WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 26 | 27 || 29 | 30 |   ...   | 52 |

Применение комбинации 3 препаратов (варфарин с К ингибиторам АПФ, применяемым у пациентов с клопидогрелом и низкая доза АСК) увеличивает риск ИБС, относятся: периндоприл 4–8 мг/сут; каптоприл кровотечения и может иметь место только при строгом 12,5–50 мг 3–4 раза в сутки; эналаприл 5–40 мг 1–2 раза контроле МНО с поддержанием его значения в диапазо- в сутки; рамиприл 2,5–10 мг 1–2 раза в сутки; моэксине от 2,0 до 3,0. прил 7,5–15 мг/сут; фозиноприл 5–20 мг 1–2 раза в су76 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:24 Page д ис л ипид е мии и ише мич е с к а я бол е з нь с е рд ца тки; квинаприл 5–20 мг 1–2 раза в сутки; лизиноприл ными сердечными аритмиями, сердечной недостаточ5–20 мг 1–2 раза в сутки; квадроприл 3–6 мг/сут; тран- ностью, тяжелыми сопутствующими заболеваниями долаприл 2–4 мг/сут. (СД, нарушения мозгового кровообращения и др.). Этой Результаты 2 крупных испытаний (HOPE и EUROPA) группе больных необходима комплексная и «агрессивслужат основанием для профилактического назначения ная» вторичная профилактика с целью предупреждения ингибиторов АПФ при стабильной ИБС. В них отмечено осложнений и улучшения качества жизни.

существенное снижение риска ИМ и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе и у боль- Литература ных после реваскуляризации миокарда). При этом каж- 1. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгеноэндоваскулярная диагдый препарат рекомендуется конкретной категории ностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российбольных [12, 13]. ской Федерации – 2008 год. М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева Считается, что влияние ингибиторов АПФ на атероге- РАМН, 2009.

нез зависит от прочности их связи с АПФ и от способно- 2. Акчурин Р.С., Бурмистрова И.В., Васильев В.П. и др. Актусти проникать в атеросклеротическую бляшку. Несмот- альные вопросы хирургии сердца у взрослых. В кн. Сердечноря на общность механизмов действия различных препа- сосудистая патология. Современное состояние проблемы.

ратов этого класса по степени сродства к тканевой АПФ, (Сборник трудов). К 80-летию академика Е.И.Чазова. М.:

липофильности, способности улучшать эндотелиаль- Медиа Медика, 2009.

ную функцию, замедлять клеточной апоптоз в сосуди- 3. Guidelines on the management of stable angina pectoris – execстой стенке, а также замедлять ремоделирование сердца, utive summary. The Task Force on the Management of stable angiразличия между препаратами весьма существенны. na pectoris of the European Society of Cardiology (K.Fox et al.). Eur Heart J 2006; 27: 1341–81.

-Блокаторы 4. Smith SC, Allen J, Blair SN et al. AHA/ACC Guidelines for secПоказаниями к применению -блокаторов являются: на- ondary prevention for patients with coronary and other atheroличие стенокардии напряжения, в том числе при сопут- sclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National ствующей АГ, немая ишемия миокарда, сопутствующая Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2006; 113:

сердечная недостаточность, ишемия миокарда при со- 2363–72.

путствующих нарушениях ритма. В раннем послеопера- 5. Okrainec K, Platt R, Pilote L et al. Cardiac Medical Therapy in ционном периоде и при отсутствии противопоказаний Patients After Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery. J могут использоваться внутривенные формы -блокато- Am Coll Cardiol 2005; 45: 177–84.

ров (эсмолол). После инвазивных вмешательств на ко- 6. Mangano DT, for the Multicenter Study of Perioperative Ischemia ронарных артериях благоприятное влияние -блокато- Research Group. Aspirin and mortality from coronary bypass ров, особенно у больных, перенесших в прошлом ИМ surgery. N Engl J Med 2002; 347 (17): 1309–17.

или имеющих безболевую ишемию миокарда, не вызы- 7. Goldman S, Copeland, Moritz T et al. Saphenous vein graft вает сомнений. patency 1 year after coronary artery bypass surgery and effects of Считается, что операция АКШ по сравнению с ЧКВ об- antiplatelet therapy. Results of a Veterans Administration Cooperaладает большим антиишемическим эффектом, лучше tive Study. Circulation 1989; 80: 1190–7.

уменьшает ишемию миокарда, в том числе и безболевую, 8. Рафальский В.В., Крикова А.В., Багликов А.Н. Особенности что связано с более полной анатомической реваскуля- клинической фармакологии ацетилсалициловой кислоты ризацией миокарда. В последние годы отдаленные кли- как антитромботического препарата. Кардиоваскулярная нические результаты доказали эффективность стентов с терапия и профилактика. 2009; 8 (7): 1–6.

лекарственным покрытием, сопоставимую с хирургиче- 9. Аверков О.В. Ацетилсалициловая кислота как лекарстской реваскуляризацией. Однако после множественно- венное средство: какие лекарственные формы препарата го коронарного стентирования отмечается увеличение предпочтительнее с позиций доказательной медицины частоты повторных вмешательств (в связи с рестеноза- Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010; 2:

ми). 61–8.

