WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 || 24 | 25 |   ...   | 52 |

ся одним из наиболее эффективных классов антиги- человек) лечение, основанное на кандесартане, пертензивных препаратов в первичной профилак- снизило риск нефатальных инсультов на 27,7%, тике инсульта. что было достоверно выше, чем при применении стандартной терапии (любые другие антигиперБРА тензивные препараты). По данным метаанализа, Еще одним перспективным классом антигипер- включавшего эти два исследования, БРА оказались тензивных медикаментов для первичной профи- достоверно лучше «старых» классов антигипер| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:24 Page а рт е риа л ь на я г ипе рт е нз ия и с оч е т а нна я па т ол ог ия ве препарата сравнения, Рис. 3. Дизайн исследования KYOTO HEART. а его высокая эффективность в профилактике валсартан 160 мг + инсульта уже нами обсудополнительные ждалась. Поэтому в этом препараты Лечение на основе валсартана случае правильнее было (не ИАПФ и БРА)* бы говорить об одинавалсартан 160 мг/сут* ковом эффекте амлодипина и представителя валсартан 40–80 мг/сут класса БРА кандесартана Пациенты без терапии в отношении риска разили на терапии (без БРА) вития инсульта. В исслеСАД140 мм рт. ст. и/или довании VALUE также ДАД90 мм рт. ст.

сравнивали эффект и высокий сердечнопредставителя класса Обычные дозы сосудистый риск** препаратов БРА валсартана и АК амВысокие дозы лодипина на сердечнопрепаратов сосудистую заболеваеВысокие дозы мость и смертность бопрепаратов + Основное лечение (не БРА) дополнительные лее чем у 15 тыс. больпрепараты ных с АГ и высоким сер(не ИАПФ и БРА)* дечно-сосудистым риском. Достоверных различий между двумя преРандомизация -1 0 1 2 паратами по влиянию на Недели Конец наблюдения (3,27 года) риск развития инсульта *Титрация при АД выше уровня контроля.

не выявлено. Получен**Высокий сердечно-сосудистый риск: по крайней мере одно из следующих в анамнезе – ные данные свидетельсердечно-сосудистые события, диабет, курение, дислипидемия, ожирение, гипертрофия левого желудочка.

ствуют о потенциальном высоком эффекте Sawada T. et al. Eur Heart J 2009; 30 (20): 2461–9.

комбинации БРА с амлодипином в плане профилактики инсульта.

Метаанализ, включивРис. 4. Динамика АД в исследовании KYOTO HEART. ший результаты лечения 50 тыс. больных, объединил 6 исследований (ONTARGET, Valsartan In Acute мм рт. ст.

Myocardial Infarction Trial – VALIANT, Evaluation of – валсартан Losartan In The Elderly study – ELITE I и II, OPtimal – не БРА Trial In Myocardial infarction with the Angiotensin II Среднее ± СО Antagonist Losartan – OPTIMAAL и Diabetics Exposed to Telmisartan and enalaprIL – DETAIL). Его результаты особо важны в связи с тем, что во всех этих исследованиях сравнивали эффекты ИАПФ и БРА, т.е.

двух классов препаратов, блокирующих одну и ту же систему – ренин-ангиотензин-альдостероновую.

Исходно В конце исследования Результаты свидетельствуют о том, что, несмотря на 40 валсартан не БРА валсартан не БРА одинаковое влияние на риск развития инфаркта миСАД 157±14 157±14 133±14 133±окарда, БРА снижали риск инсульта в достоверно ДАД 88±11 88±11 76±11 76±0 большей степени (на 8%), чем ИАПФ.

6 12 18 24 30 36 42 48 В исследовании JIKEI HEART (the Japanese Investigation of Kinetic Evaluation in Hypertensive Event and Время наблюдения, мес Remodelling Treatment) у больных с АГ и/или ИБС Sawada T. et al. Eur Heart J 2009; 30(20): 2461–9.

и/или хронической сердечной недостаточностью сравнивали схему лечения, включавшую в обязательном порядке валсартан, со схемой лечения лютензивных препаратов в плане профилактики ин- быми другими антигипертензивными препаратами, сульта (рис. 2). в том числе и в комбинации, но не включавшую Однако в The Telmisartan Randomised AssessmeNt представителей класса БРА. В группе пациентов, поStudy in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular лучавших валсартан, в том числе и в виде комбинаDisease (TRANSCEND) было выявлено лишь недосто- ции, за период наблюдения зарегистрировано верное снижение риска инсульта (на 17%) у пациен- инсультов (или ТИА), в то время как у пациентов, не тов высокого риска с непереносимостью ИАПФ, по- получавших БРА, – 48 (снижение риска составило лучавших телмисартан, по сравнению с плацебо. 40%, различия статистически достоверны, p=0,028).

