WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 25 | 26 || 28 | 29 |   ...   | 52 |

чение 12 мес существенно снижают частоту окклюзий Прекращение приема или отмена АСК, а также недокоронарных шунтов. Для вторичной профилактики ИБС статочная приверженность лечению оказывают непрепарат после АКШ назначается в малых дозах (75–150 благоприятное влияние на прогноз больных с умемг/сут), при повышенном риске тромбоза его доза уве- ренным и высоким риском осложнений ИБС, в том личивается до 325 мг/сут [5]. числе, и после ЧКВ.

D.Mangano и соавт. (2002 г.) при изучении смертности АСК выпускается в различных формах: обычная АСК и после АКШ в группе из 3000 пациентов показали, что так называемые «улучшенные» формы – прежде всего раннее применение АСК (в первые 48 ч после АКШ) в до- кишечно-растворимые, а также с контролируемым вызах от 80 до 650 мг было безопасным и ассоциировалось свобождением, локальными (накожными), буферные с со снижением риска смерти и ишемических осложне- антацидами и др. Преимущество таких «улучшенных» ний, включая сердце, мозг, почки и желудочно-кишеч- форм как минимум заключается в их лучшей переносиный тракт (ЖКТ) [6]. мости, что в свою очередь ведет к уменьшению случаев В таблице приведены работы по влиянию низких доз отказа от приема препарата и повышению приверженАСК на проходимость венозных шунтов после АКШ [7]. ности к лечению [8, 9].

Как видно, польза его приема в этой группе больных Доказательства эффективности и безопасности АСК как очевидна. антитромбоцитарного препарата в крупных рандомизиАСК продолжает играть важную роль в снижении ише- рованных контролируемых исследованиях были получемических осложнений, связанных с проведением ЧКВ. В ны в основном при использовании обычной лекарственэтих случаях препарат подавляет активацию тромбоци- ной формы. Однако именно для покрытых кишечно-растов, связанную с повреждением эндотелия после интра- творимых форм АСК по сравнению со всеми другими коронарных вмешательств, и таким образом препятст- «улучшенными» формами имеется наибольшее количествует развитию раннего тромбоза стента или рестенози- во сведений не только о безопасности препарата, но и о рования коронарных артерий. У пациентов, не прини- его эффективности [8, 9]. При сравнении безопасности мавших АСК постоянно до ЧКВ, рекомендуется за 2–3 ч различных форм АСК с использованием эндоскопии досдо вмешательства прием 500 мг препарата. товерно более низкая частота развития эрозивно-язвенВ контролируемом исследовании М-HEART II (1995 г.) ных поражений желудочно-кишечного тракта определяприменение АСК привело к выраженному улучшению ется при применении кишечнорастворимых форм АСК – клинического прогноза и снижению частоты рестеноза Аспирин Кардио® («Байер Шеринг Фарма», Германия).

после ЧКВ по сравнению с приемом плацебо (на 30% Аспирин Кардио® благодаря уникальному сочетанию против 41%). Частота ИМ через 6 мес приема составляла удобной безопасной кишечно-растворимой формы и 5,7% в группе плацебо и снизилась до 1,2% при приеме специальных кардиологических дозировок 100 и 300 мг, АСК. гарантирует не только надежную профилактику тромСогласно американским рекомендациям АСК должна боза и низкую вероятность осложнений со стороны жебыть назначена всем пациентам и после коронарного лудочно-кишечного тракта, но и высокую приверженстентирования в дозе 325 мг ежедневно на срок не менее ность пациентов лечению. Дозировка 300 мг является 1 мес для стандартного непокрытого металлического оптимальной для применения на ранних этапах терастента (НМС); на 3 мес для стента с антипролифератив- пии после АКШ, ЧКВ и/или коронарного стентированым покрытием (выделяющего сиролимус); на 6 мес – ния, а дозировка 100 мг показана в дальнейшем для подля стента, выделяющего паклитаксел. После этого сро- стоянной ежедневной долгосрочной терапии.

ка ежедневно и постоянно пациенты должны прини- Но следует помнить, что АСК противопоказан при язмать АСК в дозе 75–162 мг (при отсутствии противопо- венной болезни в острой фазе (повышается риск желуказаний) [4]. В настоящее время доминирует точка зре- дочно-кишечных кровотечений), геморрагических диания, согласно которой препарат показан всем пациен- тезах, индивидуальной непереносимости, почечно-петам с ИБС. На сегодняшний день АСК остается самым до- ченочной недостаточности, в некоторых случаях – при ступным и широко используемым антитромбоцитар- бронхиальной астме.