10. Лупанов В.П., Самко А.Н. Профилактика тромботичеЗаключение ских осложнений при чрескожных коронарных вмешательПроведенные рандомизированные контролируемые ис- ствах Кардиоваскулярная профилактика и терапия. 2009;

следования по медикаментозной терапии после АКШ 8: 85–96.

позволили сделать следующие выводы: 1) АСК и гиполи- 11. Преображенский Д.В., Батыралиев Т.А., Пересыпко М.К. и пидемические препараты (статины) должны стать ру- др. Антиатерогенные эффекты ингибиторов ангиотензитинной терапией после АКШ; препараты замедляют превращающего фермента с позиций медицины, основанпрогрессирование атеросклероза и препятствуют появ- ной на доказательствах. Часть I. Кардиология. 2006; 3:

лению окклюзий шунтов; 2) в отношении применения 57–63.

ингибиторов АПФ следует отметить, что число длитель- 12. The EUROPA investigators. Efficacy of perindopril in reduction ных проспективных исследований пока недостаточно of cardiovascular events among patients with stable coronary [5]. Однако пациентам с ИБС после АКШ рекомендуется artery disease; randomised, double-blind, placebo-controlled, назначать периндоприл или рамиприл даже при отсут- multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 358: 1033–41.

ствии у них признаков сердечной недостаточности. 13. HOPE Investigators. Effects of angiotensin-converting-enzyme После проведения АКШ и ЧКВ больные должны на- inhibitor ramipril on cardiovascular events in high-risk patients:

блюдаться амбулаторно. Диспансерное наблюдение за The Heart Outcomes Prevention Evaluation study Investigators.

пациентами с ИБС после ЧКВ подразумевает: системати- New Engl J Med 2000; 342: 145–53.

ческие визиты к врачу-кардиологу 1 раз в 6–12 мес с 14. Лупанов В.П., Агеев Ф.Т. Стратегия ведения и лечения ежегодным проведением инструментальных методов больных стабильной стенокардией в стационаре и амбулаобследования (электрокардиограмма – ЭКГ, эхокардио- торных условиях. Сердце. 2004; 3 (2): 56–66.

грамма, функциональные нагрузочные пробы, холте- 15. Silber S, Albertsson P, Aviles FF et al. Guidelines for percutaровское суточное мониторирование ЭКГ); определение neous coronary intervention. The Task Force for Percutaneous липидного профиля, оценку уровня физической актив- Coronary Interventions of the Europeon Society of Cardiology. Eur ности; коррекцию факторов риска [14, 15]. Важно также Heart J 2005; 26: 804–47.

выделение группы высокого риска среди оперированных больных, к которой относятся пациенты с ИМ в Индекс лекарственных препаратов:

анамнезе, с периодами нестабильности течения ИБС, ча- Ацетилсалициловая кислота: АСПИРИН КАРДИО (Байер стыми эпизодами безболевой ишемии миокарда, серьез- Шеринг Фарма) | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:24 Page дис л ипид е мии и ише мич е с к а я бол е з нь с е рд ца ‡· ‡‡‚ ‚ ‡· ‡‰..

‡‰‡ ‡ ‰ ‡‡‰ ‰„ ·‡‚‡fl, ‚‡ шемическая болезнь сердца (ИБС) в течение нию пороговой продолжительности теста с физичемногих лет является главной причиной смерт- ской нагрузкой, проводимого на велоэргометре или Иности населения во многих экономически тредмиле до появления на электрокардиограмме развитых странах, в том числе и в России. Развитие (ЭКГ) депрессии сегмента ST ишемического типа. В новых технологий диагностики и прогностических подавляющем большинстве клинических исследоваоценок пациентов наряду с непрерывно развиваю- ний антиишемичеcкое действие лекарственных щейся доказательной базой различных лечебных средств при лечении стенокардии оценивается по стратегий требует пересмотра и обновления сущест- динамике среднегрупповых значений этого показавующих рекомендаций. теля, что демонстрирует примерно одинаково выраПредотвращение острых коронарных событий ба- женную антиишемическую эффективность -адрезируется на исправлении сердечно-сосудистых фак- ноблокаторов (БАБ), нитратов пролонгированного торов риска. Хорошо известно, что модификация фа- действия и антагонистов кальция.

кторов риска коронарной болезни сердца эффективУлучшение метаболизма миокарда на в снижении сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости. Нормализация артериального дав- Оптимизация энергетического метаболизма в кардиоления (АД), уровня гликемии, устранение дислипиде- миоцитах представляет собой весьма интересный мии, отказ от курения улучшают выживаемость и подход к лечению больных с ИБС. Последнее направснижают частоту коронарных инцидентов [1]. Назна- ление терапии следует считать не менее важным, чем чение статинов позволяет уменьшить частоту острых первые два пути лечения ишемии. Метаболическая коронарных событий, стабилизируя атероматозные терапия направлена на повышение эффективности бляшки и улучшая эндотелиальную функцию, а анти- утилизации кислорода миокардом в условиях ишетромбоцитарные препараты – предотвратить тром- мии.