При этом необходимо подчеркнуть, что в исследо- В 2009 г. представлены результаты KYOTO Heart вании TRANSCEND большое количество больных не Study. По дизайну исследование было проспективным имели АГ, кроме того, сопутствующая антигипертен- рандомизированным открытым с заслепленными козивная терапия в группе плацебо была более значи- нечными точками (PROBE). Оно носило независимый тельной, чем в группе телмисартана. В исследова- характер, было выполнено по инициативе исследовании CASE-J также не обнаружено достоверных раз- телей. В данном исследовании принял участие личий в частоте цереброваскулярных событий меж- пациент с неконтролируемой АГ. Главной целью было ду группами амлодипина и кандесартана (более доказать, что валсартан, добавленный к имеющейся 4700 пациентов высокого риска с АГ). Возможно, терапии с целью достижения контроля АД, способен это связано с использованием амлодипина в качест- обеспечить дополнительное улучшение прогноза по 62 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:24 Page а рт е риа л ь на я г ипе рт е нз ия и с оч е т а нна я па т ол ог ия сравнению с достижением контроля АД с применением терапии без препаратов из группы БРА и ИАПФ. Ди- Рис. 5. Первичный или повторный инсульт, ТИА, исследование зайн исследования представлен на рис. 3. После ввод- KYOTO HEART ного периода пациентам в дополнение к ранее прини– Не БРА маемой терапии назначали валсартан (40–160 мг/сут) Снижение – валсартан либо увеличивали дозы имеющихся препаратов и дориска 45% бавляли обычную терапию (кроме БРА и ИАПФ). Сред- Относительный риск 0,ний период наблюдения составил 3,27 года.

(95% ДИ: 0,30–0,90) Обе группы терапии не отличались по исходным хаp=0,рактеристикам пациентов. Обращает на себя внимание, что 39% пациентов имели ожирение, около 70% – нарушения липидного обмена, 27% – сахарный диабет и 23% – ИБС. Таким образом, популяция включенных в исследование больных состояла из пациентов высоко- го сердечно-сосудистого риска. Также важно отметить, что исходный уровень АД в данном исследовании составил 157/88 мм рт. ст. в обеих группах.

6 12 18 24 30 36 42 48 По частоте сердечных сокращений, фракции выВремя наблюдения, мес броса и биохимическим тестам различий между валсартан 1517 1355 1289 1217 1084 901 768 647 380 группами на момент включения пациентов в иссле- Не БРА 1514 1377 1262 1167 1048 868 749 631 351 ДИ – доверительный интервал дование выявлено не было.

Исходная медикаментозная терапия в двух групSawada T. et al. Eur Heart J 2009; 30(20): 2461–9.

пах также не различалась. Более 50% пациентов исходно получали АК, около 20% пациентов – ИАПФ, 17–18% – -блокаторы и 1/3 пациентов – статины.

При этом важно, что, несмотря на данную терапию, какой терапии достижение целевого АД также обеспациенты не достигали контроля АД, т.е. оно было печит дополнительные преимущества по улучше140/90 мм рт. ст. и выше (критерий включения в ис- нию прогноза жизни пациентов следование). К сожалению, данная картина доста- По данным KYOTO Heart Study, достоверное сниточно широко распространена у больных АГ, когда, жение САД и ДАД отмечено в обеих группах (разлинесмотря на лечение, пациенты не достигают конт- чия недостоверны; рис. 4). Таким образом, в течение роля АД в условиях реальной клинической практи- всего исследования был достигнут одинаковый конки. Именно это и обусловливает необходимость троль АД в двух терапевтических группах лечения.

усиления терапии для достижения целевого уровня Это позволяет утверждать, что клинический эффект АД. Но самым важным является вопрос: с помощью применения валсартана не зависел от степени досВероятность события, % Con5(2010).qxd 6/11/10 15:24 Page а рт е риа л ь на я г ипе рт е нз ия и с оч е т а нна я па т ол ог ия важнейшее значение в первичной профилактике Рис. 6. Амлодипин/валсартан: гипотензивный эффект при АГ инсульта. Большинство положительных эффектов любой степени. АК, в том числе амлодипина, объясняется его высокой эффективностью в отношении снижения АД, Среднее снижение САД в положении сидя особенно САД. Напротив, высокая эффективность от исходного уровня, мм рт. ст.

БРА в плане профилактики инсульта не может быть объяснена их «чистым» антигипертензивным эффеАГ I степени1 АГ II степени1 АГ III степени ктом. Так, во многих исследованиях их гипотензив180/110 мм рт. ст.ная эффективность была сопоставима с эффектом препаратов сравнения, однако риск инсульта достоверно больше снижался именно при лечении препа-n=69 n=140 n=ратами класса БРА. Логично предположить, что БРА -20 имеют дополнительные АД-независимые положи-тельные эффекты. Причем эти эффекты отличают -их даже от представителей ИАПФ (см. выше).

