорбида динит- мальным углеводным обменом [32–34].

рат 20 мг 3 раза в день), антагонистами кальция У больных с ИБС с сердечной недостаточностью (нифедипин в дозе 40 мг/сут, дилтиазем в дозе 180 добавление триметазидина МВ в дозе 70 мг/сут к мг/сут) или -блокаторами (пропранолол, пиндо- обычной терапии статистически достоверно улучлол, окспроналол) приводило к положительному шало такие клинические параметры, как число приантиангинальному эффекту, снижению частоты ступов стенокардии (р<0,05), потребность в нитраприступов стенокардии и потребления нитрогли- тах (р<0,01), увеличивало фракцию выброса левого церина для сублингвального приема [21–24]. желудочка по сравнению с эффектом плацебо [35, В двойном слепом плацебо-контролируемом ран- 36]. Препарат улучшает сегментарную и общую сисдомизированном исследовании у больных со ста- толическую функцию левого желудочка и повышает бильной стенокардией II–III функционального фракцию выброса за счет восстановления функции класса (ФК) в возрасте 40–60 лет (средний возраст сегментов с обратимой асинергией [37], уменьшает 52,8±4,8 года) показано, что прирост длительности зоны оглушенного и спящего миокарда, благоприпороговой нагрузки при курсовом приеме пропра- ятно влияет на функцию эндотелия (увеличивается нолола составил 46,3±15,3 с, при курсовом приеме эндотелийзависимая релаксация сосудов) [38].

триметазидина МВ – 22,8±20,0 с, а при комбинации Все исследователи подчеркивают, что действие препаратов – 122,7±21,8 с (р=0,02) [25]. Авторы по- как ранолазина, так и триметазидина не связано с казали возможность коррекции недостаточного ан- первичным изменением параметров гемодинамитиишемического эффекта пропранолола при его ки. Проведенные исследования показали, что все комбинации с триметазидином МВ при разовом и основные гемодинамические показатели (ЧСС, курсовом приемах. систолическое и диастолическое АД, сердечный В исследованиях TRIMPOL-I [26] и TRIMPOL-II [20] индекс, конечное диастолическое АД в левом жеу 927 больных со стенокардией присоединение лудочке, давление в легочной артерии, общее петриметазидина МВ к лечению длительно действую- риферическое сосудистое сопротивление) на фощими нитратами, антагонистами кальция или ме- не лечения ранолазином и триметазидином сущетопрололом (100 мг/сут) через 12 нед привело к ственно не меняются [8, 9, 39]. Причем такая инстатистически достоверному снижению частоты дифферентность в отношении параметров гемоприступов стенокардии, увеличению продолжи- динамики не зависела ни от дозировки, ни от протельности пробы с физической нагрузкой до дости- должительности лечения [40–42]. А поскольку жения депрессии сегмента ST на 1 мм на 28,5%, до триметазидин не влияет на ЧСС и систолическое начала возникновения приступа стенокардии – на АД, то величина индекса «ЧСС систолическое 27,4% (р<0,01). АД», характеризующего потребность миокарда в Назначение триметазидина МВ в дозе 70 мг/сут кислороде во время физической нагрузки, на фобольным со стабильной стенокардией II–III ФК в не однократного [40] или продолжительного [19, дополнение к нитратам и -блокаторам сопровож- 43, 44] приема триметазидина также остается недалось дополнительными антиангинальными и ан- изменной.

80 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:24 Page Заключение Таким образом, увеличение объема выполненной мышечной работы достигает пика при величине двойного произведения, практически равной двойному произведению, достигнутому при исходной нагрузке. Возможно, увеличение физической работоспособности происходит не за счет роста работоспособности миокарда с неадекватным кровоснабжением, а за счет повышения экономичности работы скелетной мускулатуры и уменьшения ее потребности в доставке кислорода. Интенсификация потребления глюкозы скелетной мускулатурой, значительно большей по массе (килограммы), чем мышечная ткань сердца (около 500 г), пусть и более интенсивно работающая, реально могла бы объяснить и снижение уровня гликемии у больных СД.

Добавление триметазидина к основной терапии потенцирует эффект программы физических тренировок у больных с ИБС, а при самостоятельном действии (без тренировок) способно достоверно повышать физическую работоспособность больных (по результатам повторной велоэргометрической пробы) [45, 46].

При обобщении характеристик антиангинальных препаратов в последнем пересмотре рекомендаций Европейского кардиологического общества по лечению стабильной стенокардии отмечено, что метаболически активные препараты защищают миокард от ишемии, увеличивая потребление глюкозы относительно СЖК [2]. Оба препарата, триметазидин и ранолазин, продемонстрировали антиангинальную эффективность. Они могут применяться в комбинации с гемодинамически действующими антиангинальными средствами.

Место миокардиальных цитопротекторов в лечении стенокардии определено схемой подбора антиангинальной терапии. На основании обобщения накопленного клинического опыта лечения стабильной стенокардии Европейское кардиологическое общество дает следующие рекомендации:

• Антиангинальная терапия должна соответствовать потребностям конкретного пациента.

• Терапия нитратами короткого действия должна назначаться всем пациентам для немедленного устранения острых симптомов, если они переносятся.

• Хотя разные типы лекарственных препаратов, как было показано в клинических исследованиях, имеют дополнительный антиангинальный эффект, не обязательно он проявится у конкретного больного. Основой фармакологического лечения хронической стабильной стенокардии по-прежнему остаются три класса антиангинальных препаратов – -блокаторы, нитраты и блокаторы кальциевых каналов. Все три класса антиангинальных средств эффективны в профилактике стенокардии, и исследования не показали преимущества какого-либо одного из них.

• Лечение следует начинать с монотерапии, прибегая к комбинации препаратов лишь при отсутствии необходимого эффекта. Дозирование одного лекарственного средства должно быть оптимизировано перед добавлением другого.

• Пациенты, у которых симптомы плохо контролируются применением двух антиангинальных препаратов, должны оцениваться как кандидаты на реваскуляризацию, если она доступна.

• Метаболические средства могут использоваться как дополнительные к основной терапии или как ее замещение, когда основные препараты не могут быть применены. Как третий компонент терапии их применение рекомендуется, только если оптимальный двухкомпонентный режим лечения является недостаточным.

Pages:     | 1 |   ...   | 27 | 28 || 30 | 31 |   ...   | 52 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.