ным препаратом, рекомендованным для вторичной Тиенопиридины (клопидогрел, тиклопидин). Блокипрофилактики сердечно-сосудистых событий. Эффек- руют индуцированную АДФ-активацию II/IIIa рецептотивность АСК доказана многочисленными крупными ров тромбоцитов, обеспечивающих контакт с фибриноконтролируемыми исследованиями. геном, фибронектином, фактором Виллебранда на коНазначение антитромбоцитарной терапии после нечном этапе агрегации тромбоцитов. Механизмы анкоронарных вмешательств является обязательным. тиагрегантного действия клопидогрела и тиклопидина 74 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:24 Page д ис л ипид е мии и ише мич е с к а я бол е з нь с е рд ца одинаковы – селективная и необратимая блокада антитромботическому лечению, следует рассмотреть P2Y12-рецепторов тромбоцитов. В настоящее время ти- возможность имплантации НМС (двойная антитромбоклопидин из-за гематологических нарушений, таких как цитарная терапия проводится только в течение 1–нейтропения и тромбоцитопения, вытесняется препа- мес), а не СВЛ.

ратом клопидогрел, обладающим меньшим числом по- Основная причина подострого или позднего тромбобочных эффектов и требующим менее строгого контро- за стента заключается в прекращении антитромбоциля за показателями крови в ходе проводимого лечения. тарной терапии (даже через 1 год после вмешательства, У больных, ожидающих АКШ, клопидогрел необходи- когда больной принимает только АСК). У пациентов с мо отменять за 5–7 дней до операции. Препарат являет- непереносимостью АСК и после ЧКВ единственной алься важнейшей составной частью лечения больных со тернативой является клопидогрел. У пациентов, перенестабильной стенокардией напряжения при проведении сших ЧКВ, при отсутствии иных абсолютных показаний ангиопластики и стентирования коронарных артерий с применение непрямых антикоагулянтов (антагонистов целью профилактики тромбоза стентов. Клопидогрел в витамина К) не рекомендуется.

дозе 75 мг ежедневно должен быть назначен всем паци- Необходимо, чтобы врачи общей практики, хирурги и ентам после стентирования: на срок не менее 1 мес для анастезиологи не останавливали антитромбоцитарную стандартного стента, на 3 мес для стента, выделяющего терапию (в том числе прием АСК) по различным причисиролимус, и на 6 мес для стента, выделяющего паклита- нам у больных, которые перенесли имплантацию СВЛ, ксел. После этого срока терапия клопидогрелом в идеале должна быть продолжена до 12 мес для всех «стентированных» больных, не имеющих высокого риска кровотечений [4, 10].

Антиагрегантное действие клопидогрела усиливается при одновременном использовании с АСК. Предполагается, что это связано с синергизмом между клопидогрелом и АСК в подавлении агрегации тромбоцитов, индуцированной коллагеном. Комбинированная терапия антитромбоцитарными препаратами (АСК и клопидогрел) показала свои преимущества лишь при обострениях атеротромбоза (острые коронарные синдромы, ЧКВ) и не имеет преимуществ у стабильных пациентов с ИБС.

Двойная антитромботическая терапия должна применяться у всех больных, перенесших ЧКВ (баллонная ангиопластика и/или стентирование). Рекомендуется неограниченно долго (пожизненно) принимать АСК в суточной дозе 75–100 мг. Больные с имплантацией стента, выделяющего лекарство (СВЛ), должны получать в течение года комбинацию антитромбоцитарных препаратов АСК 100 мг/сут и клопидогрела мг/сут. У пациентов, перенесших стентирование, рекомендуется принимать клопидогрел, а не тиклопидин. Через 1 год после имплантации СВЛ все больные должны продолжать принимать АСК (или клопидогрел 75 мг/сут, если АСК плохо переносится) на протяжении всей последующей жизни. Если перед вмешательством врач предполагает повышение заболеваемости, возможных осложнений или недостаточную приверженность последующему Con5(2010).qxd 6/11/10 15:24 Page дис л ипид е мии и ише мич е с к а я бол е з нь с е рд ца без консультации с кардиологом. Вопросы прекращения У пациентов, перенесших чрескожное коронарное приема антитромбоцитарных препаратов у больных с вмешательство, применение антагонистов витамина К имплантированными стентами требуют тщательного не рекомендуется, если к ним нет специальных показаобсуждения с участием кардиологов, анастезиологов, ний. У пациентов, перенесших коронарное шунтирохирургов и врачей общей практики. вание и имеющих показания к применению антагониТаким образом, двойная антитромбоцитарная тера- стов витамина К (например, фибрилляция предсердий, пия (клопидогрел в комбинации с АСК) стала основой искуственные клапаны сердца, тромб в ушке левого стратегии предупреждения тромбоза стентов после предсердия) возможно использовать комбинацию асЧКВ. Оптимальная продолжительность двойной анти- пирина (75–100 мг) и антагонистов витамина К (при тромбоцитарной терапии – 12 мес, независимо от типа целевом МНО = 2,0–2,5).