-Известно, что ангиотензин II оказывает ряд небла-гоприятных влияний на головной мозг как орган-мишень АГ: ухудшает цереброваскулярную реактив-ность, способствует нарушению ауторегуляции, поСнижение -17 -18 -26 вышает проницаемость гематоэнцефалического ДАД (мм рт. ст.) барьера, обусловливает ремоделирование интрацеребральных артерий и т.д. Все эти эффекты реализуSmith et al. J Clin Hypertens 2007; 9: 355–64 (доза 10/160 мг).

ются через рецепторы 1-го типа, а именно их и блоPoldermans et al. Clin Ther 2007; 29: 279–89 (доза 5–10/160 мг).

кируют представители класса БРА. В то же время образовавшийся ангиотензин II будет в большей степени связываться с рецепторами 2-го типа, а их актигнутого снижения давления. Кроме того, к концу тивация обеспечивает ряд положительных цереброисследования был почти достигнут установленный протективных эффектов – улучшение коллатеральв качестве целевого уровень АД 130/80 мм рт. ст., ного кровообращения и повышение устойчивости что также очень важно с точки зрения предотвраще- нейронов к ишемии. В пользу данного объяснения ния сердечно-сосудистых осложнений. И это тем свидетельствуют и данные метаанализа Boutitie и более важно, что исходно пациенты имели неконт- соавт. Этот метаанализ включал 26 проспективных ролируемую АГ, даже на фоне приема антигипертен- рандомизированных исследований у 206 632 (!) пазивных препаратов. циентов без мерцательной аритмии (за время наОсновным результатом исследования KYOTO Heart блюдения произошло 7108 инсультов). Разница в Study является достоверное снижение риска сердеч- АД-снижающем эффекте не объясняла всех разлино-сосудистых осложнений на 45% по сравнению с чий в частоте инсультов. Самым интересным предгруппой терапии, не включавшей БРА. Столь выражен- ставляется тот факт, что риск инсультов был на 17% ное преимущество по улучшению прогноза пациен- ниже на фоне лечения препаратами, повышающими тов при добавлении валсартана убедительно свиде- уровень ангиотензина II (диуретики, АК, БРА) по тельствует в пользу именно такого режима терапии с сравнению с медикаментами, снижающими уровень целью достижения контроля АД у пациентов с некон- ангиотензина II (ИАПФ и -блокаторы).

тролируемой АГ и высоким сердечно-сосудистым ри- Кроме того, существует еще несколько причин, ском. Также важно раннее расхождение кривых Ка- которые объясняют высокую эффективность АК и плана–Майера уже в течение первых 6 мес терапии. БРА. Так, утолщение комплекса интима-медиа ассоОдним из основных компонентов, повлиявших на циируется с повышенным риском инсульта, а АК результат данного исследования, является снижение способны при длительном применении уменьшать риска первичного или повторного инсульта и ТИА. толщину комплекса интима-медиа сонных артерий.

Получено 45% снижение риска инсульта и ТИА при Сходный эффект выявлен и у некоторых представиприменении валсартана для достижения контроля телей класса БРА и взаимосвязан с их способностью АД по сравнению с терапией, не включавшей БРА улучшать функцию эндотелия. Наличие гипертро(рис. 5). При этом расхождение кривых началось фии миокарда левого желудочка также является доуже через 1 год лечения, что подтверждает долго- полнительным фактором риска развития осложнесрочные преимущества применения валсартана у ний АГ, в том числе инсульта. АК и БРА наряду с данной категории пациентов. ИАПФ являются лидирующими классами антигиОчень важно, что переносимость терапии в груп- пертензивных препаратов для регресса гипертропе валсартана достоверно не отличалась от группы фии миокарда левого желудочка.

сравнения при несколько меньшем общем количе- В настоящее время изменилась тактика ведения пастве нежелательных явлений. циентов с АГ. Согласно 3-й редакции Российских реТаким образом, БРА снижают риск инсульта в комендаций по диагностике и лечению АГ (РМОАГ, большей степени по сравнению с плацебо и други- 2008 г.), лечение АГ любой степени у пациентов выми антигипертензивными препаратами, и в настоя- сокого и очень высокого риска развития осложнещее время это расценивают как класс-эффект. В ний следует начинать с комбинированной терапии, плане первичной профилактики инсульта, по имею- предпочтительнее с фиксированных комбинаций.

Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 || 24 | 25 |   ...   | 52 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.