ботический процесс, который сопровождает разрыв В нормальных условиях основными субстратами атероматозной бляшки [2, 15]. для выработки энергии в кардиомиоцитах служат Стабильная стенокардия – наиболее распростра- свободные жирные кислоты (СЖК), окисление коненная форма ИБС, характеризующаяся дискомфор- торых обеспечивает от 60 до 80% синтеза аденозинтом в груди, челюсти, плече, спине или руках, обычно трифосфата (АТФ), и глюкоза (20–40% синтеза вызываемым напряжением или эмоциональным АТФ) [3, 4]. Глюкоза вначале подвергается анаэробстрессом и устраняемым покоем или нитроглицери- ному гликолизу с образованием небольшого (около ном. Приступ возникает при одном и том же уровне 10%) количества АТФ и пирувата, а затем пируват нагрузки и обычно проходит в течение нескольких поступает в митохондрии, где с помощью пируватминут после ее прекращения. В подавляющем боль- дегидрогеназного комплекса (ПДК) подвергается шинстве случаев ишемия обусловлена стенозом ко- окислительному декарбоксилированию с образоваронарных артерий, ограничивающим максимальный нием ацетил-КоА. СЖК, поступая в цитоплазму каркровоток, который становится недостаточным для диомиоцита, преобразуются в ацил-КоА жирных обеспечения миокарда нужным количеством кисло- кислот, который затем подвергается -окислению в рода в условиях повышенной потребности в нем. митохондриях с образованием ацетилкоэнзима А При выборе тактики лечения стабильной стенокар- (ацетил-КоА). Образующийся в ходе метаболизма дии напряжения, если у пациента риск внезапной глюкозы и СЖК ацетил-КоА поступает в цикл Кребсмерти невысок, рекомендуется отдавать предпочте- са, где и синтезируется АТФ (см. рисунок). Важно ние медикаментозной терапии, а не инвазивным вме- отметить, что хотя при «сгорании» молекулы СЖК шательствам [2]. синтезируется большее количество молекул АТФ, Для предотвращения приступов стенокардии тра- чем при расщеплении глюкозы, метаболизм СЖК диционно используются препараты гемодинамиче- является менее «эффективным», так как требует для ского действия, которые, влияя на параметры цент- образования эквивалентного количества АТФ на ральной гемодинамики, уменьшают потребность ми- 10% больше кислорода.

окарда в кислороде или увеличивают его доставку. Современные подходы медикаментозного воздейОсновные эффекты медикаментозной терапии обу- ствия с целью оптимизации метаболизма миокарда словлены: во время ишемии включают стимуляцию внутрикле– уменьшением работы сердца (устранение арте- точного обмена глюкозы, поскольку в эксперименриальной гипертензии и тахикардии в состоянии тальных работах показано, что стимуляция окислеотносительного покоя, уменьшение прироста си- ния глюкозы положительно влияет на работу сердца столического АД и частоты сердечных сокраще- в условиях ишемии [5].

ний – ЧСС в условиях стресса); Блокируя окисление СЖК, можно добиться значи– увеличением коронарного кровотока (увеличе- тельной активации окисления глюкозы, так как окисние продолжительности диастолы, поддержание ление СЖК подавляет митохондриальное окисление оптимального уровня диастолического АД, сни- глюкозы.

жение вязкости крови). БАБ, обычно рассматриваемые как антиангинальОсновным объективным критерием действия фар- ные средства гемодинамического действия, за счет макотерапии у больных со стенокардией является ее антиадренергического действия подавляют катехоантиишемический эффект, оцениваемый по увеличе- ламининдуцированное высвобождение СЖК адипо78 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:24 Page д ис л ипид е мии и ише мич е с к а я бол е з нь с е рд ца зоцитами во время острой ишемии [6]. Эта спо- Основные звенья энергетического метаболизма кардиомиоцита в норме.

собность -блокаторов Циркулирующий Циркулирующая Циркулирующие может являться важной лактат глюкоза СЖК составляющей, определяющей их клиническую Гликоген эффективность. Глюкоза Наибольший интерес Ацил-КоА для клиницистов представляют прямые ингиЛактат Пируват биторы -окисления Ацил-КоА СЖК производные пипе- ПДГ -окисление Анаэробный Пируват разина – ранолазин и гликолиз Ацетил-КоА триметазидин.

Ранолазин – неспециАТФ+H2O фический ингибитор цикл Кребса окисления жирных кислот, снижает частоту NADH Митохондрия Окислительное приступов стенокардии фосфорилирование и увеличивает толерантность к физической наЦитозоль АТФ+H2O грузке, ингибирует позднюю фазу натриевого потока внутрь клетки во время реполяризации, Креатинфосфат что вызывает снижение концентрации внутриПотребляемая АТФ клеточного натрия и перегрузку кардиомиоцитов кальцием.

Антиангинальная эфу фективность ранолазина подтверждена не только ствия терапии ранолазином на концентрацию HbA1c экспериментально, но и клинически. Так, междуна- больных сахарным диабетом (СД) и без него [11].

Pages:     | 1 |   ...   | 26 | 27 || 29 | 30 |   ...   | 52 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.