стента. Преждевременное прекращение двойной антиСтатины тромбоцитарной терапии заметно увеличивает риск тромбоза стента – катастрофического события, которое Лечебное действие статинов заключается в торможении часто приводит к ИМ и/или смерти. Если не ожидается, на ранней стадии скорости ключевого звена биосинтеза что больной по экономическим или другим причинам ХС в печени и в уменьшении внутриклеточных запасов будет соблюдать 12-месячную двойную антитромбоци- ХС. Помимо снижения уровня атерогенных липидов тарную терапию, это должно рассматриваться как серь- статины стабилизируют атеросклеротические бляшки, езный аргумент в пользу отказа от применения СВЛ. уменьшают вероятность их разрыва, улучшают эндотеПосле ЧКВ перед выпиской больные должны быть пре- лиальную функцию, уменьшают вероятность спастичедупреждены о риске преждевременного прекращения ских реакций коронарных артерий, подавляют реакции приема АСК и клопидогрела. воспаления, влияют на показатели, определяющие При выполнении ЧКВ применение АСК (Аспирин Кар- склонность к образованию тромбов (вязкость крови, агдио) в сочетании с клопидогрелом является современ- регация тромбоцитов и эритроцитов, концентрация ным стандартом лечения, усиливающим антитромботи- фибриногена).

ческий эффект. При этом клопидогрел сначала назнача- Плеотропные эффекты статинов (независимые от гиют в нагрузочной дозе 300 мг (по крайней мере за 15 ч полипидемического действия), включающие противодо планируемого вмешательства), в дальнейшем суточ- воспалительную, антитромботическую и нормализуюная доза препарата составляет 75 мг. В сочетании с кло- щую функцию эндотелия, дают основание для формипидогрелом Аспирин Кардио следует принимать в дозе рования принципиально новых стандартов ведения 100 мг/сут, поскольку большие дозы увеличивают риск больных после перенесенных эндоваскулярных вмешагеморрагических осложнений. При хорошей переноси- тельств.

мости комбинации 2 дезагрегантов и отсутствии риска Наиболее известные препараты статинов и их сукровотечений подобную терапию проводят в течение точные дозы следующие: ловастатин 10–80 мг, права12 мес, так как в этих случаях отмечается доказанное статин 10–40 мг, симвастатин 10–80 мг, аторвастатин снижение риска основных сердечно-сосудистых ослож- 10–80 мг, флувастатин 20–80 мг, розувастатин 10 мг.

нений после интракоронарных вмешательств. Длитель- Цель лечения статинами – снижение уровня ХС ное применение клопидогрела у больных атеросклеро- ЛПНП менее 100 мг/дл (2,5 ммоль/л) и даже, если зом имеет преимущество перед АСК для профилактики возможно, менее 70 мг/дл. Уровень ХС липопротеикомбинированного риска, включающего острый ИМ, дов высокой плотности (ЛПВП) необходимо повысосудистую смертность и ишемический инсульт, а безо- сить до 40 мг/дл (>1,0 ммоль/л) у мужчин и 46 мг/дл пасность клопидогрела выше АСК. Главным ограничени- (>1,2 ммоль/л) у женщин. Уровень триглицеридов ем для широкого применения клопидогрела является (ТГ) более 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) считается оптиего относительно высокая стоимость. мальным во всех случаях. Если уровень ТГ 200 мг/дл и Антагонисты гликопротеиновых рецепторов более, целью лечения является его снижение менее IIb/Шa тромбоцитов (абциксимаб и др.). Применя- 130 мг/дл. Если уровень ТГ более 500 мг/дл, то к статиются внутривенно в качестве антитромбоцитарной нам следует присоединить фибраты или препараты терапии при высоком риске развития тромботиче- никотиновой кислоты (ниацин, эндурацин).

ских осложнений, связанных с выполнением ангио- Длительное медикаментозное лечение, направленное пластики. Препараты показаны при ранней коронар- на изменение течения ИБС, дорогостояще и практиченой реваскуляризации и у больных с острым коро- ски мало доступно основной массе больных. Существеннарным синдромом без подъема сегмента ST в допол- ную помощь в практике современного российского вранение к АСК и клопидогрелу. ча оказывают доступные статины-генерики, доказавшие свою эффективность и безопасность в сравнительных Непрямые антикоагулянты исследованиях.

Назначение варфарина как в виде монотерапии, так и в комбинации с АСК оправдано у больных с высоким рис- Ингибиторы АПФ ком сосудистых осложнений – при наличии внутрисер- Препараты влияют на основные патологические продечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических ос- цессы, лежащие в основе ИБС: вазоконстрикцию, струкложнений в анамнезе, фибрилляции предсердий, тром- турные изменения в сосудистой стенке, ремоделировабоза глубоких вен, когда можно предполагать, что назна- ние левого желудочка, формирование тромба. Антиатечение только АСК как средства вторичной профилактики росклеротическое действие ингибиторов АПФ объяснябудет недостаточно. При этом необходим тщательный ется: снижением уровня ангиотензина II и повышением контроль уровня международного нормализированного продукции оксида азота, улучшением функции эндотеотношения (МНО). У больных, перенесших ИМ, после лия сосудов, артериовенозной периферической вазодивмешательств на коронарных сосудах в случае невозмож- латацией, устраняющей гемодинамическую перегрузку ности приема АСК или клопидогрела при наличии клини- сердца (как заполнением, так и сопротивлением); снических показаний может быть назначен варфарин (при жением давления в желудочках, прямым положительэтом необходимо достижение уровня МНО от 2,5 до 3,5). ным действием на коронарный кровоток [11].

Pages:     | 1 |   ...   | 25 | 26 || 28 | 29 |   ...   | 52 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.